智能時代數(shù)字醫(yī)療的倫理進路*
——基于“道德物化”理論的思考

□ 葉少芳 劉嬋娟

內(nèi)容提要 智能時代的數(shù)字醫(yī)療正在快速改變著傳統(tǒng)的就醫(yī)模式，由此產(chǎn)生的倫理問題和倫理沖突集聚并超越人類的想象，如何理性地對待數(shù)字醫(yī)療的發(fā)展？數(shù)字醫(yī)療能否“道德物化”？我們該如何構建數(shù)字醫(yī)療倫理？本文基于維貝克“道德物化”理論，在解析數(shù)字醫(yī)療面臨系列倫理困境的同時，試圖將數(shù)字醫(yī)療作為一種信息技術和醫(yī)療活動融合的整體進行道德能動性的審視，以道德規(guī)范和價值嵌入人工物來啟發(fā)數(shù)字醫(yī)療的“道德轉向”，并對數(shù)字醫(yī)療的發(fā)展作負責任的理性思考，從而探析數(shù)字醫(yī)療倫理標準、原則和實現(xiàn)公共善的可行路徑。

在智能時代，數(shù)字醫(yī)療主要體現(xiàn)在數(shù)字技術與醫(yī)療服務的深度融合，表現(xiàn)為人工智能工具和醫(yī)療工作者的緊密結合、數(shù)字技術深度干預診斷和對疾病的精準預測等，它是醫(yī)療服務體系在技術、模式、管理等方面的數(shù)字化、智能化,即把現(xiàn)代計算機技術和信息技術應用于醫(yī)療的整個過程，讓遠程診療、機器輔助問診等線上服務模式和可穿戴設備、機器人等的臨床應用趨向普遍。然而我們看到，雖然電子病歷、精準醫(yī)療、AI+醫(yī)療等“親技術”特征明顯，其便捷高效的特點在一定程度上滿足了人們對美好生活的期待，但數(shù)字化與技術化一樣，“雙刃劍”的另一面則是數(shù)字與技術的異化，其不確定性、復雜性和未知性帶來的諸多倫理爭議也值得我們進一步探討。

一、智能時代數(shù)字醫(yī)療的倫理困境

數(shù)字醫(yī)療因新技術、新算法、新模式帶來諸多不確定性，使得學界在數(shù)字醫(yī)療倫理的內(nèi)涵上尚未形成廣泛共識，綜合有關學者論述，他們認為數(shù)字醫(yī)療倫理是對數(shù)字醫(yī)療技術和活動進行規(guī)制的“公共善”，主要指數(shù)字醫(yī)療活動中人與技術、人與社會、人與自然和人與人之間相互關系的思想與行為準則，它規(guī)定了數(shù)字醫(yī)療研究者、設計者、執(zhí)行者等共同體應恪守的價值觀念、社會責任和行為規(guī)范，即從意識和道德層面上規(guī)范人們從事數(shù)字醫(yī)療活動的行為準則，使之不傷害患者，保障生命健康和人類的切身利益，促進人類社會的可持續(xù)發(fā)展。隨著人們對數(shù)字醫(yī)療需求的激增，如何尊重個體自治，又保障“公共善”的自由，數(shù)字醫(yī)療技術和活動出現(xiàn)的各類倫理問題和治理同樣需要廣泛的倫理爭論。

（一）數(shù)字安全與醫(yī)療規(guī)范

數(shù)據(jù)作為數(shù)字醫(yī)療的主要支撐，其開發(fā)應用、輸入（來源）和輸出至關重要，同時要對臨床實踐中的目的性、安全性、有效性負責。數(shù)字醫(yī)療倫理涉及數(shù)據(jù)的共享、隱私、算法、知情同意、公開透明、授權、監(jiān)督保障等倫理相關問題。主要包括以下幾方面：

1.“電子信息孤島”問題。數(shù)字醫(yī)療對數(shù)據(jù)的依賴會帶來數(shù)據(jù)壁壘、信息不暢等問題。最大難點在于多數(shù)醫(yī)院內(nèi)部各科室、區(qū)域性醫(yī)療機構信息系統(tǒng)之間信息隔離，并廣泛存在數(shù)據(jù)標準不統(tǒng)一、信息分類不統(tǒng)一、算法不統(tǒng)一等問題，這樣就難以支持及時、精準的數(shù)據(jù)交換和輸出。自行開展信息化開發(fā)和建設，自成一套體系而形成“電子信息孤島”。醫(yī)院內(nèi)部數(shù)字系統(tǒng)未理順，區(qū)域性的醫(yī)療機構因醫(yī)院績效等因素設置信息壁壘，使得醫(yī)療機構之間不能做到信息交互。這些問題造成諸多困境和嚴重后果，如導致醫(yī)護人員的診療意見和解釋難以準確快速地傳達給對方，甚至可能延誤最佳救治時機。

