初治腫瘤患者參與臨床試驗心理體驗的研究

邢淑君，劉均娥，胡夢蝶，王書航，吳大維，房虹，唐玉，李寧

1.首都醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院，北京 100069；2.國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院GCP 中心，北京 100021；3.國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院特需醫(yī)療部，北京 100021

腫瘤的發(fā)病率和死亡率不斷飆升，嚴重威脅我國居民健康，是重大公共衛(wèi)生問題[1]。為推動腫瘤治療進展，改善治療結(jié)局，在過去10 年內(nèi)我國腫瘤臨床試驗蓬勃發(fā)展，不斷向腫瘤治療前線推進，因此臨床試驗受試者群體也逐漸由經(jīng)歷多重治療的晚期患者向初治患者拓展[2]。不同于我國傳統(tǒng)文化下重病暫隱瞞實情的做法，參與臨床試驗的腫瘤患者要直面自身疾病分期，在情緒應(yīng)激狀態(tài)下進行治療選擇，致使患者面臨著較大的心理負擔(dān)及負性體驗[3]。如腫瘤患者臨床試驗參與過程體驗不佳，易出現(xiàn)決策后悔、試驗依從不強、退組率增高等問題，在影響新藥臨床試驗質(zhì)量與進度的同時，更會對患者造成傷害，影響其整體治療規(guī)劃的同時降低了生活質(zhì)量[4-5]?；诖?，理解初治腫瘤患者參與臨床試驗的體驗并采取針對性護理措施具有重要意義。本研究采用質(zhì)性研究方法，探索初治腫瘤患者在參與臨床試驗過程中的體驗與感受，以便為此類型患者健康教育方案的制定提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣方法，依據(jù)腫瘤患者性別、年齡、文化程度等，按最大差異抽樣原則于2021 年11 月至2022 年5 月在北京市某三級甲等腫瘤專科醫(yī)院選取參與臨床試驗的初治患者作為研究對象，納入標(biāo)準：①經(jīng)明確診斷的參加臨床試驗的初治腫瘤患者；②年齡≥18 歲；③意識清楚，無精神心理疾病。排除標(biāo)準：①既往有精神病史及認知功能障礙；②語言溝通障礙。本研究的樣本量以資料飽和，不再出現(xiàn)新主題為標(biāo)準，本研究共納入符合標(biāo)準的患者13例。且經(jīng)中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準（倫理審批號：NCC201803013）。研究對象一般資料見表1。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 采用描述性現(xiàn)象學(xué)研究設(shè)計，在查閱文獻及課題組討論基礎(chǔ)上形成初步訪談提綱。依據(jù)預(yù)訪談結(jié)果，咨詢臨床試驗、護理心理領(lǐng)域?qū)＜业慕ㄗh后，修訂形成正式訪談提綱：①您能描述一下確診后接觸到臨床試驗的具體情況嗎？②您對臨床試驗的認識有哪些？③試驗參與過程中您有什么樣的感受和體驗？④在您參與臨床試驗時，遇到了什么樣的困難？需要什么樣的幫助和支持？⑤參與前后您有何心理變化？⑥參與臨床試驗對您的生活有哪些影響?采用半結(jié)構(gòu)式深度訪談形式在患者訪視期間收集資料。研究者經(jīng)過了質(zhì)性研究系統(tǒng)學(xué)習(xí)與訪談技巧培訓(xùn)，在獲得訪談對象同意后，選擇篩查室單獨房間進行一對一訪談，確保環(huán)境安靜，保護研究對象隱私，訪談過程中錄音，并做現(xiàn)場筆記，記錄訪談對象的表情、動作等非語言資料。訪談時間為23～51min，訪談結(jié)束后及時書寫反思日記。

1.2.2 資料分析與質(zhì)量控制 資料分析是在訪談結(jié)束后24h 內(nèi)，將錄音逐字逐句轉(zhuǎn)成文字，并結(jié)合現(xiàn)場筆記與備忘錄，采用Colaizzi 分析法進行資料分析，由兩名研究者進行閱讀、提煉與分析，將反復(fù)出現(xiàn)的觀點進行編碼、歸類，摘錄與初治腫瘤患者參與臨床試驗心理感受相吻合且有意義的陳述，進行歸納提煉，進一步形成主題和主題群，如有差異則在課題組會上討論，達成共識。并將所得結(jié)果反饋給訪談對象，以進一步驗證主題。

