結(jié)直腸癌術(shù)后留置肛管管理方案的構(gòu)建與應(yīng)用研究

閆亞敏 陸晶晶 虞正紅 胡燕

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院護(hù)理部,上海 200032)

結(jié)直腸癌是全球第4大致命癌癥,每年約導(dǎo)致90萬(wàn)人死亡[1],占癌癥相關(guān)死亡的10%[2]。隨著飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變,發(fā)展中國(guó)家結(jié)直腸癌的發(fā)病率逐年上升;預(yù)計(jì)到2035年,全球新發(fā)結(jié)直腸癌將增加到250萬(wàn)[2],我國(guó)也從低發(fā)國(guó)一躍成為發(fā)病速度上升最快的國(guó)家之一[3]。隨著手術(shù)方式與器械功能的進(jìn)步,直腸癌術(shù)后的保肛率大大提升,而由此產(chǎn)生的吻合口瘺的發(fā)生率也明顯上升,進(jìn)而導(dǎo)致患者非計(jì)劃二次手術(shù)和死亡率升高,降低長(zhǎng)期的生活質(zhì)量[4]。研究[5- 6]表明,留置肛管可通過降低直腸內(nèi)壓而降低術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率。隨著留置肛管在臨床的廣泛應(yīng)用,產(chǎn)生的護(hù)理問題如肛周疼痛、大便外溢、肛周皮膚破損等隨之增加,不僅影響患者的住院體驗(yàn),也阻礙患者術(shù)后參與加速康復(fù)的意愿和行為。而目前有關(guān)留置肛管的研究報(bào)道多聚焦于醫(yī)療層面,肯定了其在降低吻合口瘺的發(fā)生率方面的作用,但由此帶來(lái)的護(hù)理問題應(yīng)如何解決、臨床如何系統(tǒng)實(shí)施護(hù)理操作仍缺乏最佳實(shí)踐證據(jù)。鑒于此,本研究依托復(fù)旦大學(xué)JBI循證護(hù)理中心的循證資源優(yōu)勢(shì),整合醫(yī)療、護(hù)理和循證專業(yè)人員的力量,構(gòu)建結(jié)直腸癌術(shù)后留置肛管管理方案,并在臨床試點(diǎn)應(yīng)用。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 連續(xù)納入2021年3月-2022年2月收治于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普外科10病房接受手術(shù)治療后留置肛管的結(jié)直腸癌患者120例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2020版)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7],病理結(jié)果為結(jié)直腸癌。(2)年齡18～85歲。(3)接受手術(shù)治療,無(wú)其它腫瘤診斷史,惡性病史及免疫系統(tǒng)疾病;經(jīng)解釋,愿意接受本研究,并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)聽力障礙、認(rèn)知功能不足以完成研究者。(2)服用抗抑郁、抗精神病類藥物及影響認(rèn)知功能的藥物。(3)癲癇病史,術(shù)后可能需要約束者。脫落標(biāo)準(zhǔn):(1)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院或死亡者。(2)相關(guān)數(shù)據(jù)收集不完整或錯(cuò)誤者。(3)中途患者或家屬主動(dòng)要求退出者;非計(jì)劃拔管者。

根據(jù)前期預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果及臨床現(xiàn)狀,設(shè)α=0.05,power=0.80。利用Sample and Size Calculator計(jì)算得到樣本量為每組52例。假定脫落率和無(wú)效數(shù)據(jù)為10%,最終每組納入研究對(duì)象60例。將研究對(duì)象按入院先后順序進(jìn)行編號(hào),采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組各60例。觀察組患者女性占比高于對(duì)照組(46.7% vs.26.7%,P=0.023),其余資料的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組與觀察組患者年齡分別為(61.8±11.1)歲和(63.2±11.0)歲,t=-0.684,P=0.495;手術(shù)時(shí)長(zhǎng)分別為(176.6±70.5)min和(180.0±70.6)min,t=-0.290,P=0.772。本研究所涉及的研究方法與過程已通過復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院倫理委員會(huì)的審查(審批號(hào):B2020-109R)。2組患者一般資料比較,除性別外,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 2組患者一般資料的比較[例(百分率,%)]

