不同入路行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的臨床效果對比

付佳涵

河南宏力醫(yī)院急診外科 長垣 453400

股骨頸骨折屬于老年髖部骨折常見類型之一,多數(shù)患者骨折移位明顯,非手術(shù)治療需長時間臥床,易發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥和股骨頭壞死等,而增加病殘率及病死率。因此,需及時行手術(shù)治療,以縮短臥床時間、緩解疼痛、矯正畸形,以及改善髖關(guān)節(jié)功能[1-2]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty, THA)是治療老年股骨頸骨折最有效的一種方法,臨床有多種入路方式可供選擇[2]。本研究回顧性分析THA治療的老年股骨頸骨折患者臨床及隨訪資料,以比較小切口后外側(cè)入路和傳統(tǒng)后外側(cè)入路的效果,為THA入路方式選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2020-01—2022-09我院行THA治療的老年股骨頸骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)≥60歲,術(shù)前明確診斷且符合THA手術(shù)指征。(2)初次實施單側(cè) THA。(3)隨訪資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在嚴(yán)重的心、腦血管等內(nèi)科系統(tǒng)疾病。(2)病理性骨折,或伴有風(fēng)濕性、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、重度骨質(zhì)疏松等骨病患者。(3)存在交流及認(rèn)知功能障礙者。共納入57例患者,29例采用小切口后外側(cè)入路(微創(chuàng)組),28例采用傳統(tǒng)后外側(cè)入路(常規(guī)組)。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批,患者及其家屬均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法連續(xù)硬膜外麻醉,健側(cè)臥位,常規(guī)消毒、鋪巾。微創(chuàng)組行小切口后外側(cè)入路:取股骨大粗隆頂點至股骨粗隆下連線5.0～8.0 cm切口,沿肌纖維方向分離闊筋膜張肌及臀大肌,在臀中肌后緣利用梨狀肌與臀小肌間隙,將外旋肌群向后牽開。屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋患肢,暴露并切開關(guān)節(jié)囊。髖關(guān)節(jié)脫位后經(jīng)股骨小粗隆上約1.5 cm處鋸斷股骨頸,取頭器取出股骨頭,清理關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織,顯露髖臼。磨銼髖臼,保持外展,20°前屈,安裝髖臼假體。擴大骨髓腔,安放股骨柄、股骨頸及股骨頭假體,復(fù)位髖關(guān)節(jié)。確認(rèn)關(guān)節(jié)活動及穩(wěn)定性理想,沖洗術(shù)區(qū),放置負(fù)壓引流管,重建關(guān)節(jié)囊,逐層縫閉切口[3-4]。常規(guī)組行傳統(tǒng)后外側(cè)入路:以大粗隆后緣為中心,沿股骨向下做10.0～15.0 cm縱切口。切開皮膚、皮下組織及深筋膜。鈍性分離臀大肌,切斷外旋肌群,屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋髖關(guān)節(jié),顯露后側(cè)關(guān)節(jié)囊并切開。髖臼及股骨假體的置入同微創(chuàng)組。2組術(shù)后適時開展功能鍛煉。

1.3觀察指標(biāo)(1)圍術(shù)期指標(biāo):手術(shù)時間、術(shù)中出血量,以及術(shù)后下床活動時間、住院時間。(2)采取視覺模擬評分法(VAS)評分[5]評價手術(shù)前及術(shù)后第3天時患者的疼痛程度:分值范圍0～10分,分值越高疼痛程度越重。(3)采用髖關(guān)節(jié)(Harris)評分[6]評價手術(shù)前及術(shù)后6個月時患者的髖關(guān)節(jié)功能:包括疼痛、功能、畸形、活動度4個項目,分值范圍0～100分,分值越高髖關(guān)節(jié)功能越好。(4)術(shù)后并發(fā)癥:關(guān)節(jié)脫位、血管或神經(jīng)損傷、下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)等。

2 結(jié)果

2.1圍術(shù)期指標(biāo)2組患者的手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。微創(chuàng)組術(shù)中出血量少于常規(guī)組、術(shù)后下床活動時間和住院時間短于常規(guī)組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2手術(shù)前后VAS評分及Harris評分情況2組患者術(shù)前的VAS評分和Harris評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組患者術(shù)后第3 天時的VAS評分和術(shù)后6個月時Harris評分均優(yōu)于術(shù)前,且微創(chuàng)組患者的VAS評分和Harris評分均優(yōu)于常規(guī)組。差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術(shù)前后VAS評分及Harris評分情況分)