2.算法可靠性問題。數(shù)據(jù)的真實性、有效性、代表性、整體性是算法可靠的前提。運用不可靠的算法得出的錯誤結果會導致當?shù)氐尼t(yī)療衛(wèi)生評價體系產(chǎn)生偏差，給經(jīng)濟社會發(fā)展、衛(wèi)生保障帶來危害，也給臨床診療尤其在規(guī)范用藥上產(chǎn)生偏離，甚至可能造成重大的醫(yī)療事故。保證算法可靠性是發(fā)展數(shù)字醫(yī)療大數(shù)據(jù)的決定性因素之一，同時還有數(shù)據(jù)思維的缺陷問題。掌握大數(shù)據(jù)樣本，時常應對事物的本質(zhì)和特性進行精準分析，但如何 “清洗”和分類，在設計上又取決于作為操控者“人”的思維邏輯的嚴密性和理性推理，不可靠的結論勢必影響判斷和決策的因果關系，造成診療的安全性問題。

3.個體隱私泄露問題。隱私保護一直都是數(shù)字醫(yī)療需要解決和規(guī)范的一個難題。數(shù)據(jù)的采集、打通、整合和連接的操作過程，必然存在隱私泄露的隱患。如何將隱私保護和開發(fā)利用并重？獲取、使用、發(fā)布數(shù)據(jù)時是否都嵌入和經(jīng)過程序性的知情同意？數(shù)據(jù)傳輸過程中如何保障隱私不被泄露和隨意利用？這些都是數(shù)字醫(yī)療發(fā)展需要厘清、解決和規(guī)范的矛盾問題。2019年我國出臺《信息安全技術個人信息安全規(guī)范》，對搜集信息、數(shù)據(jù)使用環(huán)節(jié)和隱私政策進行了規(guī)定和限制，將數(shù)據(jù)安全法、個人信息保護法進行立法；2020年5月《中華人民共和國民法典》正式規(guī)定了隱私權和個人信息保護；2021年8月通過 《中華人民共和國個人信息保護法》，國家對信息安全的推進和舉措，是數(shù)字醫(yī)療的規(guī)范和準則。

4.數(shù)據(jù)信息公開透明問題。在智能時代，數(shù)據(jù)信息的公開透明是社會治理的基礎，特別是在應對重大公共衛(wèi)生突發(fā)事件時，數(shù)據(jù)信息的真實、全面、透明、及時、準確、公開，是做到高效救治、科學防控和穩(wěn)定預期的有效方式。但是信息公開要綜合考量數(shù)字醫(yī)療大數(shù)據(jù)的多維度因素，尤其是大眾在對新事物未形成一致的共識前，需要把大數(shù)據(jù)保護、限制性開放場景、激勵創(chuàng)新等結合起來，如某類傳染病存在特定的密接人群或某些共同特征，地域、職業(yè)、年齡、偏好等，大數(shù)據(jù)采集分析顯示出某些人群特征和感染情況之間的內(nèi)在關系，這些信息的公開一方面有利于傳染病的防控，但同時也存在對這一群體的歧視、不公正甚至傷害的倫理風險。

5.程序規(guī)約問題。數(shù)據(jù)和科技、產(chǎn)業(yè)捆綁，就面臨網(wǎng)絡治理的問題，數(shù)字醫(yī)療也不例外，存在審批流程模糊和不明確地帶。某些互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)中心等企業(yè)甚至個別非正規(guī)醫(yī)療機構自行收集的多形態(tài)數(shù)據(jù)，時常出現(xiàn)不經(jīng)官方醫(yī)療部門審核而直接向公眾發(fā)布的情況。然而，社會大眾在還不了解事項背景或者還不能獨立理解這些信息時，無法辨識大數(shù)據(jù)預測與現(xiàn)實發(fā)生的區(qū)別，這些不具代表性和涵蓋性的數(shù)據(jù)將直接給公眾帶來誤解。例如，在新冠肺炎疫情初期，網(wǎng)絡上存在不少對新冠疫情背景下就醫(yī)難和食物供應短缺的夸大猜測，引起了不必要的社會恐慌。

（二）數(shù)字發(fā)展與醫(yī)術異化

技術異化現(xiàn)象帶來的風險和負面效應，讓人們不斷重新審視技術與人之間的張力，其批判邏輯是科學技術需要在“合目的性”與“合規(guī)律性”的辯證統(tǒng)一基礎上行進。數(shù)字技術和醫(yī)療行為的融合，如何能實現(xiàn)可理解和可持續(xù)的“合目的性”與“合規(guī)律性”臨床實踐，讓數(shù)字技術為醫(yī)療健康服務，但不因過度依賴技術而被技術控制和奴役，這也是我們更加全面地思考分析技術帶來的社會價值的意義所在。但是，隨著數(shù)字醫(yī)療在臨床實踐中的應用，醫(yī)學技術的異化現(xiàn)象還普遍存在。