2 結(jié)果

2.1 主題1：對臨床試驗的認知與態(tài)度體驗

2.1.1 臨床試驗認知轉(zhuǎn)變 幾乎全部初治患者均表示對臨床試驗認知較為缺乏，有些患者甚至排斥、恐懼臨床試驗。P11：“臨床試驗是做什么呢，之前根本不懂的”。P8：“臨床試驗不是最后的選擇嗎，當(dāng)時我就想我這病剛發(fā)現(xiàn)的，是特別嚴重嗎，為什么就要做這個呢？”。P12：“這個不懂的，生病之前別說臨床試驗，這個病，這個治療什么都不知道，一片空白”。隨著研究醫(yī)生團隊介紹，相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜摇⒓彝セ虿∮训耐橹С?，而逐漸理解臨床試驗，P13：“我女兒有個朋友是做化妝品的，說所有的化妝品上市前都要做試驗，不是說這個不好，就是個程序。臨床試驗也是這樣，不是它（藥）不好，是得走這個流程”。P4：“我兒子跟我說，很多病人都專門去國外參加試驗，是最新發(fā)展，可能比以前的效果好”。

2.1.2 抉擇態(tài)度轉(zhuǎn)變 大多數(shù)患者在抉擇時，可能由于知識缺乏而感到迷茫無措或因決策結(jié)果的風(fēng)險性無法權(quán)衡利弊，而出現(xiàn)抉擇困難。P4：“選哪個都是有風(fēng)險的，各50%，都說不好”。P11：“沒有那么確定的，有可能還沒有直接手術(shù)好，這個免費是擔(dān)著風(fēng)險呢，不是天上掉餡餅”。而真正確定選擇的轉(zhuǎn)變大多來自專業(yè)團隊或社會支持，而愿意去嘗試。P9：“大夫給了我很大信心，給我寫寫畫畫說現(xiàn)在的數(shù)據(jù)，我又問了幾個專家，還有國外的，都說這個很好”。P5：“開始我是有些抗拒的，后來在網(wǎng)上搜，有一個病友微信群，里面群主跟我說這個很好，讓我參加，我就改變想法了”。

2.2 主題2：復(fù)雜多變的情緒反應(yīng)

2.2.1 恐懼與焦慮 大部分受訪者表示存在恐慌焦慮，包括對罹患腫瘤的恐懼，對試驗理解不足的焦慮，P11：“第一次來很緊張，前一天怎么也睡不著，第二天過來要用藥，血壓特別高，怎么也降不下來。之前沒住過院，來了就說是試驗，害怕呀”。P9：“生活重心就完全是這個病了，你就越關(guān)注這個事兒，你肯定就不由自主，心就跟著這個走，我這頭發(fā)就是試驗之后開始掉的，別人沒有這么嚴重，焦慮肯定有”。

2.2.2 擔(dān)心與不安 部分腫瘤患者表示對臨床試驗的風(fēng)險性，如延誤手術(shù)、諸多不良反應(yīng)等存在擔(dān)心，P10：“還是會擔(dān)心，擔(dān)心很多啊，先做這個再做手術(shù)是不是更好，回頭這個藥如果沒有對我起效，腫瘤再拖晚了”。P2：“怕用不上好藥，隨機到安慰劑了，電視劇里都有，安慰組沒效果”。P13：“閨女和大夫說的，讓我配合，有時候出現(xiàn)點反應(yīng)，比如拉肚子，就不知道是這個藥（導(dǎo)致）還是吃壞了東西，老問醫(yī)生”。

