基于患者健康參與模型的護(hù)理方案在無(wú)創(chuàng)正壓通氣患者中的應(yīng)用效果研究

徐曉華 劉睿艷 林穎 張玉俠

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院護(hù)理部,上海 200032)

無(wú)創(chuàng)正壓通氣(non-invasive ventilation,NPPV)是指不建立人工氣道的情況下,使用鼻面罩或接口器等連接方式建立氣道內(nèi)正壓的機(jī)械通氣方法,是治療急慢性呼吸衰竭的重要手段[1]。有研究[2-3]顯示:NPPV治療的效果不僅與患者的病生理狀態(tài)和治療措施本身有關(guān),同時(shí)也非常有賴于患者的積極參與。在NPPV治療過(guò)程中,絕大多數(shù)患者處于清醒狀態(tài),患者充分參與到治療中能使其及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生聯(lián)系,共享信息和知識(shí),及時(shí)解決問(wèn)題。因而,有必要從增加患者健康參與的角度,設(shè)計(jì)和實(shí)施針對(duì)NPPV的護(hù)理措施。在涉及患者健康參與的護(hù)理理論中,由Graffigna等[4-5]開發(fā)的患者健康參與模型(patient health engagement model,PHE模型)將患者參與到疾病治療的過(guò)程分為4個(gè)狀態(tài),從淺到深分別為:“昏暗(blackout)”“喚醒(arousal)”“依從(adhesion)”和“幸福計(jì)劃(eudaimonic project)”,為使患者更快實(shí)現(xiàn)參與度增加,作者在模型中制定了一系列護(hù)理方案,促進(jìn)患者參與,實(shí)現(xiàn)更好的護(hù)患配合,從而達(dá)到更好的健康目標(biāo)。本研究以PHE模型為指導(dǎo),根據(jù)NPPV治療的特點(diǎn)設(shè)計(jì)了一套護(hù)理方案,并通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì),明確該護(hù)理方案對(duì)于NPPV治療的輔助效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 2021年11月-2022年11月,在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)科ICU采用便利抽樣法連續(xù)納入接受NPPV治療的呼吸衰竭患者104例作為研究對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)表法將104例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各52例。樣本量由PASS 15.0中的組間比較模塊計(jì)算得出,參考數(shù)據(jù)來(lái)自前期預(yù)實(shí)驗(yàn)。 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)因各種原因?qū)е碌暮粑ソ摺?2)需要NPPV治療。(3)本次住院期間首次接受NPPV治療。(4)年齡≥18歲。(5)意識(shí)清晰。(6)知情同意自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有認(rèn)知障礙、視聽障礙無(wú)法配合。(2)NVVP治療不到48 h(考慮到為干預(yù)留出足夠時(shí)間)。

2組患者的年齡、性別、體重、基礎(chǔ)病因、呼吸衰竭分型、APACHE Ⅱ評(píng)分(反映疾病危重程度)、日均NPPV時(shí)長(zhǎng),以及NPPV前的呼吸困難評(píng)分、動(dòng)脈血pH值、P(O2)、P(CO2)等資料的比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。本研究已通過(guò)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(審批號(hào):2022-149R)。

表1 2組患者基線資料比較

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 責(zé)任護(hù)士按常規(guī)工作方法,遵醫(yī)囑調(diào)試好無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)參數(shù),為患者佩戴合適的面罩,做好皮膚保護(hù),床頭抬高30°以上,面罩松緊度為頭帶下可插入1～2手指為宜,呼吸機(jī)濕化罐中加水濕化。在患者開始NPPV時(shí),對(duì)疾病狀況和治療必要性進(jìn)行宣教,指導(dǎo)其有規(guī)律放松呼吸,在有咳痰、飲水、排大小便等需求時(shí)及時(shí)呼叫。每日遵醫(yī)囑進(jìn)行霧化Bid,并協(xié)助患者拍背咳痰。在呼吸機(jī)出現(xiàn)報(bào)警、患者主動(dòng)呼叫、巡視發(fā)現(xiàn)患者問(wèn)題時(shí),進(jìn)行相應(yīng)護(hù)理。