1.2干預(yù)方法

1.2.1對(duì)照組 對(duì)照組患者給予常規(guī)加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)干預(yù)措施,由床位護(hù)士執(zhí)行。術(shù)前采用紙質(zhì)宣教材料進(jìn)行預(yù)康復(fù)指導(dǎo),包括戒煙酒、禁食水、呼吸功能鍛煉等內(nèi)容。術(shù)日安返病房后行術(shù)后宣教,包括患者體位、自控式止痛泵的使用方法、導(dǎo)管管理、床上活動(dòng)注意事項(xiàng)等內(nèi)容。術(shù)后1 d行健康教育,講解早期下床活動(dòng)的重要性及攜管鍛煉的注意事項(xiàng)?；颊咧髟V疼痛時(shí),由床位護(hù)士通知醫(yī)生,并根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行干預(yù)。

1.2.2觀察組

1.2.2.1組建研究團(tuán)隊(duì) 根據(jù)加速康復(fù)外科發(fā)展的需求,我院普外科前期成立了多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì),工作模式已日趨成熟。在此基礎(chǔ)上,普外科護(hù)士主導(dǎo)成立留置肛管管理項(xiàng)目小組,共有10名成員。包括:1名普外科主治醫(yī)師,負(fù)責(zé)研究對(duì)象的篩選,臨床實(shí)踐與專業(yè)知識(shí)的支持與指導(dǎo);1名麻醉師,負(fù)責(zé)研究對(duì)象鎮(zhèn)痛泵的管理;5名專項(xiàng)督導(dǎo)員,由普外科骨干護(hù)士擔(dān)任,負(fù)責(zé)留置肛管管理方案的制定與實(shí)施、臨床資料收集、實(shí)施效果評(píng)價(jià)、質(zhì)量改進(jìn)等;1名腫瘤導(dǎo)航護(hù)士,負(fù)責(zé)患者及家屬的專項(xiàng)宣教、醫(yī)療資源溝通協(xié)調(diào)、行為督導(dǎo)、心理支持等;1名護(hù)理研究生,負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索及證據(jù)匯總分析、理論支持。1名護(hù)士長(zhǎng),擔(dān)任指導(dǎo)老師,負(fù)責(zé)方案制定與實(shí)施過程中的質(zhì)量控制。開展初期,護(hù)士長(zhǎng)定期組織1次團(tuán)隊(duì)成員召開工作會(huì)議,建立微信群,及時(shí)溝通解決遇到的問題,調(diào)整特殊患者群體的管理方案,不斷完善工作流程。后期根據(jù)臨床實(shí)際情況,每月組織召開1次團(tuán)隊(duì)會(huì)議,落實(shí)管理措施。

