透析中運(yùn)動(dòng)對(duì)提高血液透析患者透析充分性和溶質(zhì)清除率效果的Meta分析

羅細(xì)菊 劉一秀 鄧思妍 陳靜 胡化剛 姜小梅

(1.蘇州大學(xué)蘇州醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院,江蘇 蘇州 215006;2.蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎內(nèi)科血液透析中心,江蘇 蘇州 215006)

多數(shù)慢性腎臟病患者最終會(huì)發(fā)展到需要進(jìn)行腎臟替代療法以維持生命的終末期腎臟病(end-stage renal disease,ESRD)階段。血液透析(hemodialysis,HD)是最常用的腎臟替代療法,87%的ESRD患者接受了這種治療方式[1]。據(jù)報(bào)道,2010年全球有262萬人接受透析治療,預(yù)計(jì)到2030年此數(shù)據(jù)將會(huì)增加至540萬人[1]。我國(guó)2020年有登記在冊(cè)的維持性HD患者63.2萬人,且每年新增的HD患者數(shù)量仍在快速增加[2]。透析充分性是指通過HD能有效地清除尿毒癥患者體內(nèi)潴留的水分和尿毒癥毒素,使各種并發(fā)癥得以有效控制,患者預(yù)后良好的程度[3]。透析充分性是評(píng)價(jià)HD效率的常用評(píng)價(jià)指標(biāo),也是患者死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[3-5]。單室尿素清除指數(shù)(single pool clearance index,spKt/V,K指透析器有效尿素清除率,t指透析時(shí)間,V指尿素分布容積)是目前臨床上評(píng)價(jià)血液透析充分性的常用指標(biāo);尿素減少率(urea reduction ratio,URR)是透析中尿素清除率的一個(gè)量化公式[3-4]。HD主要目的是去除細(xì)胞內(nèi)的溶質(zhì),如鉀、肌酐、尿素和磷酸鹽,而透析過程中外周血管的收縮可能會(huì)導(dǎo)致上述溶質(zhì)清除率下降,透析充分性低,從而影響患者預(yù)后[6]。血清鈣、磷水平是反映HD患者慢性腎臟病-骨礦物質(zhì)代謝紊亂的核心指標(biāo),與患者長(zhǎng)期預(yù)后和生活質(zhì)量密切相關(guān)[3]。有研究[7]顯示:透析中運(yùn)動(dòng)可能會(huì)提高透析充分性和溶質(zhì)清除率,但對(duì)不同溶質(zhì)清除有效性的研究結(jié)果尚不一致,目前鮮見關(guān)于運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)提高HD患者透析充分性的指南推薦。HD患者常見的運(yùn)動(dòng)方式主要為有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)和有氧結(jié)合抗阻的聯(lián)合運(yùn)動(dòng)[8]。本研究通過meta分析,整合現(xiàn)有關(guān)于不同透析中運(yùn)動(dòng)對(duì)改善HD患者透析充分性和溶質(zhì)清除率有效性的研究,以期為提高HD患者透析充分性和溶質(zhì)清除率提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)研究類型:隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT)。(2)研究對(duì)象:HD患者,年齡≥18周歲。(3)干預(yù)措施:試驗(yàn)組采用透析過程中運(yùn)動(dòng)干預(yù),根據(jù)HD患者主要運(yùn)動(dòng)方式,包括但不限于有氧運(yùn)動(dòng)(aerobic exercise,AE)、抗阻運(yùn)動(dòng)(resistance exercise,RE)、有氧聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)(combined aerobic and resistance exercise,CE)。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理(usual care,UC)。(4)主要結(jié)局指標(biāo):spKt/V、URR。(5)次要結(jié)局指標(biāo):血清肌酐濃度、血清磷濃度、血清鉀濃度、血清鈣濃度。排除標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)3次電子郵件聯(lián)系后仍無法獲得所需數(shù)據(jù)、干預(yù)措施在非透析過程中進(jìn)行、非中英文文獻(xiàn)、會(huì)議摘要、無法獲取全文。

