醫(yī)院手術(shù)器械預(yù)處理方案的證據(jù)總結(jié)

張藝之 歐陽靜 何丹丹 郭慶嬌 張茜雅 顧穎

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,貴州 貴陽 550025;2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,貴州 貴陽 550004)

醫(yī)院感染控制一直以來是醫(yī)院質(zhì)量管理的重點(diǎn),外科手術(shù)器械的消毒滅菌為預(yù)防醫(yī)院感染的主要手段。美國急救醫(yī)學(xué)研究所將醫(yī)療器械的清洗、消毒和滅菌列為患者安全十大關(guān)注點(diǎn)之一[1]。有研究[2-3]表明,醫(yī)療器械清潔不徹底將會影響整個(gè)滅菌過程,而器械使用后及時(shí)預(yù)處理是保證清洗質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。手術(shù)器械預(yù)處理指器械在進(jìn)行清洗消毒滅菌之前的準(zhǔn)備工作,包括現(xiàn)場預(yù)處理和清洗前預(yù)處理[4]。器械預(yù)處理不僅能提高消毒滅菌質(zhì)量,為患者安全提供保障,還能提高器械處置效率,加快器械周轉(zhuǎn),甚至延長器械的使用壽命,降低醫(yī)院成本。Spry[5]指出,如果制作精良、精心處理和使用得當(dāng),手術(shù)器械可以使用10年;手術(shù)團(tuán)隊(duì)和消毒供應(yīng)中心(central sterile supplies department,CSSD)人員對每一把器械都擔(dān)負(fù)著保護(hù)責(zé)任。萬新翠等[6]學(xué)者對海南省46家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行手術(shù)器械預(yù)處理現(xiàn)狀的調(diào)查顯示:手術(shù)器械預(yù)處理相關(guān)制度和流程、預(yù)處理方法等有待改進(jìn)。目前在臨床工作中,人員多基于經(jīng)驗(yàn)對器械進(jìn)行預(yù)處理實(shí)踐[7-9],急需基于循證的手術(shù)器械預(yù)處理方案,且許多國內(nèi)外關(guān)于CSSD手術(shù)器械預(yù)處理的內(nèi)容多為片段式的總結(jié)[10-12],缺乏系統(tǒng)的整理。鑒于此,本研究通過系統(tǒng)的證據(jù)檢索、文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)、證據(jù)提取及分級,旨在完善手術(shù)器械預(yù)處理方案,為臨床醫(yī)護(hù)人員提供參考。

1 資料與方法

1.1問題確立 通過PIPOST構(gòu)建循證實(shí)踐問題[13]。P(population):手術(shù)器械;I(intervention):預(yù)處理;P(professional):圍手術(shù)人員和CSSD人員;O(outcome):清洗合格率、院感發(fā)生率;S(setting):手術(shù)室、CSSD;T(type of evidence):臨床實(shí)踐指南、專家共識、系統(tǒng)評價(jià)、循證實(shí)踐及證據(jù)總結(jié)。

