CEUS 定量分析聯(lián)合超聲剪切波彈性成像對(duì)乳腺結(jié)節(jié)（BI-RADS 4 級(jí)）良、惡性鑒別診斷價(jià)值

劉 含，任宏義，吳 浩，于 穎，黃勇進(jìn)，劉慧琴

（1 湖北航天醫(yī)院超聲影像科 湖北 孝感 432000）

（2 湖北航天醫(yī)院甲乳外科 湖北 孝感 432000）

（3 湖北航天醫(yī)院病理科 湖北 孝感 432000）

女性乳腺癌是女性疾病中常見的癌癥，這種類型的惡性腫瘤在造成女性死亡的疾病中排第二位[1]。當(dāng)前，人們一直在大力推廣超聲技術(shù)，無(wú)論是超聲造影，還是超聲彈性成像技術(shù)，在腫瘤疾病的臨床診斷中得到了廣泛的應(yīng)用[2]，從以往的報(bào)道中可以看出，無(wú)論是乳腺超聲造影特征表現(xiàn)，還是以定量分析為基礎(chǔ)的聯(lián)合應(yīng)用，為乳腺疾病的早期診斷與治療提供重要的幫助[3]。本文旨在研究超聲剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）和超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）聯(lián)合評(píng)估對(duì)乳腺分級(jí)良惡性的鑒別價(jià)值，提高對(duì)乳腺癌判斷的準(zhǔn)確性，為臨床診療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—2023 年1 月湖北航天醫(yī)院收治的96 例乳腺BI-RADS 4A 級(jí)腫塊患者，所有的患者均是女性，年齡16 ～85 歲，平均（56.2±9.9）歲；腫塊的數(shù)量135 個(gè)，其中最大徑＞20 mm 腫塊42 個(gè)，最大徑≤20 mm 腫塊93 個(gè)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)常規(guī)超聲檢查診斷為BI-RADS 4 級(jí)及以上乳腺結(jié)節(jié)；②符合超聲造影及超聲彈性成像檢查適應(yīng)證；③同意穿刺活檢或發(fā)現(xiàn)4 級(jí)或5 級(jí)結(jié)節(jié)需入院行手術(shù)治療；④患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期或哺乳期女性；②有乳腺惡性腫瘤或其他惡病質(zhì)病史，并有放、化療病史患者；③有假體植入者；④有造影劑過敏史。

1.2 方法

常規(guī)超聲及SWE 檢查使用國(guó)產(chǎn)邁瑞公司DC-80彩色多普勒超聲診斷儀，采用線陣探頭，頻率（5 ～12） MHz；CEUS 檢查使用GE Logiq E9 彩色多普勒超聲診斷儀，9L 線陣探頭，頻率（4 ～9）MHz；造影劑使用SonoVue（意大利Bracco 公司），使用前加入0.5 mL 0.9%氯化鈉注射液振蕩制成微泡混懸液備用。

常規(guī)超聲檢查：受檢者取仰臥位，將乳房充分暴露，掃查以乳頭為中心，通過放射狀方式對(duì)雙側(cè)乳腺進(jìn)行掃查，對(duì)乳腺腫塊的各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行記錄，同時(shí)按照乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其進(jìn)行分類和描述，所有的腫塊都以第五版BI-RADS 分類標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，分別進(jìn)行超聲描述和相應(yīng)的分級(jí)[4]，以BI-RADS 4 類為基礎(chǔ)，通過常規(guī)超聲診斷之后，再進(jìn)行SWE 檢查和相應(yīng)的CEUS 檢查。

SWE 檢查：患者取平臥位，借助二維超聲，對(duì)患者乳腺腫塊等基本特征進(jìn)行測(cè)量。開啟并借助SWE 模式，取樣框要盡可能地對(duì)病灶周圍的正常乳腺組織進(jìn)行全覆蓋，完成SWE 相關(guān)的測(cè)定，并將各種模量值記錄下來(lái)。判定標(biāo)準(zhǔn)：惡性病變指平均彈性模量值不小于40 kPa[5]。

CEUS 檢查：使用GE Logiq E9 彩色多普勒超聲診斷儀。檢查時(shí)，將診斷儀調(diào)至超聲造影模式，進(jìn)行超聲造影檢查。造影檢查過程中一般靜置觀察2 min 后移動(dòng)探頭，繼續(xù)觀察其他切面，直到造影劑完全消退。通過CEUS進(jìn)行定量分析，將時(shí)間曲線指標(biāo)記錄下來(lái)。觀察病灶的增強(qiáng)程度、增強(qiáng)邊界、增強(qiáng)均勻性、灌注模式、滋養(yǎng)血管及造影后病灶是否擴(kuò)大（造影后縱徑或橫徑較常規(guī)超聲擴(kuò)大＞3 mm）等指標(biāo)，根據(jù)乳腺病灶超聲造影診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。對(duì)乳腺腫塊進(jìn)行良惡性分級(jí)。