1.2檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Cochrane Library、Embase、Web of Science、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于透析中運(yùn)動(dòng)對(duì)提高HD患者透析充分性和溶質(zhì)清除率效果的研究,檢索時(shí)限為建庫(kù)至2023年3月1日。采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式,配合手工檢索,必要時(shí)追蹤獲得文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。英文檢索詞為dialysis/hemodialysis,exerci*/training/strength training/aerobic exerci*/resistance exerci*/combined exerci*,hemodialysis efficiency/dialysis efficacy/dialysis adequacy,urea reduction ratio/solute clearance rate/creatinine;中文檢索詞為透析/血液透析/、運(yùn)動(dòng)/鍛煉/有氧運(yùn)動(dòng)/抗阻運(yùn)動(dòng)/聯(lián)合運(yùn)動(dòng)、透析充分性/透析效果、尿素清除率/尿素減少率/溶質(zhì)清除率/肌酐。以PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)為例,具體檢索策略見框1(掃后文二維碼獲取)。

1.3文獻(xiàn)篩選和資料提取 使用EndNote X9對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行管理。由2名獨(dú)立的研究者按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)并進(jìn)行數(shù)據(jù)提取,如遇分歧,通過討論解決。提取資料包括第一作者、發(fā)表時(shí)間、國(guó)家、樣本量、干預(yù)措施、干預(yù)時(shí)長(zhǎng)、每次運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)、干預(yù)頻率、結(jié)局指標(biāo)。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量和證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名研究人員采用Cochrane handbook 5.1推薦的Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具[9]對(duì)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià),其內(nèi)容涉及7個(gè)方面:隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏、研究者和受試者盲法、評(píng)價(jià)者盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告、其他偏倚。因運(yùn)動(dòng)干預(yù)的特殊性,不太可能對(duì)研究者和受試者實(shí)施盲法,故只評(píng)價(jià)評(píng)估者盲法。每一個(gè)條目分“低風(fēng)險(xiǎn)”“高風(fēng)險(xiǎn)”“不清楚”。意見不一致時(shí),與第3名研究者進(jìn)行協(xié)商。如果所有條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“低風(fēng)險(xiǎn)”,發(fā)生偏倚的可能性低為A級(jí);如果某些條目的評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”且不存在“高風(fēng)險(xiǎn)”,發(fā)生偏倚的可能性中度為B級(jí);只要有一個(gè)條目的評(píng)價(jià)結(jié)果為“高風(fēng)險(xiǎn)”,發(fā)生偏倚的可能性高為C級(jí)。本研究?jī)H納入文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)為A級(jí)或B級(jí)的文獻(xiàn)?；趍eta分析的結(jié)果,采用GRADE(grading of recommendations,assessment,development and evaluations)系統(tǒng)評(píng)價(jià)單個(gè)結(jié)局指標(biāo)的證據(jù)等級(jí),圍繞偏倚風(fēng)險(xiǎn)、不一致性、間接性、不精確性和發(fā)表偏倚5個(gè)方面進(jìn)行降級(jí),證據(jù)等級(jí)分為極低、低、中、高4個(gè)級(jí)別[10]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。本研究涉及的透析充分性及溶質(zhì)清除率結(jié)局指標(biāo)均為連續(xù)性計(jì)量資料,采用均數(shù)差(mean difference,MD)作為效應(yīng)指標(biāo),同時(shí)計(jì)算其95%置信區(qū)間(confidence interval,95%CI)。通過I2統(tǒng)計(jì)量對(duì)研究資料進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn),若P>0.1,I2<50%,認(rèn)為研究間異質(zhì)性可接受,選擇固定效應(yīng)模型計(jì)算合并量;若P≤0.1,I2≥50%,認(rèn)為研究間異質(zhì)性較大,選擇隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算合并量。通過亞組分析和敏感性分析探討異質(zhì)性來源。同時(shí),為探討具體運(yùn)動(dòng)干預(yù)措施的效果,對(duì)結(jié)局指標(biāo)中納入相同運(yùn)動(dòng)干預(yù)研究數(shù)超過1項(xiàng)研究的進(jìn)行亞組分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索共獲得文獻(xiàn)6 832篇,采用EndNote X9軟件去除重復(fù)文獻(xiàn)后獲得4 761篇,通過閱讀題目和摘要初篩后獲得文獻(xiàn)246篇。仔細(xì)閱讀全文后,根據(jù)文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn),最終納入文獻(xiàn)25篇[11-35],其中,英文20篇[11-30],中文5篇[31-35]。文獻(xiàn)篩選流程,見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2納入研究的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入的研究開展于11個(gè)國(guó)家,共涉及1 115例患者。15篇文獻(xiàn)[13,15,17-18,20-21,23-25,27,29-30,32-34]采用AE,9篇文獻(xiàn)[11-14,16,22,26,28,31]采用RE,3篇文獻(xiàn)[19,30,35]采用CE。納入文獻(xiàn)中質(zhì)量等級(jí)為A級(jí)的文獻(xiàn)3篇[14,17,22],其余均為B級(jí)。11篇文獻(xiàn)[14,16-17,20,22-23,31-35]描述了隨機(jī)分配的具體方法,5篇文獻(xiàn)[12,14,17,20,22]明確了分配隱藏,8篇文獻(xiàn)[14,17-19,22-24,27]明確了評(píng)估者盲法。納入研究基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià),見表1。