1.2文獻(xiàn)檢索 系統(tǒng)檢索BMJ Best Practice、Up To Date、Cochrane Library、JBI(Joanna Briggs Institute)循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、Embase、PubMed、中國知網(wǎng)、萬方、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國醫(yī)脈通臨床指南網(wǎng)、蘇格蘭院際指南網(wǎng)、美國國立指南庫、美國圍手術(shù)期注冊護(hù)士協(xié)會網(wǎng)站、安大略注冊護(hù)士協(xié)會網(wǎng)站、中華護(hù)理學(xué)會、英國國家衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng);專業(yè)網(wǎng)站包括美國食品和藥物管理局網(wǎng)站、美國疾病預(yù)防和控制中心網(wǎng)站、醫(yī)療器械促進(jìn)協(xié)會網(wǎng)站、美國衛(wèi)生流行病學(xué)學(xué)會網(wǎng)站、歐洲胃腸內(nèi)鏡協(xié)會網(wǎng)站、澳大利亞胃腸病協(xié)會網(wǎng)站、世界胃腸病學(xué)組織網(wǎng)站、美國胃腸內(nèi)鏡學(xué)會網(wǎng)站中關(guān)于器械預(yù)處理的證據(jù),包括指南、系統(tǒng)評價(jià)、證據(jù)總結(jié)、推薦實(shí)踐及專家共識,灰色文獻(xiàn)通過谷歌學(xué)術(shù)進(jìn)行檢索,檢索時(shí)限為建庫至2022年6月29日。依據(jù)“6S”證據(jù)模型,采用主題詞合并自由詞的方式進(jìn)行檢索[13],中文關(guān)鍵詞為“器械”AND“預(yù)處理/清洗/消毒/酶劑/保濕/去污”AND“指南/證據(jù)總結(jié)/共識 / meta /薈萃分析/系統(tǒng)評價(jià)/系統(tǒng)綜述/循證實(shí)踐”;英文檢索詞以“Instrument* / Forcep* / Speculum* / Surgical Clamp* / Clip* / Surgical Plug* / Surgical Scissors / Trocar* / Surgical Valve* / Surgical Hook* / Medical Device*”AND “pretreat* / clean* / pre-clean* / prewash* / reprocess* / prerins* / decontamination / sterilization / disinfection / detergent* / Syndet / Detergent Pod* / Laundry Pod* / Cleansing Agent*/ Wetting Agent*”AND “meta / systematic review / consensus / guide / guideline / recommendation / recommended practice / best practice / evidence summary”進(jìn)行檢索。

1.3文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):公開發(fā)表的文獻(xiàn),研究對象為外科手術(shù)所使用的手術(shù)器械;內(nèi)容涉及對手術(shù)器械預(yù)處理的文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn):重復(fù)發(fā)表、已被更新的指南、指南的翻譯版及解讀;僅有摘要、無法獲取原文、證據(jù)來源信息重復(fù)、指南應(yīng)用效果評價(jià)及未通過文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)的研究。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用AGREE II指南評價(jià)工具對臨床實(shí)踐指南的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)[14],專家共識指南歸類為專家意見類證據(jù),采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心針對專家共識的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(2016版,6個(gè)條目)評價(jià)[15];系統(tǒng)評價(jià)的質(zhì)量評價(jià)采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心系統(tǒng)評價(jià)的質(zhì)量評價(jià)工具(2016版,11個(gè)條目);證據(jù)總結(jié)類的文獻(xiàn)追溯 文獻(xiàn)中證據(jù)對應(yīng)的原始文獻(xiàn),根據(jù)其研究類型選擇澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對應(yīng)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)[16]。本研究規(guī)定AGREE II中6個(gè)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分率≤30%的領(lǐng)域≤2個(gè)的指南為質(zhì)量評價(jià)不通過。

1.5文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)及證據(jù)生成 由4名通過循證培訓(xùn)的護(hù)理學(xué)碩士研究生對指南進(jìn)行獨(dú)立評價(jià),當(dāng)出現(xiàn)分歧時(shí),與具備循證學(xué)背景的通訊作者商討并統(tǒng)一。通過英語六級的2名護(hù)理碩士獨(dú)立提取證據(jù)內(nèi)容,1名消毒供應(yīng)中心專家(CSSD護(hù)士長,護(hù)理碩士,英語六級)進(jìn)行審核,共同探討并確定推薦證據(jù)。證據(jù)整合遵循循證證據(jù)優(yōu)先,高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先,最新發(fā)表權(quán)威證據(jù)優(yōu)先的原則執(zhí)行;當(dāng)證據(jù)內(nèi)容相似或互補(bǔ)時(shí),選擇較清晰的表述并根據(jù)邏輯形成證據(jù)體[17]。本研究小組采用JBI證據(jù)預(yù)分級系統(tǒng)(2014版)[18]對證據(jù)進(jìn)行分級,按照生成最佳證據(jù)所納入的原始文獻(xiàn)類型,將證據(jù)級別分為1～5級。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 經(jīng)系統(tǒng)檢索共檢索到1 445篇文獻(xiàn),根據(jù)文獻(xiàn)納排標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn),篩選流程見圖1;最終納入24篇文獻(xiàn),包括證據(jù)總結(jié)1篇,臨床實(shí)踐指南14篇,專家共識9篇納入文獻(xiàn)一般特征,見表1,掃二維碼獲取。

2.2文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.2.1指南質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 本研究納入的14篇臨床實(shí)踐指南[10-12,20,21,23,25-27,32,33,36-38]質(zhì)量評價(jià)結(jié)果及各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分率,見表2。