1.2.2.2構(gòu)建結(jié)直腸癌術(shù)后留置肛管管理方案 (1)臨床管理現(xiàn)狀調(diào)研。采用自行設(shè)計(jì)的結(jié)直腸癌術(shù)后留置肛管患者相關(guān)信息調(diào)查表展開橫斷面調(diào)查,調(diào)查表包括一般人口學(xué)資料、疾病史、肛管留置信息、肛管引流情況4個(gè)模塊。根據(jù)調(diào)查結(jié)果,了解留置肛管患者常見的護(hù)理問題及處理現(xiàn)狀。(2)文獻(xiàn)檢索與半結(jié)構(gòu)訪談。計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library、Joanna Briggs Institute Library、Clinicalkey for Nursing、PubMed、Web of Knowledge、EMbase、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(CBM)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)等。語(yǔ)種限定為中文及英文,檢索時(shí)限均為自建庫(kù)至2021年1月31日,文獻(xiàn)類型為公開發(fā)表的文獻(xiàn)。英文檢索詞包括“colon cancer/rectal cancer/colorectal cancer”“transanal drainage tube/TDT”“management scheme/plan/program”“nursing care”“enhanced recovery after surgery/ERAS/fast tracking”,中文檢索詞包括:““結(jié)腸癌/直腸癌/結(jié)直腸癌”“留置肛管”“管理方案”“護(hù)理”“加速康復(fù)外科/快速康復(fù)”。文獻(xiàn)類型包括指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)、臨床研究等,分析各文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要、關(guān)鍵詞及主題詞,進(jìn)一步確定檢索關(guān)鍵詞;運(yùn)用相關(guān)的關(guān)鍵詞和主題詞,根據(jù)研究目的,分別檢索各數(shù)據(jù)庫(kù),閱讀摘要,初步符合納入準(zhǔn)則進(jìn)一步查找全文;通過“滾雪球”方式,追查納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。隨后,對(duì)10名結(jié)直腸癌術(shù)后留置肛管的患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談,主要的訪談提綱包括“您對(duì)術(shù)后留置肛管有何看法?利弊處體現(xiàn)在哪些方面?”“您認(rèn)為在留置肛管期間臨床護(hù)理人員該做些什么,重點(diǎn)觀察的要點(diǎn)有哪些?” “您認(rèn)為留置肛管期間護(hù)理操作核心技術(shù)有哪些?如何做?”“您希望醫(yī)生、護(hù)士提供哪些方面的指導(dǎo)?”等內(nèi)容。考慮部分患者被隱瞞病情,同時(shí)照顧患者及家屬情緒,訪談過程中不提及“腸癌”等敏感詞語(yǔ)。(3)設(shè)計(jì)專家函詢問卷。結(jié)合現(xiàn)狀調(diào)查、文獻(xiàn)分析及半結(jié)構(gòu)訪談的結(jié)果,初步制定結(jié)直腸癌術(shù)后留置肛管管理方案函詢問卷框架。包括專家基本情況(一般情況、專家對(duì)咨詢內(nèi)容的熟悉程度與判斷依據(jù))和正文2部分。問卷正文采用Likert 7級(jí)方法對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后留置肛管管理方案各維度和各條目的的重要性、可行性、合理性進(jìn)行打分,1～7分分別代表“非常不同意、不同意、比較不同意、一般、比較同意、同意、非常同意”,并設(shè)有修改欄,供專家提修改意見。(4)專家遴選。選擇熟悉并從事結(jié)直腸癌診療與照護(hù)相關(guān)工作的專家或者方法學(xué)專家。根據(jù)本次研究需求及Delphi法專家選擇的要求,按照如下標(biāo)準(zhǔn)選擇專家:在普外科從事工作10年及以上;具有本科及以上學(xué)歷;具有中級(jí)及以上職稱;知情同意并自愿參與本次研究;函詢專家要具有廣泛性和代表性。共咨詢上海市2所三級(jí)甲等醫(yī)院胃腸外科的10名專家,其中3名男性,7名女性,平均年齡(44.4±6.2)歲;醫(yī)生3人,護(hù)理工作者7人;平均臨床工作年限(23.5±6.0)年,高級(jí)職稱4人,中級(jí)職稱6人。專家的判斷依據(jù)(Ca):根據(jù)專家對(duì)“實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)”“理論分析”“參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)資料”“直觀選擇”的自評(píng)結(jié)果計(jì)算。本小組Ca=∑ Mj Wj/M=(1.1*3+1.0*2+0.9*4+0.8*1)/10=0.97。專家對(duì)咨詢內(nèi)容的熟悉程度(Cs):分為很熟悉(0.9)、比較熟悉(0.7)、一般熟悉(0.5)、不太熟悉(0.3)和不熟悉(0.1)5個(gè)層次。本小組Cs=∑ Mj Wj/M=(0.9*4+0.7*5+0.5*1)/10=0.76。因此,本小組專家權(quán)威系數(shù)Cr=(Ca+Cs)/2=(0.97+0.76)/2=0.865,說(shuō)明專家的權(quán)威程度較高,發(fā)言具有可信度。(5)函詢結(jié)果:以微信和郵件的方式對(duì)專家進(jìn)行2輪函詢,最終確定的結(jié)直腸癌術(shù)后留置肛管管理方案包括3個(gè)一級(jí)條目、7個(gè)二級(jí)條目、28個(gè)三級(jí)條目。見表2。

