大隱靜脈高位結(jié)扎腔內(nèi)激光閉合術(shù)與曲張靜脈抽剝術(shù)治療原發(fā)性下肢靜脈曲張的效果

劉晏辰 韓斌 吳成穩(wěn)

1)河南鄲城縣婦幼保健院外科 鄲城 477150; 2)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科 鄭州 450000

原發(fā)性下肢靜脈曲張(primary lower extremity varicose veins,PLEVV)好發(fā)于久坐、久站、重體力勞動的人群,下肢淺靜脈壁及靜脈瓣膜長期承受高壓狀態(tài),引發(fā)靜脈擴張,瓣膜關(guān)閉不全,最終導(dǎo)致靜脈迂曲、伸長。主要臨床表現(xiàn)為下肢乏力、沉重、踝部輕度腫脹、皮膚色素沉著等,若不及時治療,還可引發(fā)血管內(nèi)膜炎癥反應(yīng),形成潰瘍和發(fā)生出血,以大隱靜脈(great saphenous vein,GSV)曲張最為多見[1-2]。GSV高位結(jié)扎及主干與曲張靜脈抽剝術(shù)是傳統(tǒng)的治療方法,近年來腔內(nèi)激光閉合手術(shù)(endovenous laser treatment,EVLT)亦逐漸在臨床廣泛開展[3-4]。本研究回顧性分析行手術(shù)治療的PLEVV患者的臨床和隨訪資料,以比較GSV高位結(jié)扎EVLT術(shù)與主干及曲張靜脈抽剝術(shù)的效果,為臨床選擇手術(shù)方法提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2021-04—2023-01 我院外科行手術(shù)治療的92例PLEVV患者的臨床資料。納入標準:(1)均根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、超聲及下肢靜脈造影確診為原發(fā)性GSV曲張 ,并符合本研究中的相關(guān)手術(shù)適應(yīng)證[5]。(2)無糖尿病等代謝性疾病、惡性腫瘤、凝血功能異常、重要器官嚴重器質(zhì)性病變。排除標準:(1)下肢深靜脈瓣膜功能不全、動靜脈瘺、髂靜脈壓迫綜合征等患者。(2)有下肢血管手術(shù)史、深靜脈血栓形成史患者。按不同治療方法分為GSV高位結(jié)扎EVLT組(EVLT組)和GSV高位結(jié)扎主干與曲張靜脈抽剝術(shù)組(對照組),各46例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。本研究已獲院倫理委員會審批,患者及其家屬均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法在患肢體表標記GSV位置。全麻,平臥位,常規(guī)消毒、鋪巾。以卵圓窩為中心,順皮紋取3 cm手術(shù)切口。于腹股溝韌帶下2 cm、股動脈內(nèi)緣0.5 cm處分離、顯露GSV主干及其陰部外靜脈、股內(nèi)側(cè)淺靜脈、旋髂淺靜脈、腹壁淺靜脈、股外側(cè)淺靜脈5個屬支。依次結(jié)扎、切斷各個屬支。自GSV匯入股靜脈0.5 cm位置切斷GSV主干,近端雙重結(jié)扎,遠端暫時夾閉。對照組:松開GSV主干遠端血管夾,將剝脫器向遠端置入,分段剝抽GSV。加壓包扎,關(guān)閉創(chuàng)口。EVLT組:縫扎GSV主干遠側(cè)斷端。取16號套管針,自患肢內(nèi)踝前上緣穿刺GSV,退出針芯,置入0.035泥鰍導(dǎo)絲,插入5F造影導(dǎo)管,直至GSV斷端縫扎處,將激光光纖送至距導(dǎo)管首端1 cm處,設(shè)置功率為13 W,脈沖時間1 s,間隔1 s,以0.3 cm/s采用多點穿刺法,邊發(fā)射激光、邊后撤導(dǎo)管及光纖、邊沿GSV走向加壓,閉合塌陷靜脈。加壓包扎,關(guān)閉創(chuàng)口。2組術(shù)后均予以常規(guī)處理,隨訪3個月。