1.偏離醫(yī)學本質(zhì)。當前，數(shù)字技術已是醫(yī)學發(fā)展不可逃避的歷史性遭遇，隨著數(shù)字技術在臨床實踐中的不斷發(fā)展與應用，數(shù)字技術對人的征服與控制也使“醫(yī)學成為自身成功的囚犯”（羅伊·波特）。醫(yī)學從本質(zhì)上講是人學，醫(yī)學的本質(zhì)是人類對疾病痛苦的回應，主要在于人性關懷與精神慰藉?，F(xiàn)代醫(yī)療需要更加體現(xiàn)“以患者為中心”，要首先保證對“人”作為獨立主體和自由意志的尊重，注重對待患者的態(tài)度和行為方式，通過對患者的同情、關心和安慰等，給予患者情感的關照。但是，數(shù)據(jù)技術在醫(yī)學中的應用，使醫(yī)者常常缺場在一些診療過程，醫(yī)生僅僅依賴數(shù)字本身進行治療而忽視與患者的溝通與交流，加上數(shù)字技術的不確定性也可能導致“人”在醫(yī)療中的意向性被數(shù)字技術和數(shù)據(jù)算法所左右，故而，數(shù)字技術的發(fā)展也常常讓醫(yī)學面臨著“止于至真”還是“止于至善”的本質(zhì)拷問。

2.過度數(shù)據(jù)依賴。在智能時代，醫(yī)療工作者會借助各種數(shù)據(jù)來源，應用在醫(yī)學研究、臨床實踐和醫(yī)療決策過程中，這些醫(yī)學數(shù)據(jù)對于保障患者的生命安全、提高醫(yī)療質(zhì)量和研究水平至關重要。但是，醫(yī)療數(shù)據(jù)的力量也正在反過來將人內(nèi)卷于其中，如AI（人工智能）技術依據(jù)算法輔助問診向患者給出的用藥和劑量的建議，且不論算法的可靠性和準確性，沒有醫(yī)生的臨床經(jīng)驗和人文，僅依賴冰冷的數(shù)字，患者作為個體生命的差異性如何在診療中得到保障？如果出現(xiàn)醫(yī)療事故該向誰問責？又該如何保障不被數(shù)據(jù)和技術所綁架或控制以擺脫數(shù)字“帝國主義”？人類理性的有限性決定了對數(shù)字醫(yī)療風險的認知和評估的受限，給數(shù)據(jù)控制者以絕對主體性位置和主導權，其難以控制的潛在風險、不可預測性以及不確定性有朝一日極有可能反噬到人類身上。

3.數(shù)字醫(yī)療商業(yè)化。智能時代醫(yī)療產(chǎn)業(yè)化、商業(yè)化問題可能成為醫(yī)術異化的催化劑。“產(chǎn)業(yè)互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)”等在醫(yī)療領域的活躍，涉及的相關利益及分配問題也是導致醫(yī)術走向異化的影響因素。所謂利用數(shù)字化的思維邏輯和技術手段對醫(yī)療行業(yè)進行整合、創(chuàng)新、改造、迭代，和隨之產(chǎn)生的產(chǎn)業(yè)化相關運營，背后潛藏著的巨大經(jīng)濟利益，就相關醫(yī)療企業(yè)而言，“數(shù)字醫(yī)療”搭建了醫(yī)療衛(wèi)生公共服務信息化平臺，也為上下游產(chǎn)業(yè)鏈企業(yè)開啟了新的盈利模式。但經(jīng)濟利益的驅(qū)動容易讓數(shù)字醫(yī)療偏離為“公”的本心和初衷，如何將數(shù)字醫(yī)療的公益性和商業(yè)性有機結合，讓商業(yè)性為公益性服務，是數(shù)字醫(yī)療向前發(fā)展所需要深入思考和解決的命題。

（三）數(shù)字公平與醫(yī)療正義

大數(shù)據(jù)的倫理向度包含社會屬性和計算屬性,具有多層次交叉的復雜性。數(shù)據(jù)安全、算法歧視等在內(nèi)的數(shù)據(jù)倫理問題,一方面反映出了醫(yī)療發(fā)展的倫理訴求,但同時投射出區(qū)域和群體間的數(shù)字技術分配、區(qū)域醫(yī)療資源分配、就診人數(shù)、機會分配等不均的問題。人為的認知不足和利益關系失調(diào)會同時影響數(shù)據(jù)的采集、分析、生成、應用等各個環(huán)節(jié)，從而進一步加劇了醫(yī)療過程的歧視、不公平、醫(yī)患糾紛等矛盾。

1.算法操控導致資源分配不公。算法不正義首先體現(xiàn)在對數(shù)據(jù)的控制和霸權上，數(shù)據(jù)控制者和數(shù)據(jù)主體的利益失衡是數(shù)據(jù)正義的現(xiàn)實瓶頸。醫(yī)療領域不同個體或團體，在大數(shù)據(jù)資源的占有、使用和分配上存在不平等，將導致在數(shù)據(jù)資源的決策、干預等方面的不正義。數(shù)據(jù)的不正義控制和分離會進一步加劇醫(yī)患之間的信息不對稱，影響個體就醫(yī)和醫(yī)療資源有效分配，從而影響服務質(zhì)量。如何從患者需求出發(fā)，保障數(shù)據(jù)分配正義，并實施程序性公正分配。