表2 質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.2.2專家共識質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 本研究共納入9篇專家共識[19,22,24,28,30,31,34,35,39],評價(jià)結(jié)果顯示6個(gè)條目均為“是”,整體設(shè)計(jì)完整,質(zhì)量較高,予以納入。

2.2.3證據(jù)總結(jié)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 本研究納入1篇Up To Date的證據(jù)總結(jié),追溯其原始文獻(xiàn),即為ESGE &ESGENA[28]專家共識,及WGO[27]、ASGE[25]、SGNA[33]、CDC[23]指南。其文獻(xiàn)一般特征見表1,指南評價(jià)結(jié)果見表2,專家共識的評價(jià)結(jié)果為6個(gè)條目均為“是”,質(zhì)量較高,予以納入。

2.3證據(jù)匯總結(jié)果 本研究圍繞不同類別手術(shù)器械預(yù)處理的措施、人員培訓(xùn)和安全管理3個(gè)方面總結(jié)了26條最佳證據(jù),見表3。

表3 證據(jù)內(nèi)容

3 討論

3.1現(xiàn)場預(yù)處理時(shí)機(jī) 現(xiàn)場預(yù)處理指在器械使用現(xiàn)場去除器械上殘留的血液、組織和肉眼可見污染物以及進(jìn)行保濕等操作[4]。在使用點(diǎn)清除器械污染物和濕潤污染器械可以提高去污的效率和有效性,并可能延長器械的使用壽命[10]。證據(jù)明確了手術(shù)器械現(xiàn)場預(yù)處理的時(shí)機(jī),即在手術(shù)操作過程中,器械沾染到病人的體液、血液后,由圍手術(shù)期人員(使用者、器械護(hù)士)立刻去除表面污漬為預(yù)處理程序的開始。第2條證據(jù)“手術(shù)結(jié)束后立即去除器械表面污物”在應(yīng)用時(shí)可能存在障礙,因?yàn)榕R床工作中,手術(shù)結(jié)束前器械護(hù)士可能忙于穿針、清點(diǎn)物品及術(shù)后協(xié)助手術(shù)醫(yī)生包扎傷口,而手術(shù)結(jié)束后護(hù)士又可能忙于換臺,無法做到立即預(yù)處理器械。有研究[40]把CSSD人員及預(yù)處理間前移到手術(shù)室,有效地解決了這一困難。建議在手術(shù)快結(jié)束前,由巡回護(hù)士通知相關(guān)預(yù)處理人員到達(dá)手術(shù)間,術(shù)畢由器械護(hù)士將清點(diǎn)無誤的器械交由預(yù)處理人員,立即對器械進(jìn)行清潔保濕,提高器械的清洗質(zhì)量。

3.2預(yù)處理產(chǎn)品 美國圍手術(shù)期注冊護(hù)士協(xié)會[12]認(rèn)為酶預(yù)處理產(chǎn)品除了能促進(jìn)有機(jī)物的去除和抑制表面生物膜的形成外,還可以防止生銹和腐蝕。但內(nèi)眼手術(shù)器械預(yù)處理不常規(guī)使用酶類清潔劑,這是因?yàn)橛醒芯縖41]表明,內(nèi)眼器械上即使1 min的酶殘留接觸,都會導(dǎo)致中毒性前段綜合征。建議在整個(gè)預(yù)處理過程中應(yīng)將眼科器械與非眼科器械分開,避免其他器械殘留的清洗劑沾染到眼科器械上,從而給患者眼部造成負(fù)擔(dān)。指南并未明確指出某一種預(yù)處理產(chǎn)品最佳,目前針對這一問題仍存在爭議,有待開展相關(guān)的大樣本研究以提供更多的證據(jù)。但仍可以根據(jù)器械商的使用說明選擇與器械相容的產(chǎn)品實(shí)施預(yù)處理,或進(jìn)行研究。