表1 納入研究基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3meta分析結(jié)果

2.3.1spKt/V 25項(xiàng)研究[11-35]報(bào)告了透析中運(yùn)動(dòng)對(duì)HD患者spKt/V的影響,采用MD值進(jìn)行分析,合并結(jié)果顯示:各研究間異質(zhì)性較小(P=0.007,I2=44%),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示:與UC相比,透析中運(yùn)動(dòng)可以提高HD患者spKt/V[MD=0.12,95%CI(0.10,0.15),P<0.01]。亞組分析結(jié)果顯示:透析中AE、RE和CE均能提高HD患者spKt/V,且CE的效應(yīng)值最大(MD=0.17,95%CI:0.11～0.24),亞組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.05,I2=67.5%)。見圖2(掃后文二維碼獲取)。

2.3.2URR 6項(xiàng)研究[15,23,28,30,32-33]報(bào)告了透析中運(yùn)動(dòng)對(duì)HD患者URR的影響,采用MD值進(jìn)行分析,合并結(jié)果顯示:各研究間存在異質(zhì)性(P<0.01,I2=79%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。meta分析結(jié)果顯示:與UC相比,透析中運(yùn)動(dòng)可以提高HD患者URR[MD=8.68,95%CI(6.09,11.27),P<0.01]。亞組分析結(jié)果顯示:透析中AE可以提高HD患者URR。見圖3(掃后文二維碼獲取)。

2.3.3血清肌酐濃度 11項(xiàng)研究[11-14,16-18,21,24-25,27]報(bào)告了透析中運(yùn)動(dòng)對(duì)HD患者血清肌酐濃度的影響,采用MD值進(jìn)行分析,合并結(jié)果顯示:各研究間存在異質(zhì)性(P<0.01,I2=76%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示:與UC相比,透析中運(yùn)動(dòng)可以降低HD患者血清肌酐濃度[MD=-1.13,95%CI(-2.12,-0.14),P=0.02]。但亞組分析結(jié)果顯示:透析中AE和RE對(duì)降低HD患者血清肌酐濃度效果均不明顯,亞組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.72,I2=0%)。見圖4(掃后文二維碼獲取)。

2.3.4血清磷濃度 5項(xiàng)研究[11,22,24,26-27]報(bào)告了透析中運(yùn)動(dòng)對(duì)HD患者血清磷濃度的影響,采用MD值進(jìn)行分析,合并結(jié)果顯示:各研究間存在異質(zhì)性(P=0.005,I2=73%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示:與UC相比,尚不能認(rèn)為透析中運(yùn)動(dòng)可以降低HD患者血清磷濃度[MD=0.06,95%CI(-0.81,0.93),P=0.89]。亞組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.51,I2=0%)。見圖5(掃后文二維碼獲取)。