2.數(shù)據(jù)偏差和不完整性導致醫(yī)療不公：由于大數(shù)據(jù)集中了大量的醫(yī)療信息，但這些數(shù)據(jù)可能存在偏差和不完整性。如果在決策或治療過程中僅依賴于這些數(shù)據(jù)，可能會導致針對某些特定群體或個體的不公平待遇。另外，技術和數(shù)字鴻溝也會導致醫(yī)療不公正，大數(shù)據(jù)技術和相關設備的使用可能在貧困地區(qū)或社會經(jīng)濟勢群體之間形成技術和數(shù)字鴻溝。如果這些群體無法獲得或理解相關技術和數(shù)據(jù)，他們可能成為“數(shù)字難民”無法享受到相應的醫(yī)療服務和福利，在一定程度上將導致醫(yī)療不公正。

3.算法偏見影響醫(yī)療正義。數(shù)據(jù)在算法上的偏見和歧視指向利益攸關者尤其數(shù)據(jù)控制者及編程員，包括種族、性別、年齡或殘疾等歧視。

二、智能時代“道德物化”理論的智識與應用

“道德物化”理論是荷蘭技術哲學家皮特-保羅·維貝克（Peter-Paul Verbeek）在拉圖爾等的思想基礎上，和其老師漢斯·阿赫特豪斯（Hans Achterhuis）提出的“道德物化”理論基礎上，補充豐富和實踐演化而形成的一種從原初介入干預的積極倫理學思路，為倫理實踐提供了有效的指導。其概念是“把抽象的道德理念通過恰當?shù)募夹g設計，使之在人工物的結構和功能中得以體現(xiàn)，從而對人的行為產(chǎn)生道德意義上的引導和規(guī)范作用?！雹偻跣Α暗赖挛锘钡睦斫馐恰巴ㄟ^設計將特定的價值嵌入技術人工物中，從而通過物的使用、布置與流行來踐行道德”②。即通過設計將一定的道德規(guī)范嵌入技術人工物進行開發(fā)和生產(chǎn)，再通過物的使用、設置和推廣來規(guī)范和調(diào)節(jié)人的道德和行為，此理論補充了對技術活動和潛在的負面后果進行可能的校正。簡單講，就是既權衡人與技術的關系，又強調(diào)在前端通過對技術人工物的合作設計來規(guī)訓人，使人能夠在技術的使用過程中變得更加道德。

這里道德的“物化”概念不是指向負面意義，而是強調(diào)將抽象的道德理念和理想在具體的人工物構造中得以體現(xiàn)，是具有正面和積極意義的“物化”，不同于盧卡奇所指的現(xiàn)代社會中人被外物所奴役，人與人的關系視為物與物的關系。這要歸功于維貝克對“道德物化”進行了大膽嘗試，采用調(diào)節(jié)的視角來解析技術物與倫理道德的關系，考察了發(fā)揮道德能動性可以通過技術與人一道參與道德決策來完成和實現(xiàn)。③其“道德物化”內(nèi)蘊所指并不會給技術設計者獨斷的價值選擇和物化權，而是鼓勵實現(xiàn)開放的價值物化程序，前置了要求不同的利益相關者廣泛參與價值選擇、排序和物化的考量。用“道德物化”指導于數(shù)字醫(yī)療領域，可以用其道德性、物質(zhì)性和實踐性對數(shù)字醫(yī)療的本質(zhì)和應用進行解釋分析。

數(shù)字醫(yī)療的發(fā)展在不斷挑戰(zhàn)現(xiàn)有的法律和倫理框架，未知的倫理困境讓我們慎思不能止于后發(fā)思路的評估和審查。數(shù)字醫(yī)療的道德主體不僅是人也不僅是物，而是人和物的集合，這意味著物本身不是價值中立而是承載道德的存在。因此，“在設計物時，應有價值自覺地試圖把公共善嵌到人工物里去，進而通過物的發(fā)端流行來實現(xiàn)善。道德物化概念在國內(nèi)外產(chǎn)生了廣泛的影響。支持者認為可以通過道德物化來更好地實踐善的生活?！雹苡纱丝闯霎敶臀磥碓谌伺c世界的二元關系中已經(jīng)繞不開技術，要評估、設想和把控的是能否讓技術為人類規(guī)范道德和行為所用，讓技術與人一同參與道德決策。尤其在醫(yī)療技術領域，雖然“道德物化”可能存在“價值家長制”等質(zhì)疑，涉及“誰可以是設計師？誰對設計有話語權？按什么原則和標準來設計？誰對結果負責？如何規(guī)避不良社會后果？”等系列問題，但若在設計物的環(huán)節(jié)進行充分調(diào)研論證、共同體協(xié)商、對話、決策，并以制度監(jiān)督、制約，而不是由工程師單向度參與完成，那么“道德物化”的理論框架和方法，無疑為我們辨析解決數(shù)字醫(yī)療的倫理問題提供了實踐層面的可能進路。