表2 結(jié)直腸癌術(shù)后留置肛管管理方案

1.2.2.3結(jié)直腸癌術(shù)后留置肛管管理方案的實(shí)施 (1)術(shù)前1 d骨干護(hù)士隨床位醫(yī)生一起行肛門功能評(píng)估,初步確認(rèn)留置肛管管理方案的可行性。術(shù)前宣教,采用紙質(zhì)和視頻的方式面對(duì)面講解留置肛管常見癥狀識(shí)別及應(yīng)急處理措施,指導(dǎo)患者術(shù)后坐位、上下床與攜管康復(fù)鍛煉的動(dòng)作和要求;講解自控式止痛泵的使用方法及注意事項(xiàng)。(2)術(shù)日患者安返病房后,床位護(hù)士強(qiáng)化宣教。1名骨干護(hù)士隨主治醫(yī)師查房,對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估,明確留置肛管管理方案,經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)和主管醫(yī)生審核確認(rèn)后錄入患者檔案后實(shí)行。該護(hù)士進(jìn)一步對(duì)患者及其照護(hù)者就方案內(nèi)容進(jìn)行一對(duì)一培訓(xùn),詳細(xì)解釋風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防、癥狀識(shí)別與應(yīng)急處理,并將紙質(zhì)版留置肛管管理方案和相關(guān)視頻交由照護(hù)者參考。(3)術(shù)后1 d,骨干護(hù)士強(qiáng)化留置肛管管理方案的相關(guān)知識(shí)點(diǎn)?；颊叩谝淮蜗麓矓y管進(jìn)行康復(fù)鍛煉時(shí),由1名骨干護(hù)士和照護(hù)者共同陪同,以便及時(shí)識(shí)別患者的不適癥狀,指導(dǎo)常見癥狀的應(yīng)急處理?；颊咛弁锤忻黠@時(shí),咨詢麻醉師,是否進(jìn)行止痛泵背景劑量的調(diào)整。(4)攜管期間,每日由骨干護(hù)士登記方案的實(shí)施情況,并反饋遇到的問題,微信群內(nèi)及時(shí)溝通解決方案,動(dòng)態(tài)調(diào)整方案內(nèi)容。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1肛管護(hù)理相關(guān)指標(biāo) 患者攜管期間,由1名骨干護(hù)士、1名護(hù)理研究生和床位護(hù)士每日進(jìn)行評(píng)估。主要包括:(1)導(dǎo)管滑脫:肛管部分或全部從切口處滑出。(2)導(dǎo)管堵塞:引流袋或肛管引流管內(nèi)12 h無(wú)大便引流出,大便從肛門口溢出。(3)導(dǎo)管相關(guān)感染:肛管內(nèi)有膿性液體引出,肛管固定點(diǎn)周圍皮膚出現(xiàn)紅腫、疼痛、分泌物增多的表現(xiàn),同時(shí)結(jié)合主刀醫(yī)師的判斷。(4)導(dǎo)管相關(guān)壓力性損傷:按照《壓力性損傷的預(yù)防和治療:臨床實(shí)踐指南(2019版)》[8]的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。(5)大便外溢:大便從肛門口溢出。(6)肛周出血:肛周皮膚淤青或有活動(dòng)性出血。

1.3.2臨床恢復(fù)指標(biāo) 首次床上自主活動(dòng)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥(吻合口瘺、腹腔感染、切口感染、肛門口出血、肛門口皮膚破損)、住院時(shí)間等。

1.3.3自我評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.3.1疼痛 結(jié)合疼痛數(shù)字分級(jí)法(NRS)和主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估[9]。NRS用0～10分代表不同程度的疼痛,讓患者根據(jù)自己的實(shí)際疼痛情況說(shuō)出一個(gè)最能代表其疼痛程度的數(shù)字。0表示無(wú)痛,10分表示最痛。其中,1～3分為輕度疼痛;4～6分為中度疼痛;7～10分為重度疼痛,包括妨礙正常活動(dòng)甚至無(wú)法控制的疼痛。VRS主要通過患者的主訴來(lái)確定疼痛的分級(jí),一般將疼痛分為0～3級(jí):0級(jí):無(wú)疼痛;Ⅰ級(jí)(輕度):有疼痛但可忍受,生活正常,睡眠無(wú)干擾;Ⅱ級(jí)(中度):疼痛明顯,不能忍受,要求服用鎮(zhèn)痛藥物,睡眠受干擾;Ⅲ級(jí):疼痛劇烈,不能忍受,需要鎮(zhèn)痛藥物,睡眠受嚴(yán)重干擾可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。