2.3術(shù)后并發(fā)癥微創(chuàng)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

3 討論

老年人群因存在骨質(zhì)疏松、髖周肌肉群退變等,股骨頸骨折等髖部骨折的發(fā)病率較高。THA已成為治療老年股骨頸骨折最普遍和效果最佳的方法[7]。THA術(shù)入路方式有多種,傳統(tǒng)后外側(cè)入路因具有對髖部結(jié)構(gòu)干擾小、不損傷臀中肌、術(shù)野暴露理想、操作難度低,以及可降低股骨骨折風(fēng)險等優(yōu)點,是臨床常用的手術(shù)入路方式;但其術(shù)中需切斷閉孔內(nèi)肌、梨狀肌等肌群,患者術(shù)后疼痛感較重,不利于早期開展髖關(guān)節(jié)功能鍛煉,故易發(fā)生髖關(guān)節(jié)假體脫位,甚至發(fā)生異位骨化、慢性疼痛,或髖關(guān)節(jié)外展受限等不良后果[8]。與傳統(tǒng)后外側(cè)入路相比,小切口后外側(cè)入路的優(yōu)勢在于[9-10]:切口較小,經(jīng)梨狀肌及臀小肌間隙進入關(guān)節(jié)囊,剝離組織較少,可減少對周圍血管與組織的損傷及術(shù)中出血量,疼痛程度更輕,感染等并發(fā)癥更少,能夠縮短術(shù)后康復(fù)時間,尤其適于耐受性較差的老年股骨頸骨折患者。此外,在THA手術(shù)過程中,由于最大程度保留了髖關(guān)節(jié)外旋肌群的完整性,故術(shù)后早期患者便可開展功能鍛煉,有利于降低術(shù)后關(guān)節(jié)脫位、下肢DVT等并發(fā)癥風(fēng)險和進一步改善髖關(guān)節(jié)功能。有報道稱,經(jīng)后外側(cè)小切口微創(chuàng)入路實施THA,可減少對周圍神經(jīng)組織刺激,降低應(yīng)激反應(yīng)程度,抑制炎癥因子釋放,改善機體微循環(huán),可最大限度維持骨代謝因子平衡,促進骨折愈合,降低手術(shù)風(fēng)險[11]。

本研究通過病例對照分析,比較了小切口后外側(cè)入路和傳統(tǒng)后外側(cè)入路實施THA的效果。結(jié)果顯示,兩種入路手術(shù)時間無顯著差異。但前者術(shù)中出血量更少,術(shù)后VAS評分更低,并發(fā)癥風(fēng)險更小,首次下床活動時間和住院時間更短,術(shù)后6個月時髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果更佳,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。充分表明經(jīng)小切口后外側(cè)入路實施THA的良好效果和可行性。

需要注意的是:小切口后外側(cè)入路THA存在術(shù)中視野較小、不能充分顯露股骨頭等問題,因此對術(shù)者的手術(shù)入路熟練度和操作技巧要求較高。對肥胖、股骨近端畸形、 髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、關(guān)節(jié)僵硬等股骨頸骨折患者,因術(shù)野過深、暴露較為困難,易影響假體順利安裝而增加手術(shù)失敗風(fēng)險。因此,需根據(jù)患者的病情、術(shù)者的經(jīng)驗,個性化選擇THA的入路方式,以保證手術(shù)的安全性[12-13]。

本研究入組樣本量少,隨訪時間不長,亦未就手術(shù)時機及其他入路方式等列入分組研究,因此結(jié)論可能存在一定偏倚。還需今后開展更大樣本量、多中心、高質(zhì)量的隨機對照研究進一步予以驗證。

綜上所述,與傳統(tǒng)后外側(cè)入路比較,對行THA治療的老年股骨頸骨折患者,采用小切口后外側(cè)入路,手術(shù)創(chuàng)傷輕,并發(fā)癥少,并有利于縮短住院時間和改善髖關(guān)節(jié)功能。