1.嵌入道德性的意義

數(shù)字和技術隱含著某個道德維度，已然在塑形人類的存在，甚至替人類做出道德決定。在維貝克看來：“我們需要將倫理學理解為一種復合行為。在該行為中，人和技術都有著重要的作用。如果我們不將技術如何塑形人類的詮釋、實踐和決定考慮在內(nèi)的化，人類也不能被視為完全的道德行動者?！雹菟鲝垺安皇菑耐獠苛鋈ピu估新技術能從倫理上被調(diào)整到什么程度，而是發(fā)展一種‘從內(nèi)部’的倫理學：使技術的道德意蘊變成技術發(fā)展的一個顯性因素?！雹?/p>

醫(yī)學科學研究和醫(yī)學診療是生命健康保障的兩個重要環(huán)節(jié)。融合了數(shù)字技術的醫(yī)療會產(chǎn)生一些新的倫理問題，在為認清其內(nèi)在本質(zhì)和運動規(guī)律進行的調(diào)查研究、實驗、試制及推廣應用的過程中，任何一個環(huán)節(jié)更需要面臨“善”和“良知”的考量。“‘將技術道德化’是維貝克技術哲學的核心觀點，在技術與人的關聯(lián)交雜中賦予技術以道德性，形成了獨具特色的內(nèi)在主義的、非人本主義的技術倫理學?！雹弋敗凹夹g中介”一詞成為后現(xiàn)象學的標志時，其所溝通連接的不僅是人與世界的關系，還有對人的知覺、行為以及道德的調(diào)節(jié)。

道德性強調(diào)人的道德特點更甚于規(guī)則與結果，它聚焦在道德主體，即行為的推動者。當數(shù)字醫(yī)療越來越深入到醫(yī)療領域中，我們既要思考如何找尋公共道德的最大公約數(shù)，又要思量誰來設計程序上的同理心，誰來有效促進公共善?！皞惱硎亲杂傻睦砟睢Ｋ腔畹纳?，這活的善在自我意識中具有它的知識和意志，通過自我意識的行動而達到它的現(xiàn)實性”⑧，由此，我們需要對數(shù)字醫(yī)療的歷史進程進行哲學反思，針對醫(yī)院管理信息化、醫(yī)院臨床信息化、區(qū)域醫(yī)療信息化的數(shù)字化過程中，如何真正實現(xiàn)以 “治療為中心”到以 “病人為中心”，踐行“價值醫(yī)學”。

2.物質(zhì)性應用的價值

維貝克在《物何為》里曾尖銳地指出哲學界幾乎從未嚴肅對待過物的作用，真實存在的具體物在以往哲學那里從來都是無意義的概念?！榜R爾庫塞認為，正是啟蒙運動以來的技術理性對思想和意識形態(tài)的滲透，導致了單向度的人和單向度的社會。”⑨維貝克在詮釋“技術的道德相關性與技術對人類實踐和和體驗的積極作用”時指出，“一方面，可以用道德的術語來對技術調(diào)節(jié)的具體案例予以評估；鑒定它在道德上是好的或者壞的。另一方面，技術調(diào)節(jié)現(xiàn)象表現(xiàn)為技術是如何毫無遮蔽地促成人類的道德行動和道德決定。”⑩如乳腺癌遺傳形式的基因診斷檢測案例。

“道德物化”思想受到功利論倫理學的支持。功利論主張把追求行為結果的最大快樂、最大幸福作為道德終極根據(jù)與目的，認為最大快樂、最大幸福的追求是善的、應當?shù)??！肮髁x的終極目標即其他一切渴望之事的參照點和歸宿（無論是考慮自身的善還是他人的善），就是讓生活盡可能遠離痛苦、盡可能豐富快樂（不論是在量上還是在質(zhì)上）……這一終極目標在功利主義理論中被視為人類行為的目的，同時，它必然也是整個道德的標準。人類的存在狀態(tài)就是對這一準則的遵守?！盵11]在數(shù)字醫(yī)療的實踐中，功利論目的維度所導向的應是以病人為主體，而不是以機器為主體?！斑m度追求那些自身對于人而言是善的事物，就是德性的、正確的、正當?shù)?，其中最高的善就是人的生活目的?！盵12]

那么，數(shù)字醫(yī)療首先是作為公共服務，實現(xiàn)公共利益，它與目的論之間具有內(nèi)在的聯(lián)系，數(shù)字醫(yī)療又該如何助力實現(xiàn)這一目標？功利論立足于價值和道德，認為追求或增進最大多數(shù)人的最大幸福就是善的、應當?shù)?，并以此作為人們的行為準則規(guī)定和道德評價標準來審視價值、界定善惡。這意味著要在對人的尊嚴的倫理關照基礎上，實現(xiàn)個人與社會之間的“互利共贏”。

3.實踐性邊界的規(guī)約

規(guī)約某種意義上是對人類自由的限制，其應用于數(shù)字醫(yī)療領域，應考慮在其開發(fā)應用過程中，如何建立可理解、可論證、可支持、可持續(xù)的約束以促進人類健康福祉。