1.3.3.2睡眠質(zhì)量 采用理查茲-坎貝爾睡眠量表(richards campbell sleep questionnaire,RCSQ)進(jìn)行評(píng)估[10]。該量表采用100 mm 標(biāo)尺進(jìn)行視覺模擬評(píng)分,從睡眠深度、入睡時(shí)間、覺醒次數(shù)、覺醒時(shí)間比例、整體睡眠質(zhì)5個(gè)維度評(píng)估睡眠情況,各條目相加后取其平均分。0～25分提示睡眠質(zhì)量差,26～75分提示睡眠質(zhì)量一般,76～100分提示睡眠質(zhì)量好。該量表內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)為 0.89～0.92。在睡眠深度和睡眠質(zhì)量的測(cè)量上,與多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)的相關(guān)性為0.59。

1.3.3.3導(dǎo)管管理滿意度 結(jié)合前期對(duì)留置肛管患者的半結(jié)構(gòu)訪談時(shí)患者所反映的問題,自行設(shè)計(jì)導(dǎo)管管理滿意度調(diào)查表。共計(jì)8個(gè)條目,涵蓋肛管相關(guān)內(nèi)容評(píng)估及宣教質(zhì)量、導(dǎo)管固定情況、引流液留取、大便外溢處理、疼痛干預(yù)、癥狀識(shí)別與應(yīng)急處理能力和舒適度提升情況。采用Likert 5級(jí)方法對(duì)各條目的滿意度進(jìn)行打分,1～5分別代表從“非常不同意、不同意、一般、同意、非常同意”?？偡?0分,分值越高表示滿意度越高。

1.4資料收集方法 由團(tuán)隊(duì)骨干護(hù)士組成資料收集小組,統(tǒng)一進(jìn)行研究培訓(xùn)?？剖易o(hù)士長(zhǎng)作為督導(dǎo)員,每日跟蹤協(xié)調(diào)數(shù)據(jù)收集進(jìn)度,負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)質(zhì)量控制,有異常或與臨床實(shí)際不符時(shí)及時(shí)查閱護(hù)理和醫(yī)療記錄單核實(shí),并在微信群溝通確認(rèn)?；颊咭话闳丝趯W(xué)資料及手術(shù)相關(guān)信息在入院后和手術(shù)后由骨干護(hù)士收集;肛管護(hù)理相關(guān)指標(biāo)在攜管期間每日跟蹤記錄;臨床恢復(fù)指標(biāo)和疼痛評(píng)分通過評(píng)估患者或查閱護(hù)理記錄單獲得;并發(fā)癥發(fā)生情況和睡眠質(zhì)量拔管后1～2 d進(jìn)行評(píng)估,住院時(shí)間在出院時(shí)記錄或查閱電子病歷系統(tǒng)。

2 結(jié)果

2組患者肛管護(hù)理相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后臨床恢復(fù)情況、自我評(píng)價(jià)指標(biāo)的比較見表3～表5。

表3 2組患者肛管護(hù)理相關(guān)指標(biāo)的比較[例(百分率,%)]

表4 2組患者術(shù)后臨床恢復(fù)指標(biāo)的比較

表5 2組患者自我評(píng)價(jià)指標(biāo)的比較

3 討論

3.1結(jié)直腸癌術(shù)后留置肛管管理方案安全可行 本研究遴選的專家平均在普外科工作年限為(23.5±6.0)年,涵蓋醫(yī)療、護(hù)理、管理領(lǐng)域。專家權(quán)威系數(shù)為0.865,說(shuō)明專家的權(quán)威程度較高,發(fā)言具有可信度。最終確定的結(jié)直腸癌術(shù)后留置肛管管理方案包括3個(gè)一級(jí)條目、7個(gè)二級(jí)條目、28個(gè)三級(jí)條目。管理方案秉承“以患者為中心”的原則,通過動(dòng)態(tài)監(jiān)控與調(diào)整,充分考慮患者的臨床現(xiàn)狀,避免盲 目開展管理活動(dòng)。方案實(shí)施過程中護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行質(zhì)量控制,初期定期組織團(tuán)隊(duì)成員召開1次工作會(huì)議,及時(shí)溝通解決遇到的問題,調(diào)整特殊患者群體(高齡、合并肺栓塞、出血傾向等)的管理方案。后期根據(jù)臨床實(shí)際情況,每月組織召開1次團(tuán)隊(duì)會(huì)議,落實(shí)管理措施。本研究實(shí)施過程中,觀察組患者未發(fā)生因方案實(shí)施導(dǎo)致的非計(jì)劃拔管、跌倒、肛周出血等不良事件。因此,應(yīng)用該方案管理結(jié)直腸癌術(shù)后留置肛管患者具有一定的可行性。同時(shí),有研究[11]指出,經(jīng)過醫(yī)療和手術(shù)干預(yù),女性患者自我報(bào)告結(jié)局的多方面指標(biāo)往往較差;而本研究中,雖然觀察組患者女性占比高于對(duì)照組(46.7% vs. 26.7%,P=0.023),但觀察組患者導(dǎo)管相關(guān)壓力性損傷和大便外溢發(fā)生率、首次床上自主活動(dòng)時(shí)間和首次下床活動(dòng)、攜管期間的睡眠質(zhì)量和滿意度等指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組,這進(jìn)一步印證了本研究所制定的結(jié)直腸癌術(shù)后留置肛管管理方案的有效性。

