益腎強(qiáng)督利節(jié)湯聯(lián)合西藥治療強(qiáng)直性脊柱炎臨床研究

郝文婕,李應(yīng)宏,張宇杰,王 沛,李振清,李 霞

(武威腫瘤醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合科,甘肅 武威 733000)

強(qiáng)直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis,AS)是一組病變多累及中軸關(guān)節(jié)的慢性、全身性、免疫性疾病,以附著點(diǎn)炎(又稱肌腱端炎)為主要病理改變,該炎癥常累及脊柱關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)等部位[1]。此外,該病還可侵犯外周關(guān)節(jié)。若得不到及時(shí)救治,患者病變處可導(dǎo)致韌帶鈣化、骨性強(qiáng)直,最終導(dǎo)致骨骼畸形、疼痛難忍,嚴(yán)重影響患者身心健康,甚至降低患者后期的生活質(zhì)量。閻小萍教授在多年臨床及研究中指出強(qiáng)直性脊柱炎(中醫(yī)學(xué)稱“大僂”)主要病因內(nèi)在為腎督虧虛、陽(yáng)氣不足,“腎為相火”“督為陽(yáng)海”“陽(yáng)虛則外寒”,患者更易出現(xiàn)惡風(fēng)、怕冷、畏寒;外在為風(fēng)邪、寒邪、濕邪、熱邪受侵[2],“風(fēng)、熱”為陽(yáng)邪,“寒、濕”為陰邪,邪氣可單獨(dú)侵犯,也可合并侵犯,邪氣之間還可相互轉(zhuǎn)化,使病情加重。長(zhǎng)期臨床觀察顯示,多數(shù)患者為慢性起病,因急性發(fā)作而就醫(yī),經(jīng)及時(shí)治療可有效控制病情,若患者依從性好,按時(shí)服藥,定期復(fù)診,則療效更佳。本研究將益腎強(qiáng)督利節(jié)湯與西藥治療相結(jié)合,進(jìn)一步觀察該方法對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎患者臨床癥狀改善的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2020年1月-2022年6月在甘肅省武威腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科就診的90例強(qiáng)直性脊柱炎患者,按是否愿意配合中醫(yī)治療分為治療組45例和對(duì)照組45例。治療組中男性36例,女性9例,年齡18～52歲,平均年齡(35.63±17.95)歲;對(duì)照組中男性35例,女性10例,年齡19～53歲,平均年齡(36.14±17.24)歲。兩組患者年齡、性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),可以進(jìn)行系統(tǒng)比較。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1984年修訂的AS診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合中醫(yī)辨證腎陽(yáng)虧虛證。符合2002年國(guó)家藥品監(jiān)督管理局頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]中關(guān)于AS的中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡:18～55歲;②病情處于活動(dòng)期;③1個(gè)月內(nèi)未服用改善病情藥物;④中醫(yī)辨證符合腎陽(yáng)虧虛證;⑤自愿參加,并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并心、肝、腎疾病損害并影響藥物代謝;②精神病患者;③妊娠或哺乳期女性;④治療期間不愿配合者。

1.5 治療方法

在治療期間,兩組患者須保持優(yōu)良的作息習(xí)慣,良好的情緒;在治療期間按時(shí)服用藥物,不得自行隨意停藥、換藥或更換藥物劑量。

1.5.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者采用常規(guī)治療,包括柳氮磺吡啶腸溶片(生產(chǎn)公司:上海信誼天平藥業(yè)有限公司;生產(chǎn)批號(hào):09190913),0.5g/次,3次/日,口服。