道德物化作為一種可能的新手段在數(shù)字醫(yī)療領域的功能更多的應該體現(xiàn)在提示、引導、規(guī)制等作用上。“技術與倫理本質(zhì)同源，正如亞里士多德將技術界定為一種以善為目的的理智德性，海德格爾認為技術是真理的發(fā)生方式，技術與倫理并不是相互外在的兩個東西?！盵13]“設計是‘物質(zhì)化的道德性’……所有設計中的技術最終要調(diào)解人類行動和體驗”。[14]“道德物化的實踐性，不僅為技術的設計活動提供方法論的指導，維貝克還將其技術道德化的技術哲學積極運用于日常生活實踐?！盵15]

醫(yī)療信息化技術在病人數(shù)字化、診斷決策、風險管控、醫(yī)保控費、便民服務、流程管理、政策制定等方面的實際應用價值和空間巨大?！皵?shù)字醫(yī)療”搭建了醫(yī)療衛(wèi)生服務平臺，通過優(yōu)化就醫(yī)環(huán)節(jié)、提高醫(yī)療服務質(zhì)量和效率、增大容納就診人數(shù)、實現(xiàn)醫(yī)療資源有效分配、改善控制醫(yī)療成本、提升醫(yī)療質(zhì)量等方式，確實在一定程度滿足了人民日益增長的健康需求?；谄浒l(fā)展情況，從患者來看，數(shù)字醫(yī)療看似能夠通過數(shù)據(jù)傳遞和算法，解決醫(yī)患之間的信息不對稱問題，并簡化了就醫(yī)流程、降低了診療費用，也改善了就醫(yī)體驗。從醫(yī)生的角度看，應用較廣的如數(shù)字醫(yī)療讓患者病歷、健康檔案電子化，一定意義上不僅提高了疾病診療、患者管理的效率，同時更加解放了醫(yī)療生產(chǎn)力。從醫(yī)療機構來看，促進了院內(nèi)管理的科學化、精細化和智能化，有助于進一步提升管理水平和服務水平。但在這些敘事圖景的背后，需要倫理治理的應然性規(guī)約：保護自主性和包容性，積極協(xié)商和回應，負責和問責，促進公共善的目的等。

“新冠”肺炎疫情全球流行成為醫(yī)療數(shù)字化轉型的關鍵點。主要體現(xiàn)為全球數(shù)字醫(yī)療服務需求激增、資本大量涌入數(shù)字醫(yī)療領域、政府采取利好政策推動數(shù)字醫(yī)療發(fā)展、醫(yī)療行業(yè)競爭加劇、技術聚合研發(fā)加速、醫(yī)療行業(yè)迅速向數(shù)字化轉型，諸多新現(xiàn)象挑戰(zhàn)我們將如何設計醫(yī)療的相關邊界和制度規(guī)約。

三、智能時代“道德物化”的倫理進路

被譽為數(shù)字醫(yī)療時代“敲鐘人”的羅伯特·瓦赫特 （曾任加州大學舊金山分校醫(yī)學院院長）提出，醫(yī)療衛(wèi)生是一門科學，也是一門藝術，但是科技將對這個行業(yè)進行徹底改變，包括醫(yī)生的工作形式以及醫(yī)生之間、醫(yī)患之間的關系。他認為，數(shù)字醫(yī)療的實現(xiàn)需要經(jīng)過大致四個階段：一是醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的數(shù)字化；二是不同的醫(yī)療信息系統(tǒng)間實現(xiàn)互通互聯(lián)；三是醫(yī)療大數(shù)據(jù)能動價值的發(fā)揮；四是技術更新迭代、醫(yī)療制度、醫(yī)療模式的變革，來不斷促進提升醫(yī)療質(zhì)量和保障人民群眾的醫(yī)療和健康需求。在這些階段，每一步都涉及數(shù)據(jù)要素和技術的發(fā)展，如何實現(xiàn)數(shù)字醫(yī)療在倫理框架下的良序發(fā)展，實現(xiàn)合理配置區(qū)域醫(yī)療資源、重塑醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈條的各個環(huán)節(jié)、以應對重大公共衛(wèi)生安全事件并且以便捷和優(yōu)質(zhì)的目標來保障大眾健康，“道德物化”成為一種可能進路。

1.建立互信共信的道德共識

道德共識是互信共信的基礎。實現(xiàn)人類追求美好生活的目的和愿景首先是思想價值范疇和倫理道德范疇的統(tǒng)一。針對數(shù)字醫(yī)療，社會個體和群體的思想認知、道德選擇與價值判斷首先需要建立共識下的原則，并把這些原則和道德規(guī)范嵌入數(shù)字醫(yī)療的整體和具體的設計中，以此來規(guī)范社會交往。