2.2.3 積極與樂觀 由于我國醫(yī)療水平尚存在地區(qū)上的差異性，有部分受訪者因在當(dāng)?shù)卮_診，受限于臨床試驗機構(gòu)發(fā)展的不均衡，部分地區(qū)缺少針對性治療手段，患者來京后有適合的臨床試驗，感覺到獲益或希望，從而情緒更為積極樂觀，P3：“在這個醫(yī)院，我沒有擔(dān)心，反正肺（癌）已經(jīng)長了，我們那邊（醫(yī)院）說我沒幾個月了，我聽了大夫給我介紹，說這個我初步滿足入組條件，我不僅能治，還省了很多錢，挺幸運的”。P5：“如果做這個試驗，回頭（腫瘤）縮小了，就不用清掃淋巴了，也不用擔(dān)心后面胳膊不能動，隔壁床阿姨也是乳腺癌的，說她的胳膊動不動就腫，跟大象腿一樣，說羨慕我趕上好時候了”。

2.3 主題3：試驗過程的適應(yīng)

2.3.1 信息的填補與共享 從初治時面對眾多信息的茫然，包括試驗的新名詞，隨機、雙盲等，到逐漸熟悉、了解試驗的嚴謹與必要性。P2：“之前我就跟護士說，你就偷偷告訴我，我用的是不是真藥。我還觀察我用的藥，是不是之前扎眼了，還是沒加藥的，發(fā)現(xiàn)他們做的很細致，都有針眼，不好辨別，也沒人告訴我。后來說如果我知道了，這個試驗整體就算失敗了，這個很嚴格”。P12：“開始我就怕用不上真藥，后來告訴我，對照啊，也不是不治，最差也是現(xiàn)在的正常療法，這樣還放點心”。

2.3.2 內(nèi)心的理解與接納 腫瘤患者在疾病診斷之初，處于情緒應(yīng)激狀態(tài)，如否認、憤怒等，而在臨床試驗的參與過程中，通過治療效果顯現(xiàn)或?qū)υ囼炦^程的掌握，逐漸理解、接納疾病。P10：“一得病整個人都不是正常的，家里兩個孩子還小怎么辦，人就沒了精神氣兒，老做夢，夢里老是走在懸崖邊上，慢慢就摸著小了，就恢復(fù)了信心，人得向前看，我也還年輕。有次護士還給我講，有個乳腺的，16年了還來這拿藥，我就覺得選對了”。P13：“之前孩子都陪著來，怕我倆都沒來過醫(yī)院，不會辦手續(xù)，后來就適應(yīng)了，每次都綠色通道，很方便，不用跑這兒跑那兒，都給約好了，這個真是給百姓的福利，開始還不理解，現(xiàn)在覺得選的好”。P11：“開始別說試驗了，這個病都沒接受，從懵著到后頭別人都得請教我問題，就是學(xué)啊，去學(xué)更多，自己理解了就行了”。

2.4 主題4：個人成長與轉(zhuǎn)變

2.4.1 個人調(diào)適與成長 部分訪談?wù)弑硎?，通過意義找尋和益處發(fā)現(xiàn)，實現(xiàn)了個人價值觀的成長與蛻變。P3：“做這個我覺得和獻血差不多，我以前就去獻血，能幫助更多的人”。P1：“我試這個，就想著萬一自己真沒什么獲益，起碼后面人不走彎路了，在人們前面，就當(dāng)做貢獻了”。

2.4.2 污名化的改觀 目前社會中，“小白鼠”的刻板印象及污名化仍存在，臨床試驗患者還是會被大眾區(qū)別看待，而參與其中的初治腫瘤患者卻對此有了改觀，期待更好的宣傳科普。P7：“別人說怎么去做小白鼠了，老百姓老有這個想法，我經(jīng)歷了，就知道，不是，白鼠是動物試驗，我是去嘗試更新更好的發(fā)展”。P9：“之前很多信息都誤導(dǎo)人們，不懂就容易懷疑，我是問了很多專家，說這個藥是目前適合我的，現(xiàn)在中國就有，不用去日本，我才參加的，還是需要讓人們理解試驗、新藥發(fā)展這件事”。

2.4.3 健康行為的促進 腫瘤患者參與臨床試驗，較普通治療化驗指標(biāo)更為多樣且詳細，患者也會更加關(guān)注自身身體情況，P7：“我之前血脂高，孩子們吃的太油，我吃不到一起，就自己做飯，現(xiàn)在查得血比較多，就看指標(biāo)降沒降”。P13：“以前我不怎么運動，就愛在家待著，現(xiàn)在入這個試驗，我就更關(guān)注檢查結(jié)果，吃完就出去走走，還練了八段錦”。P3：“孩子跟我一起戒煙，這一治就知道了，要不不知道（抽煙）這么嚴重”。