1.3觀察指標(1)手術(shù)相關(guān)指標:切口長度、術(shù)中失血量、手術(shù)時間、住院時間。(2)術(shù)前、術(shù)后3個月時的靜脈曲張癥狀嚴重程度AVVSS評分[6]和生活質(zhì)量綜合評定問卷(GQOL-74)評分[7]:AVVSS評分總分28分,分值越低,表示癥狀越輕微。GQOL-74問卷含物質(zhì)生活狀態(tài)、社會功能、軀體功能、心理功能4項,每項0～100分,分值越高表示生活質(zhì)量越好。(3)隨訪期間的并發(fā)癥:皮下血腫、皮膚麻木感、疼痛、下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)等。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)相關(guān)指標EVLT組患者的切口長度、手術(shù)時間、住院時間均短于對照組,術(shù)中失血量少于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術(shù)相關(guān)指標比較

2.2手術(shù)前后的AVVSS評分和GQOL-74評分術(shù)前2組患者的AVVSS評分和GQOL-74評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個月時2組患者的AVVSS評分和GQOL-74評分均較術(shù)前顯著改善,其中EVLT組患者的改善效果優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術(shù)前后的AVVSS評分和GQOL-74評分比較分)

2.3并發(fā)癥發(fā)生率EVLT組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

PLEVV為血管外科臨床的常見病,以GSV曲張為多見,靜脈壁軟弱、靜脈瓣膜結(jié)構(gòu)不良,以及淺靜脈內(nèi)持續(xù)高壓是主要的病因,對于無禁忌證及診斷明確的患者均可實施手術(shù)治療[8-10]。臨床常用的術(shù)式主要有GSV高位結(jié)扎主干與曲張靜脈抽剝術(shù)和EVLT術(shù)。前者通過切斷GSV,分段剝脫主干和曲張靜脈,阻斷靜脈血液反流途徑,從而達到治療目的;但其切口較長、需廣泛剝離血管,從而加重手術(shù)創(chuàng)傷、增加術(shù)中出血量和神經(jīng)損傷風險,并可引發(fā)DVT、皮下血腫、疼痛等并發(fā)癥,影響預(yù)后[11]。后者在GSV高位結(jié)扎的基礎(chǔ)上,采用多點穿刺法發(fā)射激光閉合塌陷靜脈,切口小、無需廣泛剝離血管,故具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、并發(fā)癥風險低、術(shù)后住院時間短,以及可有效改善患者的預(yù)后效果等優(yōu)勢[12]。

本研究中,EVLT組的切口長度、手術(shù)時間、住院時間均短于對照組,術(shù)中失血量少于對照組;術(shù)后3個月時的AVVSS評分和GQOL-74評分均優(yōu)于對照組;隨訪期間的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。以上差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。亦充分表明GSV高位結(jié)扎EVLT術(shù)治療PLEVV患者的良好效果和安全性。其主要原理是:(1)EVLT術(shù)通過激光光熱作用產(chǎn)生高能熱效,使血管內(nèi)膜失活,造成靜脈壁熱損傷,破壞了病變靜脈壁的結(jié)構(gòu),加速血管收縮及閉合,永久性封閉了血管腔。避免了廣泛剝離血管對其他組織造成的機械性損傷,降低了并發(fā)癥風險,有效提升了手術(shù)效果,促進了患者的康復(fù)進程。(2)EVLT只有一個3 cm左右的切口,也不需抽取GSV主干和抽剝曲張靜脈,不僅縮短了手術(shù)時間、減少了術(shù)中出血量,而且最大程度避免了對血管周圍組織的損傷,故有利于改善患者的臨床癥狀和生活質(zhì)量提升。(3)激光能量穿透深度較淺,穿透能力較小,不會破壞皮膚的真皮層和表皮層內(nèi)色素的顆粒和細胞,可滿足患者無瘢痕的要求,美容效果好。

綜上所述,與GSV高位結(jié)扎和主干及曲張靜脈抽剝術(shù)比較,采用GSV高位結(jié)扎EVLT術(shù)治療PLEVV,有助于優(yōu)化手術(shù)相關(guān)指標,改善患者的AVVSS評分和GQOL-74評分,降低并發(fā)癥發(fā)生風險。但遠期效果還有待進一步增加樣本量,并開展多中心隨機對照研究予以證實。