SWE 聯(lián)合CEUS 診斷：惡性腫塊滿足兩個(gè)條件，一是進(jìn)行SWE 檢查時(shí)，Emax 不能低于60 kPa；二是通過CEUS 診斷后，通過達(dá)峰時(shí)間等量化指標(biāo)傾向于惡性，此時(shí)可以通過常規(guī)超聲BI-RADS 分類對(duì)其進(jìn)行分類升級(jí)。良性腫塊也必須滿足兩個(gè)條件，一是進(jìn)行SWE 檢查時(shí)，Emax 低于60 kPa，二是通過CEUS 診斷之后，得出的結(jié)果傾向于為良性，此時(shí)將其BI-RADS 分類降級(jí)。所得數(shù)據(jù)對(duì)幾種方式的診斷效能進(jìn)行對(duì)比，所有的評(píng)估過程必須由2名以上的有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師等共同參與評(píng)估。

對(duì)于診斷分級(jí)考慮為BI-RADS 4 級(jí)以上的患者，征求患者知情同意并行穿刺活檢或手術(shù)切除等治療，對(duì)比病理結(jié)果進(jìn)行分析。分析上述兩種方法診斷腫塊良、惡性的診斷效能。

1.3 觀察指標(biāo)

①以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較SWE、CEUS 及二者聯(lián)合診斷效能，指標(biāo)包括靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率；② 比較良、惡性腫瘤患者SWE 定量指標(biāo)；③典型病例影像分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

病理結(jié)果顯示135 個(gè)腫塊中，惡性89 個(gè)（浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌85 個(gè)、導(dǎo)管內(nèi)原位癌2 個(gè)、浸潤(rùn)性小葉癌1 個(gè)、炎性乳癌1 個(gè)），良性46 個(gè)（乳腺增生10 個(gè)，纖維腺瘤27 個(gè)、乳腺腺病6 個(gè)、乳腺膿腫3 個(gè)）。

2.2 SWE、CEUS 及二者聯(lián)合診斷結(jié)果

SWE 診斷惡性腫塊86 個(gè)，良性49 個(gè)；CEUS 診斷惡性腫塊88 個(gè)，良性47 個(gè)，聯(lián)合診斷惡性腫塊91 個(gè)，良性44 個(gè)；聯(lián)合診斷的靈敏度96.63%、特異度89.13%、準(zhǔn)確率93.33%均高于SWE、CEUS 單一診斷，其中靈敏度、準(zhǔn)確率與SWE、CEUS 單一診斷比較差異顯著（P＜0.05）。見表1、表2。

表2 良、惡性腫瘤患者SWE 定量指標(biāo)比較（± s，kPa）

表2 良、惡性腫瘤患者SWE 定量指標(biāo)比較（± s，kPa）

腫瘤性質(zhì)例數(shù)最小彈性值最大彈性值平均彈性值良性4622.41±5.74 39.06±9.41 25.41±8.09惡性8924.78±5.56 113.56±39.27 59.41±14.22 t 1.25715.86715.968 P＞0.05＜0.001＜0.001

表2 135個(gè)乳腺病灶SWE、CEUS與二者聯(lián)合應(yīng)用診斷效能比較[%（n/m）]

2.3 良、惡性腫瘤患者SWE 定量指標(biāo)比較

惡性腫塊平均彈性值、最大彈性值高于良性腫塊（P＜0.05）；兩組最小彈性值差異不顯著（P＞0.05），見表2。

2.4 典型病例影像分析

患者，女，52 歲，超聲檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳腺可見一大小5.4 cm×4.5 cm 包塊,形態(tài)不規(guī)則，邊界不清晰，邊緣呈“蟹足樣”，內(nèi)回聲不均勻，BI-RADAS 分級(jí)為5 類（圖 1a）。患者行剪切波彈性成像，提示腫塊硬度較大（圖1b）。超聲造影顯示內(nèi)腫塊內(nèi)造影劑表現(xiàn)為快進(jìn)快出，內(nèi)可見粗大扭曲的血管（圖1c）。病理結(jié)果顯示：左側(cè)乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（圖1d）。

圖1 典型病例影像表現(xiàn)