在醫(yī)學科學領域，除了依照《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》制定的涉及人體對象醫(yī)學研究的道德原則，包括以人作為受試對象的生物醫(yī)學研究的倫理原則和限制條件，如何結合本國醫(yī)療衛(wèi)生的國情，數(shù)字技術、數(shù)據(jù)安全的法律和制度，廣泛凝聚共識，制定適合本國國情的數(shù)字醫(yī)療原則是一種必然。

在數(shù)字醫(yī)療領域，共識的形成離不開臨床醫(yī)護人員、醫(yī)院管理者、醫(yī)療管理部門決策者、計算機科學家、信息技術供應商和患者等，著眼建立的數(shù)字醫(yī)療倫理原則應當涵蓋：公正原則、公開透明原則、不傷害原則、自主原則等，讓社會成員結合具體的數(shù)字醫(yī)療環(huán)節(jié)“道德物化”為實踐秩序，提醒人們養(yǎng)成講信守信的思想覺悟，規(guī)范人們互信共信的行為習慣，完善社會治理體系，建設人人有責、參與、享有的社會治理共同體。

2.加強制度理性的秩序保障

“道德物化”在整個實施過程中，仍然要以理性的制度規(guī)范加以保障。制度的規(guī)范，以“公共善”作為倫理價值基礎，主要借助法律手段來實現(xiàn)。以制度來約束個體行為是以剛性的方式通過嚴格執(zhí)行、落到實處、敢于問責來成為社會的根本保障，從而實現(xiàn)對制度規(guī)范的心存敬畏和自覺行動。面對數(shù)字醫(yī)療，我們同樣需要以規(guī)范制度來建立一個理性、自由和公正的醫(yī)療秩序。與數(shù)字醫(yī)療相關，我國陸續(xù)出臺了《促進大數(shù)據(jù)發(fā)展行動綱要》、《關于促進和規(guī)范健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應用發(fā)展的指導意見》和 《“健康中國 2030”規(guī)劃綱要》、《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》等頂層規(guī)劃和指導意見。

制度與秩序緊密相連、不可分割，制度是保障秩序的前提，秩序是制度實現(xiàn)和優(yōu)化的背景，離開了制度秩序就無從說起。數(shù)字醫(yī)療的秩序包括了敬畏生命的秩序、程序規(guī)范的秩序、信息共享的秩序、公正分配的秩序、依法治理的秩序、保障安全的秩序、便民利民的秩序等。這些秩序本身就是對道德主體在數(shù)字醫(yī)療中的行為提出了具體、細致的要求與規(guī)范。這些制度的規(guī)范化要求，對于道德主體是行規(guī)，也是社會治理的基礎。

3.完善數(shù)字技術的道德調(diào)節(jié)

維貝克就“道德物化”闡述了“其超越人本主義者對人工物的狹隘理解，而是從?？碌淖杂筛拍罱忉屓祟愐庀蛐钥偸潜唬〝?shù)字）技術調(diào)節(jié)，但是這并沒有讓人類簡單地成為技術調(diào)節(jié)的被動產(chǎn)品。即（數(shù)字）技術有助于我們道德行動的方式不具有決定性特征。此道德調(diào)節(jié)方法使得概念化技術道德意義成為可能?！盵16]在此基礎上，維貝克認為這是超越道德調(diào)節(jié)的物化設計與“伴隨技術”。

醫(yī)院是診療活動的主體，數(shù)字醫(yī)療是促進整個數(shù)字醫(yī)療體系高效運轉的基石。在目前的探索和實踐階段，數(shù)字醫(yī)療推進的目標是堅持公益性、正當性、科學性、適應性，實現(xiàn)院內(nèi)信息化、區(qū)域醫(yī)療、互聯(lián)網(wǎng)診療、醫(yī)?？刭M等。這里主要涉及兩個層面的內(nèi)容：

一是道德設計的“合目的性”與“合規(guī)律性”。數(shù)字醫(yī)療作為一種新模式，仍然要回歸為“治病救人”“救死扶傷”“保障健康”服務的目的。在維貝克看來，“技術本質(zhì)上是道德實體，設計者在最后道德行動和決策的技術調(diào)節(jié)上具有一半的作用?！盵17]這里涉及數(shù)字醫(yī)療設計者如何預期，如何有助于形成所設計的產(chǎn)品的道德調(diào)節(jié)，如何從人工物的道德意義上考量設計的應然性，如何從制度規(guī)范對人工物的應用和未來負責任。

二是道德主體的行動自律。作為道德主體的個體，是由多元主體之間的相互交往所塑造的。以良知、道義和自我約束建立誠信，“道德物化”在一種規(guī)范的合法性中發(fā)揮作用。把主體的自覺的道德意識和實踐當作道德主體的一個基本條件，是通過自身的理性，向內(nèi)依據(jù)自己的良心，追求道德本身的目的，形成自律行為的閉環(huán)。技術的調(diào)節(jié)作用對人有著道德維度，“在價值體驗中，它是作為對價值優(yōu)劣和是否履行義務的判斷而出現(xiàn)的”[18]。人在行動自律中，從可調(diào)節(jié)的知覺到實踐，數(shù)字醫(yī)療需體現(xiàn)尊重生命、患者自主、公開透明、正義、平等、追求人類福祉等原則，再進行負載倫理價值的設計，使技術物在道德實踐中發(fā)揮作為“行動者”的作用。