3 討論

3.1 試驗前注重健康教育，提供決策支持

腫瘤患者加入臨床試驗前，幾乎都經(jīng)歷了較為復(fù)雜的決策歷程。本研究結(jié)果顯示，受限于患者及家屬的認知水平及健康素養(yǎng)，初治腫瘤患者對臨床試驗理解欠缺，會產(chǎn)生焦慮與無措情緒，出現(xiàn)決策退縮等。因此研究團隊的健康教育至關(guān)重要，以促進患者調(diào)整試驗認知與態(tài)度，積極參與到治療相關(guān)的決策中來，未來也可通過信息系統(tǒng)進行臨床決策支持技術(shù)的改進，如提供相關(guān)音頻、視頻文件等，使患者真正獲得決策支持。此外，有研究指出，癌癥患者參與醫(yī)療決策使得他們能夠?qū)χ委熡媱潛碛幸欢ㄗ灾鳈?quán)，可調(diào)動患者的主動性，增強對治療結(jié)果的信心，與本研究結(jié)果相似[6]。充分參與臨床試驗決策使醫(yī)患之間能夠就治療方案的風(fēng)險性進行溝通，提高初治腫瘤患者對治療計劃風(fēng)險的認識與試驗執(zhí)行的依從性，減少對臨床試驗治療計劃的擔(dān)憂，進一步提高患者對治療結(jié)局的滿意度，增強患者及家屬的信任感。

3.2 試驗過程中及時溝通，促進理解與適應(yīng)

研究表明，以患者為中心的溝通方式是對患者人文關(guān)懷的直接體現(xiàn)，有助于腫瘤患者更為主動參與，對患者的積極心理狀態(tài)有正面影響，提升腫瘤患者的滿意度，幫助患者以良好的心理狀態(tài)應(yīng)對壓力[7]。本研究結(jié)果顯示，為患者提供多方位支持，通過加強溝通互動，填補試驗信息相關(guān)知識的空白，加強患者對試驗的理解，可在改善患者情緒狀態(tài)的同時，推動試驗的順利精準開展。在臨床試驗過程中，提供以患者為中心的照護，尊重與鼓勵患者在診療過程中多問、多表達，重視患者的心理訴求，消除患者對疾病的恐懼以及對治療方案的疑惑猜忌，使臨床試驗患者從被動接受轉(zhuǎn)為主動參與狀態(tài)，在提升醫(yī)患之間的溝通質(zhì)量與水平的同時，促進患者對試驗的真正理解與接納。滿足患者的情感需求，促進其角色適應(yīng)，保障臨床試驗用藥的依從性，切實改善腫瘤患者在臨床試驗中的參與體驗。

3.3 提高試驗整體社會支持，保障全程參與

有研究表明，來自外界的幫助與支持，如家屬、醫(yī)務(wù)人員及社會支持等，可以改善患者的恐懼、緊張、焦慮等心理癥狀，家人及醫(yī)務(wù)人員的支持可以減少他們不安的情緒，本研究也提示，除醫(yī)務(wù)工作者外，患者對病友、同伴支持也較為看重，可定期組織臨床試驗患者現(xiàn)身說法，使初治腫瘤患者感受到來自外界的支持，最終提升自身的用藥依從性[8-10]。也有研究指出，社會支持水平高可以幫助腫瘤患者增強心理彈性，提升安全感，需要社會進一步加強臨床試驗的科普宣傳教育，改善社會文化輿論，消除污名化，使患者體會到受益與自身所做的貢獻，提高依從性，進一步推動我國臨床試驗質(zhì)量發(fā)展[11]。

4 小結(jié)

本研究以初治腫瘤患者視角，通過在臨床試驗參與中的體驗，為今后臨床試驗項目納入患者需求，從決策、情緒體驗、參與過程、社會支持等維度充分挖掘初治腫瘤患者臨床試驗參與中的需求，為后續(xù)針對性的提供護理連續(xù)服務(wù)提供依據(jù)。