3.3清洗前預(yù)處理 現(xiàn)場預(yù)處理完成之后,工作人員應(yīng)盡快將器械運(yùn)送到CSSD去污區(qū)域進(jìn)行清洗前的預(yù)處理,證據(jù)明確指出內(nèi)窺鏡及管腔器械最好在15 min內(nèi)送達(dá),若無法實(shí)現(xiàn),也應(yīng)在1 h以內(nèi)。內(nèi)窺鏡和管腔器械,因其精密程度和特殊結(jié)構(gòu)決定了其預(yù)處理要求高于普通器械,在臨床應(yīng)用中往往需要制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),建議根據(jù)內(nèi)窺鏡和管腔器械的要求來確定送達(dá)CSSD的時(shí)間。清洗前預(yù)處理可分為手工預(yù)處理和機(jī)械預(yù)處理,手工預(yù)處理即清洗前使用含酶清洗劑預(yù)浸泡和沖洗軟化;機(jī)械預(yù)處理指采用專用預(yù)處理機(jī)、超聲清洗器、清洗消毒器去除器械上的污漬[4]。而證據(jù)仍然推薦在使用超聲清洗器及清洗消毒器前,先對污染較重的器械進(jìn)行手工預(yù)清洗[36]。近2年來有學(xué)者設(shè)計(jì)了器械專用預(yù)處理清洗機(jī)并獲得良好的應(yīng)用效果[42],期待未來能夠在臨床中廣泛應(yīng)用。

3.4安全管理與人員培訓(xùn) 在手術(shù)室打開的器械無論是否使用都應(yīng)被視為污染,因?yàn)橄词肿o(hù)士可能會在不知情的狀況下觸摸到器械,又或是使用過的器械接觸到其他器械而造成污染。在臨床工作中識別污染類型且能正確處理污染物至關(guān)重要,這是預(yù)防交叉感染的關(guān)鍵步驟。指南指出除朊病毒以外的血源性病原體無需更改處理程序,這些包括乙肝、丙肝、艾滋病、嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒、耐抗生素細(xì)菌、結(jié)核分枝桿菌等[23]。而被朊病毒污染的器械仍應(yīng)進(jìn)行現(xiàn)場保濕處理,建議可使用具有殺滅朊病毒活性的洗滌劑處理。預(yù)處理的功效取決于對人員的適當(dāng)培訓(xùn)以及是否遵守制造商的建議,足夠數(shù)量且訓(xùn)練有素、敬業(yè)、稱職的員工是正確進(jìn)行處理的先決條件[25,28]。人員必須熟悉各科室使用器械的設(shè)計(jì)和構(gòu)造,掌握預(yù)處理流程,同時(shí)必須考慮職業(yè)安全問題,例如通過合適的防護(hù)服、護(hù)目鏡、手套來進(jìn)行個(gè)人防護(hù)以及正確轉(zhuǎn)運(yùn)等。所以手術(shù)室及相關(guān)科室應(yīng)該建立器械預(yù)處理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范對人員進(jìn)行培訓(xùn),以最大限度地控制人員和器械損害風(fēng)險(xiǎn),提升清洗質(zhì)量。同時(shí),定期對培訓(xùn)人員進(jìn)行審核,以評估人員對規(guī)范的遵守情況,在早期階段識別任何不合規(guī)或欠缺之處,立即給予糾正,也可對流程進(jìn)行改進(jìn)。

4 小結(jié)

本研究從3個(gè)方面總結(jié)了關(guān)于手術(shù)器械預(yù)處理的26條證據(jù),證據(jù)主要來源于各國專業(yè)的指南網(wǎng)和專家共識,證據(jù)質(zhì)量較高。預(yù)處理程序?qū)εR床相關(guān)人員實(shí)施預(yù)處理具有指導(dǎo)意義,而安全管理和人員培訓(xùn)從管理角度強(qiáng)調(diào)了安全管理及培訓(xùn)體系對預(yù)處理效果及醫(yī)院感染預(yù)防具有重要意義。證據(jù)應(yīng)用前,各科室應(yīng)充分分析臨床所存在的障礙因素,并結(jié)合科室情況制定預(yù)處理標(biāo)準(zhǔn)操作流程,從而提升清洗質(zhì)量,為患者安全提供保障。每一件器械的背后都是鮮活的生命,圍手術(shù)期醫(yī)務(wù)人員和CSSD人員應(yīng)將每一件器械當(dāng)作一位患者來進(jìn)行護(hù)理,肩負(fù)起保衛(wèi)“患者”的神圣職責(zé)。