3.2結(jié)直腸癌術(shù)后留置肛管管理方案可以降低導(dǎo)管相關(guān)壓力性損傷和大便外溢的發(fā)生率 臨床中,經(jīng)常會(huì)遇到因肛管位置固定不當(dāng)引起的肛周皮膚壓紅或破損,或因大便外溢處理不及時(shí)導(dǎo)致的失禁性皮炎。在臨床實(shí)踐過程中,我們發(fā)現(xiàn)肛周皮膚壓紅和大便外溢是留置肛管患者較為常見的不良事件,可明顯降低患者的舒適度,增加羞恥感和其他負(fù)性情緒。而目前臨床關(guān)注點(diǎn)在于留置肛管可以降低吻合口瘺的發(fā)生率,而因此所產(chǎn)生的護(hù)理問題并未給予足夠的認(rèn)識(shí)。因此,方案實(shí)施過程中,團(tuán)隊(duì)成員結(jié)合前期半結(jié)構(gòu)訪談患者所反映的問題,給予重點(diǎn)宣教與應(yīng)急處理指導(dǎo),方便患者及家屬能在第一時(shí)間找到醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行處理,最大限度降低肛周皮膚發(fā)紅和大便外溢的發(fā)生率,提高問題處理的及時(shí)率。本研究中,觀察組導(dǎo)管相關(guān)壓力性損傷發(fā)生2例,大便外溢發(fā)生3例,均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。同時(shí)針對(duì)大便外溢的問題,團(tuán)隊(duì)成員研制了專用的防漏墊,不僅可以及時(shí)吸收外溢大便,提高患者的舒適感,而且還可減輕肛周皮膚受壓,降低導(dǎo)管相關(guān)壓力性損傷的發(fā)生率。

3.3結(jié)直腸癌術(shù)后留置肛管管理方案可促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù) 循序漸進(jìn)的早期康復(fù)活動(dòng)可明顯促進(jìn)結(jié)直腸癌術(shù)后患者胃腸功能的恢復(fù),改善腹痛腹脹的程度[12]。本研究中觀察組患者平均術(shù)后1 h即開始首次床上自主活動(dòng),術(shù)后36 h開始首次下床活動(dòng),均較對(duì)照組提前,說(shuō)明管理方案有助于患者早期活動(dòng),促進(jìn)加速康復(fù)的實(shí)施。然而2組患者住院時(shí)間、肛門排氣時(shí)間和非計(jì)劃再次入院的比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),原因可能為本研究樣本量較少,未來(lái)仍需大樣本臨床試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。據(jù)報(bào)道,67.2%的留置肛管患者存在明顯的坐位困難,46.9%的患者存在中重度的上下床困難[13],這也是影響患者早期活動(dòng)和術(shù)后康復(fù)的主要原因之一。因此,基于加速康復(fù)的理念,在引流管管理方面團(tuán)隊(duì)成員及時(shí)評(píng)估患者疾病情況及引流液性狀,秉承非必要不延長(zhǎng)肛管留置時(shí)間的原則,對(duì)符合拔管指征的患者應(yīng)及時(shí)拔除肛管。本研究中,觀察組患者肛管留置時(shí)間平均為(4.6±2.0) d,短于對(duì)照組(5.7±2.2) d(P=0.008)。臨床實(shí)踐中,我們發(fā)現(xiàn)肛管拔除后,患者下床活動(dòng)的意愿和行為評(píng)分都明顯提高。本研究中,共發(fā)生6例并發(fā)癥,對(duì)照組3例(2例腹腔感染,1例吻合口瘺)和觀察組3例(1例切口感染,1例肺部感染,1例吻合口瘺),對(duì)照組發(fā)生1例非計(jì)劃再次入院(感染性腹瀉),2組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明該方案對(duì)促進(jìn)患者早期活動(dòng)有一定的臨床意義,但對(duì)縮短住院時(shí)間和降低并發(fā)癥發(fā)生率方面的效果仍需臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。