1.2.2觀察組 在常規(guī)護(hù)理方法基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)新護(hù)理方案并實(shí)施,新方案基于PHE模型分階段遞進(jìn)式設(shè)計(jì),同時(shí)融合歐洲呼吸協(xié)會(huì)[6]、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)[1]相關(guān)指南中關(guān)于無(wú)創(chuàng)通氣的特異性護(hù)理措施。方案設(shè)計(jì)后通過(guò)2輪專家會(huì)議(包含護(hù)理專家6人、醫(yī)療專家2人、臨床心理學(xué)專家2人)論證修訂后成型。護(hù)理干預(yù)總體分為3個(gè)階段,分別為:從昏暗到喚醒階段,從喚醒到依從階段,從依從到幸福計(jì)劃階段(各階段中的4種狀態(tài)判定,見表2);每個(gè)階段均從認(rèn)知、行動(dòng)、情感3個(gè)層面采取干預(yù)措施,見表3。每個(gè)階段需逐步增強(qiáng)患者在NPPV過(guò)程中的參與度。方案實(shí)施前,對(duì)內(nèi)科ICU所有護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)考核并發(fā)放方案培訓(xùn)手冊(cè),確保護(hù)理方案順利執(zhí)行。

表2 患者所處狀態(tài)及判定方法

表3 護(hù)理階段劃分及具體措施

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1人機(jī)不同步指數(shù) 測(cè)量患者與呼吸機(jī)不同步的呼吸數(shù)除以總呼吸計(jì)數(shù)得出,以百分率表示[7]。研究者采用層流型流量計(jì)(MLT1 000L,ADInstruments 公司)測(cè)量氣流量,采用壓力感受器(P-300B型,北京金三江傳感技術(shù)公司)測(cè)量氣壓,并采用肌電圖儀測(cè)量體表呼吸肌電圖信號(hào),以上的流量、壓力、肌電信號(hào)連續(xù)記錄3 min,經(jīng)Powerlab 16導(dǎo)生理記錄儀(ML796,澳大利亞ADInstruments公司)記錄,導(dǎo)入Chart 5.2.1軟件計(jì)算得出。

1.3.2患者無(wú)創(chuàng)通氣依從性 采用Volpato等[8]研制、本研究團(tuán)隊(duì)漢化的無(wú)創(chuàng)通氣依從性量表進(jìn)行測(cè)量。該量表包含3個(gè)條目,分別為:患者能連續(xù)接受無(wú)創(chuàng)通氣4 h或以上;患者未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員允許主動(dòng)拿下吸氧面罩;無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)報(bào)警。第一個(gè)條目回答“是”計(jì)0分,“否”計(jì)2分,后2個(gè)條目采用4級(jí)評(píng)分,“從不、很少、有時(shí)、經(jīng)?！狈謩e計(jì)0～3分。量表總分越高表明依從性越差。量表CVI系數(shù)為0.89,重測(cè)信度系數(shù)為0.86,評(píng)定者間信度系數(shù)為0.78,信效度較好。

1.3.3呼吸困難評(píng)分 參考Wysham等[9]的研究中所用視覺類比評(píng)分法測(cè)量,方法為:畫一條含數(shù)字0～10的線段,為0～10分,有關(guān)呼吸困難嚴(yán)重度的描述被排列在線的不同位置,患者根據(jù)自身感受指明自己呼吸困難的位置。0分代表無(wú)呼吸困難,10分代表難以忍受的呼吸困難。

1.3.4血?dú)夥治?在患者接受NPPV之前和之后,抽取橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈血,應(yīng)用血?dú)夥治鰞x(美國(guó)Roche公司)測(cè)定如下指標(biāo):(1)pH值,正常值為7.35～7.45。(2)動(dòng)脈血氧分壓[P(O2)],正常值為80～100 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。(3)動(dòng)脈血二氧化碳分壓[P(CO2)],正常值為35～45 mmHg。

1.3.5無(wú)創(chuàng)通氣治療的舒適度 參考Longhini等[10]的研究中所采用的視覺類比評(píng)分進(jìn)行測(cè)量,方法為:畫一條含數(shù)字0～10的線段,為0～10分,代表NPPV治療期間整體的舒適度,0分表示極為不適,10分表示極為舒適,患者根據(jù)自身感受指明自己接受NPPV治療期間的舒適度。