2.3.5血清鉀濃度 7項(xiàng)研究[11-12,22,24-27]報(bào)告了透析中運(yùn)動(dòng)對(duì)HD患者血清鉀濃度的影響,采用MD值進(jìn)行分析,合并結(jié)果顯示:各研究間存在異質(zhì)性(P=0.01,I2=63%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示:與UC相比,尚不能認(rèn)為透析中運(yùn)動(dòng)可以降低HD患者血清鉀濃度[MD=-0.15,95%CI(-0.49,0.19),P=0.38]。亞組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.91,I2=0%)。見圖6(掃后文二維碼獲取)。

2.3.6血清鈣濃度 5項(xiàng)研究[11,21-22,24,27]報(bào)告了透析中運(yùn)動(dòng)對(duì)HD患者血清鈣濃度的影響,采用MD值進(jìn)行分析,合并結(jié)果顯示:各研究間不存在異質(zhì)性(P=0.72,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。meta分析結(jié)果顯示:與UC相比,尚不能認(rèn)為透析中運(yùn)動(dòng)可以降低HD患者血清鈣濃度[MD=-0.06,95%CI(-0.26,0.13),P=0.53]。亞組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.21,I2=36.5%)。見圖7,掃二維碼見框1、圖2～圖7。

2.4敏感性分析 針對(duì)所有結(jié)局指標(biāo),采用逐一剔除文獻(xiàn)法對(duì)結(jié)果的穩(wěn)定性進(jìn)行敏感性分析。結(jié)果顯示:除血清肌酐清除率發(fā)生改變外,其他結(jié)局指標(biāo)敏感性分析結(jié)果均穩(wěn)定。血清肌酐清除率原效應(yīng)量為(I2=76%,MD=-1.13,95%CI:-2.12～-0.14,P=0.02),在剔除Afshar等[13]研究后,效應(yīng)量為(I2=0%,MD=-0.31,95%CI:-0.78～0.15,P=0.19)。

2.5發(fā)表偏倚分析 納入的研究均報(bào)告了spKt/V,故選擇spKt/V進(jìn)行發(fā)表偏倚評(píng)估。以MD為橫坐標(biāo),SE(MD)為縱坐標(biāo),繪制spKt/V漏斗圖,圖中散點(diǎn)分布基本對(duì)稱,提示本研究存在發(fā)表偏倚的可能性較小,見圖8。

圖8 單室尿素清除指數(shù)(spKt/V)的偏倚分析圖

2.6GRADE證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 按照GRADE的5個(gè)降級(jí)因素對(duì)各結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)級(jí),spKt/V和血清鈣濃度為中級(jí),其余均為低級(jí),見表2。

表2 meta分析結(jié)果及GRADE證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

3 討論

3.1透析中運(yùn)動(dòng)可以提高HD患者透析充分性 本研究結(jié)果顯示:透析中運(yùn)動(dòng)可提高HD患者spKt/V和URR。亞組分析結(jié)果顯示:透析中AE、RE和CE均能提高spKt/V。進(jìn)一步比較發(fā)現(xiàn),CE的效應(yīng)值高于AE和RE,提示CE對(duì)提高spKt/V更有效。亞組分析結(jié)果顯示:透析中AE可以提高URR。關(guān)于透析中AE可以提高HD患者spKt/V與Ferreira等[36]研究結(jié)果一致。其原因可能為:(1)透析中運(yùn)動(dòng)加快了全身各器官組織(尤其是骨骼肌)血液循環(huán)的速度,提升了組織細(xì)胞內(nèi)尿素等小分子溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)速度并通過透析器排出體外,有效促進(jìn)尿素清除,提高了spKt/V[34]。(2)透析中運(yùn)動(dòng)使組織細(xì)胞內(nèi)的溶質(zhì)不斷提前進(jìn)入血液循環(huán),縮小了各室間溶質(zhì)的濃度梯度差,糾正了各室間溶質(zhì)分布不均勻的情況,減少了透析后溶質(zhì)的反彈效應(yīng),進(jìn)一步提高了spKt/V[35]。(3)當(dāng)患者運(yùn)動(dòng)過程中體溫升高時(shí),細(xì)胞膜對(duì)水溶性分子的通透性增加,促進(jìn)了尿素的清除,從而提高了spKt/V[30]。AE是一種有節(jié)奏并持續(xù)進(jìn)行的運(yùn)動(dòng),RE是一種重復(fù)性的、不連續(xù)的無氧代謝運(yùn)動(dòng)。本研究納入文獻(xiàn)中,CE以有氧踏車聯(lián)合抗阻力運(yùn)動(dòng)為主,有效結(jié)合了AE和RE,比單一運(yùn)動(dòng)更有助于提高HD患者的spKt/V[30]。