1.5.2 治療組 治療組患者在對(duì)照組患者基礎(chǔ)上加用益腎強(qiáng)督利節(jié)湯治療。益腎強(qiáng)督利節(jié)湯方劑組成:金毛狗脊30g、鹿角膠10g、補(bǔ)骨脂15g、淫羊藿15g、骨碎補(bǔ)10g、威靈仙30g、川芎15g、桂枝10g、續(xù)斷15g、黑順片10g(先煎)、葛根30g、白芍10g、杜仲30g、羌活15g、獨(dú)活15g、懷牛膝15g、桑寄生15g、知母10g。血瘀重者加莪術(shù)、三棱、丹參等活血藥;寒重者加細(xì)辛、川烏、生姜等溫?zé)崴?疼痛重者加蜈蚣、水蛭、地龍等蟲類藥。冷水煎服,每日1劑,分3次服用。兩組患者均以4周為1個(gè)療程,不間斷治療3個(gè)療程,結(jié)束治療后根據(jù)量表所記錄指標(biāo)變化進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察比較兩組患者臨床療效,分為顯效、有效、無(wú)效?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。治療前、治療后(3個(gè)周期結(jié)束),對(duì)患者相關(guān)炎癥指標(biāo)(紅細(xì)胞沉降率測(cè)定(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP))、中醫(yī)證候積分(腰骶脊背疼痛、腰脊活動(dòng)受限、晨僵、夜間疼痛、關(guān)節(jié)腫痛)、臨床癥狀體征評(píng)分(BASDAI評(píng)分)、軀體功能評(píng)分(BASFI評(píng)分)指標(biāo)變化等癥狀進(jìn)行評(píng)分。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后臨床療效比較

治療后治療組患者及對(duì)照組患者總有效率分別為97.78%、80.00%,兩組患者治療后總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.200,P=0.007<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 (n)

2.2 兩組患者治療前后炎癥指標(biāo)比較

兩組患者治療后ESR、CRP水平比較,治療后均較治療前明顯降低,治療組患者治療后ESR、CRP水平較對(duì)照組患者明顯降低。見表2。

表2 兩組患者治療前后炎癥指標(biāo)比較

2.3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較

兩組患者治療后腰骶脊背疼痛、關(guān)節(jié)腫痛、中醫(yī)證候總積分均較治療前明顯降低(P<0.05)。治療后治療組患者腰骶脊背疼痛、腰脊活動(dòng)受限、夜間疼痛、關(guān)節(jié)腫痛、中醫(yī)證候總積分較對(duì)照組患者明顯降低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 分]

2.4 兩組患者治療前后BASDAI、BASFI改善情況比較

兩組患者治療后BASDAI、BASFI均較治療前改善明顯(P<0.05),且治療后治療組患者較對(duì)照組改善明顯(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后BASDAI、BASFI改善情況比較 分]

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展與進(jìn)步,脊柱關(guān)節(jié)病備受關(guān)注,該病是一組中軸和(或)外周關(guān)節(jié)主要受累的炎癥疾病[5]。強(qiáng)直性脊柱炎是脊柱關(guān)節(jié)病中最為嚴(yán)重的一類,關(guān)節(jié)滑膜、關(guān)節(jié)囊、肌腱、韌帶的骨附著點(diǎn)、脊柱及骶髂關(guān)節(jié)常常受累[1],最終椎體硬化,活動(dòng)受限,影響生活質(zhì)量[6]。

治療AS的主要目的是控制患者癥狀,防治骨質(zhì)破壞,提高患者生活質(zhì)量。國(guó)內(nèi)指南治療原則認(rèn)為AS目前尚無(wú)根治方法,但通過及時(shí)合理的診療,可以最大限度改善預(yù)后。因此,對(duì)于AS的療效觀察多是主觀量表,而非客觀化驗(yàn)指標(biāo)。DMARDs藥物中柳氮磺吡啶和甲氨蝶呤均是指南推薦用藥,柳氮磺吡啶是否對(duì)中軸病變有效目前仍需探討,但其對(duì)關(guān)節(jié)腫痛、僵硬療效明顯。鑒于柳氮磺吡啶價(jià)格低廉,效果尚可,若結(jié)合中醫(yī)藥改善中軸關(guān)節(jié)癥狀,則可創(chuàng)造出新的治療思路。

強(qiáng)直性脊柱炎是一種自身免疫性疾病,自身免疫系統(tǒng)疾病是特異性免疫與非特異性免疫功能失調(diào)所導(dǎo)致的全身性疾病。其中,特異性免疫T細(xì)胞與B細(xì)胞均基于骨髓多能干細(xì)胞,中醫(yī)基礎(chǔ)理論有“腎藏精主骨生髓”理論,可見,其當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“腎”所主范疇;非特異性免疫以網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)為主,因網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)具有吞噬、殺傷作用,且存在于血液中,與中醫(yī)學(xué)“衛(wèi)氣、營(yíng)氣”相似,可見非特異性免疫當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“正氣”范疇。AS患者雖多表現(xiàn)于局部關(guān)節(jié),實(shí)則是全身性疾病,可引起消化系統(tǒng)疾病(如腹脹、腹瀉)、泌尿系統(tǒng)疾病(如血尿、蛋白尿)、五官科疾病(如虹膜睫狀體炎)等,病情嚴(yán)重還可出現(xiàn)多臟器損傷(MOF)、多器官功能衰竭(MODS)等。