三是積極協(xié)商和回應。數(shù)字技術作為人工物的“道德物化”設計，嵌入什么樣的價值和道德規(guī)范，怎樣嵌入價值和道德規(guī)范，如何調(diào)節(jié)人類對現(xiàn)實的經(jīng)驗與解釋，以及如何在實踐中調(diào)節(jié)人類的行動和生活方式，就需要設計者之間、個體與共同體之間的積極協(xié)商、對話、共識、回應，讓技術可以積極主動地促成人類做出道德決定并踐行道德規(guī)范。

四是建立并完善社會監(jiān)督體系。社會監(jiān)督是促數(shù)字醫(yī)療倫理治理的重要環(huán)節(jié)，如美國成立專門的醫(yī)療質(zhì)量委員會（CQC），將其作為醫(yī)療在線服務的“守門人”，主要行使:接受咨詢、擬定規(guī)章制度、制定評估指標、監(jiān)管在線服務質(zhì)量、征求公眾反饋意見、責令不合格不滿意的供應企業(yè)整改和完成評估報告等。

四、結語

在加快建設數(shù)字化、智能化的進程中，我們一樣要考慮，當下的數(shù)字醫(yī)療已不是醫(yī)療數(shù)字化這么簡單，它關乎道德、關乎社會、關乎經(jīng)濟、關乎每位老百姓的健康和壽命。在理解技術與人之間的復雜關系時，如何遵循集整體性、過程性、客觀性、適切性、靈活性為一體，需要如何倫理建構，以避免潛在的風險，在公益性與盈利性、開放性與隱私性、科學性與人文性、壟斷性與創(chuàng)新性等矛盾面實現(xiàn)統(tǒng)一，拒絕絕對的量化，在設計上把道德嵌入人工物中，努力構建“以病人為中心”的價值旨歸?！暗赖挛锘彼枷脒€轉換了倫理學的研究方式，要求倫理學家走出各自的書房，作為設計者參與設計師隊伍開展設計實踐活動，以協(xié)助他們結合需求和倫理設計出真正的好產(chǎn)品，使倫理學的研究成果在數(shù)字技術設計的環(huán)節(jié)充分體現(xiàn)。

總之，數(shù)字醫(yī)療在推行的進程中，尚欠缺頂層設計，不管是面臨不同國家傳統(tǒng)文化和國情因素的制約，醫(yī)療衛(wèi)生“公”的屬性與產(chǎn)業(yè)化之間面臨的沖突，還是數(shù)字技術本身的局限、迭代升級與“以病人為中心”有溫度的診療之間的矛盾，以及醫(yī)院在數(shù)字化中面臨的各類問題，我們都需要在大倫理觀中超越個體、單向度、孤立性、片面性去梳理。假設以實踐“道德物化”理論作為指導和輔助規(guī)范人的道德行為，把“應該”和“善”從源初設計到人工物當中，把道德規(guī)范嵌入具體的數(shù)字醫(yī)療人工物中，這將成為建立數(shù)字醫(yī)療良性倫理秩序的可能進路。

注釋：

①張衛(wèi)、王前：《道德可以被物化嗎?維貝克“道德物化”思想評介》，《哲學動態(tài)》2013年第3期。

②③《技術與人的互構：“道德物化及其批評”七人談》，2020年11月，https://baijiahao.baidu.com/s?id=16829550325 57919931&wfr=spider&for=pc。

④王小偉：《道德物化及其批評》，《中國人民大學學報》2021年第3期。

⑤⑥⑩[16][17]彼得·保羅·維貝克：《將技術道德化：理解與設計物的道德》，閆宏秀、楊慶峰譯，上海交通大學出版社 2016 年版，序第 2 頁，第 5～6、184、186 頁。

⑦[15]史晨：《技術哲學的第三次轉向———維貝克道德物化思想的三重特征》，《科學技術哲學研究》2020年第5期。

⑧黑格爾：《法哲學原理》，范揚、張企泰譯，商務印書館1961年版，第164頁。

⑨王國豫：《技術哲學的“大問題”和“小問題”——對米切姆 “懷疑”的回應》，《哲學動態(tài)》第2021年1期。

[11]約翰·斯圖亞特·穆勒：《功利主義》，葉建新譯，京九州出版社2006年版。

[12]廖申白：《對倫理學歷史演變軌跡的一種概述（上）》，《道德與文明》2007 年第 1 期。

[13]劉錚：《技術物是道德行動者嗎?：維貝克“技術道德化”思想及其內(nèi)在困境》，《東北大學學報（社會科學版）》2017年第3期。

[14]VERBEEK P－P，Moralizing technology:understanding anddesigning the morality of things，Chicago and Landon:The University of Chicago Press，2011，p.90.

[18]馬斯洛等：《人的潛能和價值》，林方主編，北京華夏出版社1987年版，第32頁。