3.2透析中運(yùn)動(dòng)對(duì)溶質(zhì)清除率的影響不明顯 本研究結(jié)果顯示:透析中運(yùn)動(dòng)可以降低HD患者血清肌酐濃度。但敏感性分析結(jié)果顯示:Afshar等[13]研究影響了結(jié)果的穩(wěn)定性。將此研究剔除之后重新進(jìn)行meta分析,結(jié)果顯示:透析中運(yùn)動(dòng)干預(yù)與UC相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。分析其原因可能為Afshar等[13]研究納入的研究對(duì)象全為男性,且作者在文章中強(qiáng)調(diào),未測(cè)量運(yùn)動(dòng)期間的透析液肌酐濃度和殘余腎功能,可能影響了研究結(jié)果。且進(jìn)一步的亞組分析結(jié)果顯示:透析中AE和RE對(duì)降低血清肌酐濃度效果均不明顯。而Ferreira等[36]研究結(jié)果顯示:透析中AE可以降低HD患者血清肌酐濃度。分析與其研究結(jié)果不一致的原因可能是Ferreira等[36]納入研究中報(bào)道了血清肌酐濃度的文獻(xiàn)較少,僅5篇,且異質(zhì)性高,結(jié)果可能存在偶然性;而本研究納入相關(guān)文獻(xiàn)較多,使結(jié)果更具可靠性。也有研究者[13]提出,透析過程中溶質(zhì)的去除主要集中在尿素上,而不是肌酐上。

本研究結(jié)果顯示:透析中運(yùn)動(dòng)尚不能明顯降低HD患者的血清磷、鉀和鈣離子濃度。而Kirkman等[7]研究結(jié)果顯示:透析中運(yùn)動(dòng)有利于磷酸鹽的去除和降低血清鉀離子濃度。分析與其研究結(jié)果不一致的原因可能是Kirkman等[7]納入研究類型不全是RCT,且效應(yīng)值為(干預(yù)后-干預(yù)前)/基線或?qū)φ战M標(biāo)準(zhǔn)差,而本研究只納入了RCT,導(dǎo)致了研究樣本數(shù)減少,且本研究關(guān)注的是干預(yù)后與干預(yù)前的差值,可能導(dǎo)致了與其結(jié)果的差異性。鑒于納入的研究中僅有數(shù)篇報(bào)道了血清磷、鉀和鈣離子濃度,可能導(dǎo)致結(jié)果代表意義不大,因此,建議今后在開展透析中運(yùn)動(dòng)對(duì)HD患者有效性的RCT研究中增加對(duì)上述溶質(zhì)清除率的效果評(píng)價(jià)。

3.3本研究的局限性 因只納入了中英文文獻(xiàn),可能存在文獻(xiàn)收錄不全情況,且納入文獻(xiàn)中質(zhì)量較高的A級(jí)文獻(xiàn)較少;meta分析發(fā)現(xiàn),部分指標(biāo)異質(zhì)性明顯,說明各研究間可能存在一定的選擇、實(shí)施、測(cè)量和報(bào)告等方面的不一致,可能影響結(jié)果可靠性。

綜上所述,當(dāng)前證據(jù)表明,透析中運(yùn)動(dòng)干預(yù)可以有效提高HD患者的透析充分性,但對(duì)降低血清肌酐、鈣、磷、鉀離子濃度的有效性不明顯。其中,透析中CE對(duì)于提高HD患者的透析充分性效果最為明顯。透析中心應(yīng)根據(jù)實(shí)際條件以及HD患者身體狀況制定相應(yīng)策略,如構(gòu)建透析中運(yùn)動(dòng)健康教育、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、安全監(jiān)測(cè)、效果評(píng)價(jià)等方案,鼓勵(lì)HD患者在透析中進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉,從而提高其透析充分性,改善預(yù)后。