1.3.6患者短期預(yù)后 包括轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣、ICU留置天數(shù)、死亡的情況。

1.4資料收集方法 患者的責(zé)任護(hù)士均接受過(guò)研究培訓(xùn),協(xié)助研究者進(jìn)行數(shù)據(jù)采集,在資料記錄冊(cè)中記錄。資料采集過(guò)程如下:在NPPV前,收集患者人口學(xué)資料和基礎(chǔ)醫(yī)療信息(APACHE Ⅱ評(píng)分采集自住院信息系統(tǒng)),呼吸困難評(píng)分、血?dú)夥治鲋笜?biāo),NPPV期間每日記錄無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)長(zhǎng);在NPPV 4 h、24 h和48 h共3個(gè)時(shí)點(diǎn),采集人機(jī)不同步指數(shù)、無(wú)創(chuàng)通氣依從性、呼吸困難評(píng)分、動(dòng)脈血pH值、P(O2)、P(CO2)這些指標(biāo);在NPPV結(jié)束后,測(cè)量患者NPPV期間的舒適度(最終死亡者無(wú)法測(cè)量此指標(biāo),遂僅測(cè)量存活的患者),收集患者是否轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣、ICU留置天數(shù)、死亡等信息。

2 結(jié)果

2.12組患者人機(jī)不同步指數(shù)、無(wú)創(chuàng)通氣依從性得分、呼吸困難程度、血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較及重復(fù)測(cè)量方差分析 見表4和表5。

表4 2組患者NPPV期間的干預(yù)效果對(duì)比

表5 2組患者NPPV期間干預(yù)效果的重復(fù)測(cè)量方差分析

2.22組患者NPPV治療的舒適度和短期預(yù)后比較 見表6。

表6 2組患者NPPV治療的舒適度和短期預(yù)后比較

3 討論

3.1基于PHE模型的護(hù)理方案能提升患者在NPPV治療過(guò)程中的人機(jī)配合依從性 機(jī)械通氣相關(guān)的人機(jī)配合是指患者能在行為上不抗拒呼吸機(jī)治療,且能與呼吸機(jī)的送放氣保持一致[11],在本研究中以人機(jī)同步性和無(wú)創(chuàng)通氣依從性表示。人機(jī)不同步在NPPV治療過(guò)程中非常常見,發(fā)生率可達(dá)15%～54%,會(huì)增加呼吸做功,誘發(fā)肺損傷,而患者主動(dòng)配合不足正是造成其發(fā)生的直接原因之一[12]。同時(shí),人機(jī)不同步也易帶來(lái)患者不適,另外加上面罩壓迫、口渴、恐懼等因素,易造成患者依從性不佳,抗拒NPPV,反過(guò)來(lái)進(jìn)一步加重人機(jī)不同步[13]。本研究采用基于PHE模型的護(hù)理方案解決以上問(wèn)題,結(jié)果顯示:觀察組和對(duì)照組的人機(jī)不同步指數(shù)在NPPV 48 h內(nèi)持續(xù)下降(F時(shí)間=79.81,P<0.001),而其依從性則在該時(shí)段內(nèi)逐步上升(F時(shí)間=16.53,P<0.001),2項(xiàng)指標(biāo)在NPPV 4 h、24 h和48 h,觀察組均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),由此可見,觀察組相比于對(duì)照組,在更短的時(shí)間內(nèi)形成了更優(yōu)的人機(jī)配合。分析原因,本護(hù)理方案旨在逐步增加患者在治療過(guò)程中的參與度,增加了護(hù)患合作,患者能及時(shí)正確表達(dá)需求,以便于護(hù)理人員及時(shí)解決患者不適及滿足患者需求,從而提升了其在NPPV期間的舒適度(P<0.05),掃除了配合度差的障礙[14]。并且護(hù)理人員也更易了解患者是否掌握主動(dòng)與呼吸機(jī)同頻呼吸的能力,從而給予針對(duì)性指導(dǎo),使得患者更快適應(yīng)了NPPV治療,主動(dòng)配合,因而其人機(jī)同步性和治療依從性得到了明顯改善。