在AS發(fā)病過程中,往往伴見除典型癥狀以外的其他癥狀,如疲乏、失眠、浮腫等全身癥狀,常規(guī)西醫(yī)治療難以解決。根據(jù)著名中西醫(yī)結(jié)合專家裴正學(xué)教授“條條辨證通向本”的思路,改善患者全身癥狀來(lái)治療原發(fā)疾病也是本課題的重要?jiǎng)?chuàng)新思路,以更好地發(fā)揮中醫(yī)辨病、辨證、辨癥的優(yōu)勢(shì)。焦樹德教授認(rèn)為“大僂”的主要病機(jī)為腎督陽(yáng)氣不足或風(fēng)寒濕熱之邪侵襲[7]。中醫(yī)經(jīng)絡(luò)行走于項(xiàng)、背、腰、骶的有“督脈”和“足太陽(yáng)膀胱經(jīng)”,因此這個(gè)部位的諸多不適癥狀,當(dāng)優(yōu)先考慮這兩條經(jīng)絡(luò)的病變[8]。

中醫(yī)治療中軸關(guān)節(jié)以益腎、強(qiáng)督、利節(jié)為主。本研究治療組患者所用方劑“益腎強(qiáng)督利節(jié)湯”組成:金毛狗脊30g、鹿角膠10g、補(bǔ)骨脂15g、淫羊藿15g、骨碎補(bǔ)10g、續(xù)斷15g、杜仲30g、威靈仙30g、川芎15g、羌活15g、獨(dú)活15g、懷牛膝15g、桑寄生15g、桂枝10g、黑順片10g(先煎)、葛根30g、白芍10g、知母10g。方中以入督脈之金毛狗脊重用為君,起到壯筋骨、利俯仰、補(bǔ)肝腎之功。臣藥配以鹿角膠溫補(bǔ)先天之不足,益養(yǎng)后天之經(jīng)血;補(bǔ)骨脂聯(lián)合淫羊藿共奏補(bǔ)腎壯陽(yáng)之功,且淫羊藿還可起到祛風(fēng)除濕的作用。佐藥以骨碎補(bǔ)、續(xù)斷、杜仲補(bǔ)腎強(qiáng)骨,威靈仙祛風(fēng)濕通經(jīng)絡(luò),川芎活血化瘀改善局部循環(huán),桑寄生、羌活、獨(dú)活、懷牛膝補(bǔ)肝益腎、祛風(fēng)濕止痹痛通經(jīng)絡(luò)。使藥予以“桂枝加附子湯、桂枝加葛根湯、桂枝芍藥知母”調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)不利,并可改善因AS所致的植物神經(jīng)紊亂等。伴見血瘀者,可加莪術(shù)、三棱、丹參等活血藥;伴見寒重者,可加細(xì)辛、川烏、生姜等溫?zé)崴?疼痛重者加全蝎、蜈蚣、地龍等蟲類藥?，F(xiàn)代藥理研究表明,金毛狗脊所含的有效化學(xué)成分具有抗風(fēng)濕、鎮(zhèn)痛、抗骨質(zhì)疏松及抗炎作用[9];鹿角膠所含的有效成分多肽類和膠原蛋白具有提高骨密度、抑制骨破壞等作用[10];補(bǔ)骨脂具有抗骨質(zhì)疏松作用,還可調(diào)節(jié)內(nèi)分泌、抗菌;淫羊藿所含有效成分為生物堿、黃銅、木脂素、多糖,不僅有促骨生長(zhǎng)的作用,還有調(diào)高免疫、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌、抗氧化、改善造血功能等多個(gè)作用;骨碎補(bǔ)可以改善軟骨細(xì)胞,推遲骨細(xì)胞退行性疾病;威靈仙所含的有效成分具有保護(hù)骨軟骨、免疫抑制和抗炎鎮(zhèn)痛作用[11];杜仲能促進(jìn)骨髓基質(zhì)細(xì)胞增殖及向骨細(xì)胞分化,以上藥物均可以通過改善骨代謝、保護(hù)骨組織、延緩骨破壞,從而達(dá)到益腎強(qiáng)督利節(jié)的作用。羌活、獨(dú)活、桂枝、黑順片均有抗炎鎮(zhèn)痛作用,黑順片、懷牛膝、續(xù)斷均可增強(qiáng)免疫,葛根、川芎可改善循環(huán)、抗氧化,桑寄生具有抗炎、擴(kuò)張血管作用,知母具有抗炎、抑制交感神經(jīng)作用,白芍可以調(diào)節(jié)免疫、鎮(zhèn)痛、改善循環(huán)。諸藥合用在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上亦有調(diào)節(jié)免疫、抗炎鎮(zhèn)痛的效果。