3 討論

乳腺癌的整個(gè)發(fā)展過程，相對(duì)比較隱匿，預(yù)后相對(duì)較差，并且病死率較高。當(dāng)前，我國(guó)在對(duì)乳腺癌進(jìn)行篩查時(shí)，使用最多的檢查方式就是乳腺鉬靶攝影。我國(guó)絕大多數(shù)女性的乳腺為致密型，乳腺鉬靶對(duì)致密型乳腺具有較低的靈敏度，對(duì)乳腺病灶的邊緣不能夠進(jìn)行清晰地顯示，因此容易出現(xiàn)漏診、誤診[7]。近年來(lái)，超聲技術(shù)發(fā)展非常迅速，無(wú)論是SWE 還是CEUS 都在臨床惡性腫瘤的診斷中得到了廣泛的應(yīng)用。為了對(duì)乳腺進(jìn)行更加準(zhǔn)確和有效的診斷，本研究對(duì)二者診斷技術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行相應(yīng)的鑒別和診斷。SWE 借助構(gòu)造獨(dú)特的探頭，將聲輻射脈沖波發(fā)射到組織，然后通過間接的方式，將外力施加到組織中，當(dāng)不同深度組織發(fā)生連續(xù)聚焦之后，就形成了“馬赫椎”現(xiàn)象，此時(shí)就會(huì)產(chǎn)生一定的剪切波，同時(shí)對(duì)其傳播速度進(jìn)行檢測(cè)，進(jìn)而得出彈性模量-楊氏彈性模量值。楊氏模量數(shù)值和組織硬度成正向關(guān)系[8]。本研究顯示，惡性腫塊平均彈性值、最大彈性值高于良性腫塊（P＜0.05）；兩組最小彈性值差異不顯著（P＞0.05），乳腺癌惡性腫瘤癌細(xì)胞內(nèi)的組織會(huì)出現(xiàn)壞死，而周圍的正常組織因?yàn)榉至?，?huì)出現(xiàn)增值，變成大量的纖維細(xì)胞，所以乳腺癌灶含有較多的纖維組織，這些組織具有較差的彈性，此時(shí)楊氏模量值具有較大的組織硬度[9]。但發(fā)現(xiàn)部分乳腺結(jié)構(gòu)內(nèi)存在鈣化或惡性腫瘤內(nèi)有囊性部分，此部分對(duì)于彈性成像的診斷會(huì)存在一定誤差，如有鈣化的腫瘤彈性值會(huì)偏高，存在囊性病灶的癌灶彈性值會(huì)導(dǎo)致偏低。

SonoVue 是一種全新的血池顯像劑，不會(huì)在細(xì)胞間隙中進(jìn)行彌散。在進(jìn)行CEUS 檢查時(shí)，能夠?qū)ξ馀莸墓嘧⑶闆r進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，還能夠?qū)⒛[瘤的血流灌注情況真實(shí)地反映出來(lái)。從本次研究的結(jié)果中可以看出，相較于良性腫塊組，惡性腫塊組不僅達(dá)峰時(shí)間較快，而且減退時(shí)間也較快，且能夠在最短的時(shí)間內(nèi)到達(dá)峰值時(shí)間。此時(shí)看出，惡性腫瘤病灶組織擁有較高的灌注速度和血容量。一般惡性腫瘤其細(xì)胞生長(zhǎng)速度非常快，能夠產(chǎn)生較大的因子，并對(duì)周邊的腫瘤造成刺激，同時(shí)生成一些新生血管，通過這樣的方式來(lái)滿足了代謝過程中對(duì)各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求。所以，乳腺癌灶組織內(nèi)既存在較多的新生血管，又存在較多的扭曲粗大血管，當(dāng)病灶內(nèi)注射入造影劑之后，通過對(duì)癌灶內(nèi)血管分布情況可對(duì)腫瘤良、惡性有著一定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]。CEUS 能夠補(bǔ)充常規(guī)超聲的不足，將血管行走和分布信息更加準(zhǔn)確地呈現(xiàn)出來(lái)。SWE 和CEUS 分別反映的是生物組織硬度和病灶內(nèi)的微循環(huán)灌注情況，將兩種方式聯(lián)合起來(lái)，從不同的角度出發(fā)，對(duì)病變做出綜合性的評(píng)價(jià)[11]。

本研究聯(lián)合使用兩種方法對(duì)于乳腺腫瘤進(jìn)行良、惡性分析發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合使用的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率均優(yōu)于單一檢測(cè)。但無(wú)論使用剪切波彈性成像還是超聲造影技術(shù)，都存在一定的不足，同時(shí)，如果存在以下情況，就會(huì)影響相關(guān)的檢查，譬如病灶鈣化、又如病灶內(nèi)部存在出血等情況[12]，對(duì)于腫瘤的硬度、內(nèi)部血供情況判斷均會(huì)出現(xiàn)偏差，但二者之間可以起到互相補(bǔ)充的作用。

本次的研究還存在一定的不足，需要進(jìn)一步擴(kuò)大病理樣本的相關(guān)數(shù)據(jù)，進(jìn)行更為全面的研究，BI-RADS 分級(jí)及彈性成像、超聲造影的觀察都與人為主觀因素有著一定的聯(lián)系，需進(jìn)一步將提高并規(guī)范檢查及操作方式及方法。對(duì)于病灶大小是否對(duì)檢查結(jié)果存在一定影響，本研究并未仔細(xì)分析及進(jìn)行進(jìn)一步研究。

綜上所述，SWE 和CEUS 作為一種新型超聲檢查方法，具有簡(jiǎn)便易行、無(wú)創(chuàng)安全，可多次操作等優(yōu)點(diǎn)，運(yùn)用多模態(tài)方式對(duì)乳腺腫塊進(jìn)行測(cè)定，進(jìn)而減少誤診和漏診，同時(shí)還能夠減少不必要的活檢，是一種行而有效的檢查方法。