3.2基于PHE模型的護(hù)理方案有助于改善接受NPPV的呼吸衰竭患者的呼吸與氧合狀況 從分析結(jié)果可以看到,觀察組的呼吸困難更快得到改善,其呼吸困難評(píng)分在NPPV 4 h相較基線已有27.27%的下降,明顯小于對(duì)照組(P<0.05),而對(duì)照組則在NPPV 48 h才基本與之持平(P>0.05)。究其原因,基于PHE模型的護(hù)理干預(yù)對(duì)于人機(jī)同步和治療依從性的優(yōu)化功不可沒,使得NPPV的治療功效得到更大釋放。另外,根據(jù)殷永超[15]的研究,機(jī)械通氣過(guò)程中對(duì)患者緊張情緒的緩解亦有助于降低機(jī)體耗氧量,本研究所采取的針對(duì)性認(rèn)知、行為和情感支持同樣可能通過(guò)此途徑,起到更快緩解呼吸困難的作用。但NPPV期間,2組的P(O2)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),這可能是由于NPPV本身的持續(xù)氣道正壓支持較為充分,干預(yù)不足以造成較大差異。此外,從pH值和P(CO2)來(lái)看,觀察組pH值總體小于對(duì)照組(F干預(yù)=6.47,P=0.013),觀察組的P(CO2)總體大于對(duì)照組(F干預(yù)=7.92,P=0.006)。其中對(duì)照組在NPPV 4 h和24 h時(shí),pH值高于正常,P(CO2)值低于正常,由此可見對(duì)照組出現(xiàn)了二氧化碳被過(guò)多排出而引發(fā)過(guò)度通氣的情況[16]。過(guò)于緊張、過(guò)深過(guò)快的呼吸是過(guò)度通氣的重要原因[17],本研究采取的護(hù)理干預(yù),有助于更及時(shí)地了解患者不適和護(hù)理需求,從而有針對(duì)性地進(jìn)行呼吸訓(xùn)練和情感支持,對(duì)于防止過(guò)度通氣起到了重要作用。

3.3基于PHE模型的護(hù)理方案有利于改善接受NPPV的呼吸衰竭患者的臨床結(jié)局 本研究結(jié)果顯示:觀察組ICU留置天數(shù)為(9.19±2.58) d,短于對(duì)照組的(10.14±2.26)d,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但2組轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣和死亡的比例尚無(wú)顯著差異(P>0.05)。根據(jù)Mathen等[18]的研究,NPPV治療4 h內(nèi)患者病情明顯改善(如呼吸困難、pH值、氧合狀況等)是治療成功的重要預(yù)測(cè)指標(biāo),越早解決患者呼吸功能受損的問(wèn)題對(duì)于病情穩(wěn)定和恢復(fù)越為重要。在本研究中,觀察組在基于PHE模型的護(hù)理方案的幫助下,患者呼吸與氧合狀況在NPPV 4 h內(nèi)更快得到改善,這對(duì)于后期的病情穩(wěn)定是重要的保護(hù)性因素,由此也解釋了觀察組ICU留置天數(shù)比對(duì)照組更少的原因。當(dāng)然,NPPV治療的效果還受到患者疾病嚴(yán)重程度、醫(yī)護(hù)人員能力等多方面的影響[19],在目前的干預(yù)強(qiáng)度和樣本量條件下,本研究的患者死亡率、轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣的比例可能尚不足以支持出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。當(dāng)然,患者ICU留置天數(shù)的降低已在一定程度上反映了更好的短期結(jié)局,并且對(duì)于醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)、減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)有重要意義[20]。

綜上所述,基于PHE模型的護(hù)理干預(yù)從推動(dòng)患者參與的角度,采取分階段逐級(jí)遞進(jìn)的護(hù)理干預(yù)方式,改善呼吸衰竭患者在NPPV治療期間的舒適度,提升其人機(jī)同步性和治療依從性,從而在治療開始后更短的時(shí)間內(nèi)改善了患者的呼吸與氧合狀況,最終對(duì)于縮短患者ICU留置時(shí)間,改善臨床結(jié)局起到了重要作用,護(hù)理方案值得進(jìn)一步推廣。不過(guò)鑒于本研究為單中心試驗(yàn),樣本量偏小,下一步可擴(kuò)大樣本,開展多中心試驗(yàn),為方案推廣和適用性驗(yàn)證提供進(jìn)一步依據(jù)。