現(xiàn)代醫(yī)家多從微觀角度研究強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病原因、發(fā)病機(jī)制,如對(duì)主要組織相容性復(fù)合體(MHC)基因、非MHC基因因素的研究,其目的均是為了更好預(yù)防和治愈強(qiáng)直性脊柱炎。在疾病理論研究中,治療方案的研究進(jìn)展往往落后于病因病機(jī)的研究進(jìn)展,但在臨床工作中,有效的治療方案則是治療疾病的重中之重。在西醫(yī)治療有限的情況下,需要聯(lián)合中醫(yī)治療。現(xiàn)代中藥學(xué)研究加強(qiáng)對(duì)中藥有效成分精煉提取,提高對(duì)單味中藥的精準(zhǔn)化認(rèn)識(shí),從而準(zhǔn)確運(yùn)用于相關(guān)疾病,進(jìn)一步證實(shí)中藥的作用功效,這是現(xiàn)代中醫(yī)藥的發(fā)展趨勢(shì)。此外,中藥方劑學(xué)還重視藥物之間的關(guān)系、藥物劑量的變化、藥物劑型的使用,現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)既重視宏觀研究也強(qiáng)調(diào)對(duì)微觀的認(rèn)識(shí)。中醫(yī)治療強(qiáng)直性脊柱炎重視整體調(diào)節(jié)免疫(益腎強(qiáng)督),也強(qiáng)調(diào)局部抗炎鎮(zhèn)痛(利節(jié)),兩者相輔相成才能達(dá)到醫(yī)患滿意的療效。

本研究結(jié)果顯示:治療組及對(duì)照組患者總有效率分別為97.78%和80.00%,兩組患者治療后總有效率比較(P<0.05),表明益腎強(qiáng)督利節(jié)湯聯(lián)合西藥治療強(qiáng)直性脊柱炎具有較好的臨床療效。治療后治療組患者中醫(yī)證候積分、腰骶脊背疼痛、腰脊活動(dòng)受限、夜間疼痛、關(guān)節(jié)腫痛較對(duì)照組患者明顯降低(P<0.05),表明益腎強(qiáng)督利節(jié)湯能夠顯著改善強(qiáng)直性脊柱炎患者的臨床癥狀。治療后治療組患者的炎性指標(biāo)(ESR、CRP)水平明顯低于對(duì)照組患者(P<0.05),表明益腎強(qiáng)督利節(jié)湯聯(lián)合西藥能夠明顯控制強(qiáng)直性脊柱炎患者的炎性指標(biāo)。治療后治療組臨床癥狀體征評(píng)分(BASDAI評(píng)分)、軀體功能評(píng)分(BASFI評(píng)分)較對(duì)照組明顯改善(P<0.05),進(jìn)一步表明益腎強(qiáng)督利節(jié)湯能夠顯著改善強(qiáng)直性脊柱炎患者的臨床癥狀體征。

綜上所述,中藥益腎強(qiáng)督利節(jié)湯聯(lián)合西藥治療強(qiáng)直性脊柱炎療效顯著。中西醫(yī)結(jié)合治療強(qiáng)直性脊柱炎較單純運(yùn)用西藥優(yōu)勢(shì)確切,臨床中對(duì)已明確診斷的患者,應(yīng)早期運(yùn)用該治療方案,盡早緩解不適癥狀,減輕患者痛苦,值得大力推廣。