3.4結(jié)直腸癌術(shù)后留置肛管管理方案可改善患者疼痛及攜管期間的睡眠質(zhì)量,提高滿意度 約20%～40%的術(shù)后患者會(huì)經(jīng)歷中重度的疼痛,不僅降低患者的滿意度,推遲早期活動(dòng),還會(huì)引發(fā)肺部和心臟方面的并發(fā)癥[14]。因此,疼痛管理是腹部術(shù)后管理的重要內(nèi)容之一,管理策略也在不斷完善[15]。目前結(jié)直腸癌患者術(shù)后常規(guī)留置鎮(zhèn)痛泵,但高達(dá)45%的患者術(shù)后24 h內(nèi)會(huì)出現(xiàn)疼痛峰值,腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)后24 h內(nèi),患者會(huì)經(jīng)歷多個(gè)疼痛峰值(VAS≥4分),而開腹手術(shù)患者在術(shù)后72 h進(jìn)行康復(fù)鍛煉時(shí)會(huì)經(jīng)歷多個(gè)疼痛峰值(VAS≥4分)[16]?？p線固定肛管所帶來(lái)的疼痛也是影響多數(shù)患者睡眠和康復(fù)鍛煉的主要原因。作為影響睡眠的主要因素,疼痛管理是本研究關(guān)注的重點(diǎn)干預(yù)項(xiàng)目之一,同時(shí)與麻醉科密切合作,對(duì)管理效果不理想的患者及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛泵背景劑量。同時(shí)針對(duì)半結(jié)構(gòu)訪談中患者反映穿普通病員褲在攜管康復(fù)鍛煉期間容易引發(fā)牽扯痛的問題,課題組設(shè)計(jì)了留置肛管患者專用褲,以期降低患者的疼痛感。本研究結(jié)果顯示,雖然2組患者主訴中重度疼痛的人次比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但觀察組患者人次數(shù)明顯低于對(duì)照組。同時(shí)觀察組患者攜管期間的睡眠質(zhì)量總得分為(71.4±11.5)分,明顯高于對(duì)照組(55.8±12.8)分(P<0.001),可能與術(shù)后早期活動(dòng)和有效的疼痛管理策略有關(guān)。據(jù)報(bào)道,在中老年群體中,活動(dòng)強(qiáng)度與睡眠質(zhì)量存在劑量反應(yīng),高強(qiáng)度的活動(dòng)可以改善睡眠質(zhì)量[17],而健康促進(jìn)生活方式是改善結(jié)直腸癌預(yù)后的重要因素,相關(guān)干預(yù)策略的實(shí)施可改善患者的生存質(zhì)量[18]。本研究中肛管管理方案將攜管期間康復(fù)鍛煉具體化,結(jié)合患者疾病狀態(tài),合理安排術(shù)后活動(dòng)時(shí)間,動(dòng)態(tài)調(diào)整活動(dòng)量和強(qiáng)度,并做好疼痛管理,提高患者的活動(dòng)體驗(yàn)及滿意度(P<0.001),進(jìn)一步改善健康促進(jìn)生活方式。

綜上所述,本研究構(gòu)建的結(jié)直腸癌術(shù)后留置肛管管理方案是整合醫(yī)療、護(hù)理、麻醉的團(tuán)隊(duì)力量,多學(xué)科合作,并結(jié)合患者的實(shí)際需求,明確干預(yù)的關(guān)鍵點(diǎn),將證據(jù)轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐。方案的實(shí)施可明顯降低導(dǎo)管相關(guān)壓力性損傷和大便外溢的發(fā)生率,促進(jìn)患者術(shù)后早期活動(dòng),改善患者攜管期間的睡眠質(zhì)量,提高滿意度。但本研究為單中心臨床試驗(yàn),樣本量較小,未來(lái)仍需大樣本、多中心、多學(xué)科合作的項(xiàng)目進(jìn)行驗(yàn)證。