腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)雙通道與Roux-en-Y消化道重建近期效果和生活質(zhì)量對比研究

陳新闖 馬釗 谷軍保

1)河南商丘市睢陽區(qū)中醫(yī)院外科 商丘 476100;2)河南省人民醫(yī)院胃腸外科二病區(qū) 鄭州 450000

胃癌是常見的消化道惡性腫瘤,有逐年增長且呈年輕化趨勢,嚴(yán)重威脅患者的生命安全[1-2]。食管胃結(jié)合部腺癌(adenocarcinoma of the esophagogastric junction,AEG)是發(fā)生在食管-胃交界部(esophagogastric junction,EGJ)的惡性腫瘤,其中SiewertⅡ和Ⅲ型分別是賁門癌和近端胃癌[3]。腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)(total laparoscopic radical gastrectomy,TLRG)是有效的治療手段 ,有多種消化道重建方式[4-5]。本研究回顧性分析行TLRG治療的AEG患者的臨床和隨訪資料,以比較雙通道空腸間置(double-channel jejunal interposition,DJI)和Roux-en-Y消化道重建的近期效果及患者的生活質(zhì)量,為臨床選擇消化道重建方式提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-08—2022-01商丘市睢陽區(qū)中醫(yī)院外科行TLRG的118例AEG患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均符合《胃癌診療規(guī)范(2018年版)》[6]中有關(guān)AEG的診斷標(biāo)準(zhǔn)和TLRG指征。(2)經(jīng)影像檢查、組織病理檢查確診為進(jìn)展期胃癌。(3)患者依從性較高,術(shù)前未接受放化療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、臟器功能衰竭、凝血功能障礙者。(2)有胃部手術(shù)史。(3)SiewertⅠ型患者。根據(jù)消化道重建方式分為DJI組和Roux-en-Y組,每組59例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會審批,患者及家屬均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法氣管插管全身麻醉,取頭高腳低15°仰臥位,雙下肢分開。經(jīng)臍下緣1 cm切口建立CO2氣腹,維持腹壓13 mmHg。常規(guī)5孔法實(shí)施腹腔鏡根治性全胃切除術(shù),具體手術(shù)步驟參考文獻(xiàn)[7]。Roux-en-Y組:于Treitz韌帶15～20 cm離斷空腸。應(yīng)用24號圓形吻合器經(jīng)遠(yuǎn)端空腸斷端與預(yù)置在食管斷端的抵釘座對合后完成食管與空腸端-側(cè)吻合術(shù)。腔鏡下切割吻合器閉合空腸斷端。距吻合口下方40 cm應(yīng)用24號圓形吻合器經(jīng)近端空腸斷端與預(yù)置在遠(yuǎn)端空腸腸腔內(nèi)的抵釘座對合后完成近、遠(yuǎn)端空腸的側(cè)-側(cè)吻合術(shù)。腔鏡下切割吻合器閉合近端空腸斷端。DJI組:方法與Roux-en-Y組基本相同。不同之處是在進(jìn)行食管與空腸端-側(cè)吻合術(shù)前,先經(jīng)遠(yuǎn)端空腸斷端置入24號圓形吻合器,在距斷端35 cm處與預(yù)置在十二指腸球部斷端內(nèi)的抵釘座行十二指腸球部和空腸行端-側(cè)吻合術(shù)。然后再行食管與空腸端-側(cè)吻合術(shù)和近、遠(yuǎn)端空腸的側(cè)-側(cè)吻合術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo):術(shù)中出血量、消化道重建時間、初次通氣時間、恢復(fù)進(jìn)食時間。(2)并發(fā)癥:吻合口漏、腹腔感染、傾倒綜合征、反流性食管炎。(3)營養(yǎng)指標(biāo):術(shù)后3個月時,以ARCHITECT c16000型全自動生化分析儀(美國雅培公司)測定血清總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、血紅蛋白(HGB)水平。(4)生活質(zhì)量:術(shù)后6個月采用Visick分級[8]進(jìn)行評估。Ⅰ級:術(shù)后恢復(fù)較好,無腸道不適。Ⅱ級:輕微腸道癥狀,如腹瀉、腹脹,可伴有輕度反流食管炎或傾倒綜合征,經(jīng)飲食調(diào)整即可控制。Ⅲ級:輕度到中度反流食管炎或傾倒綜合征,需藥物干預(yù),營養(yǎng)情況一般。Ⅳ級:可見明顯并發(fā)癥,藥物控制不佳,或病情復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

2.1圍術(shù)期指標(biāo)2組術(shù)中出血量、消化道重建時間、初次通氣時間、恢復(fù)進(jìn)食時間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2并發(fā)癥DJI組并發(fā)癥發(fā)生率低于Roux-en-Y組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組并發(fā)癥總發(fā)生率比較[n(%)]

2.3營養(yǎng)指標(biāo)術(shù)后3 個月時,DJI組患者的營養(yǎng)指標(biāo)均優(yōu)于Roux-en-Y組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組營養(yǎng)指標(biāo)比較

2.4Visick分級術(shù)后6個月時,DJI組患者的Visick分級優(yōu)于Roux-en-Y組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組術(shù)后6個月時Visick分級比較[n(%)]

3 討論

TLRG 是治療SiewertⅡ和Ⅲ型AEG患者的主要方式。Roux-en-Y消化道重建的手術(shù)操作相對簡單,并有助于減輕近端胃切除、食管殘胃吻合術(shù)后的食管反流問題[9]。但由于食物直接進(jìn)入空腸而未經(jīng)過十二指腸,可影響術(shù)后的消化吸收功能;相關(guān)研究亦表明,Roux-en-Y術(shù)后Roux滯留綜合征發(fā)生率約為32%[10-11],極易導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良,不利于患者預(yù)后?；诖?諸多研究對優(yōu)化的代胃重建方式不斷進(jìn)行探索,以最大程度保留消化道功能。

宋彥濤等[12]的研究表明,全胃切除術(shù)后采用DJI消化道重建,對機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)影響更小,安全性更高。張志宇等[13]的研究顯示,雙通道空腸間置術(shù)腹腔鏡近端胃切除術(shù)能縮短患者術(shù)后通氣時間。本研究結(jié)果顯示,DJI組患者的術(shù)中出血量、消化道重建時間和術(shù)后初次通氣時間、恢復(fù)進(jìn)食時間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但DJI組的并發(fā)癥發(fā)生率低于Roux-en-Y組,術(shù)后3個月時的TP、ALB、HGB水平均高于Roux-en-Y組,術(shù)后6個月時的Visick分級優(yōu)于Roux-en-Y組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。充分表明了DJI消化道重建應(yīng)用于TLRG術(shù)的良好近期效果和生活質(zhì)量。其主要原因?yàn)?DJI組重建方式恢復(fù)了十二指腸與小腸的連續(xù)性,食糜可通過十二指腸球部和空腸的吻合口進(jìn)入十二指腸,與十二指腸內(nèi)的膽汁、胰液等消化液充分混合,促進(jìn)膽囊收縮素等胃腸激素和消化酶的分泌,有利于蛋白質(zhì)、脂類、脂溶性維生素,以及電解質(zhì)的吸收;加之增大了食物貯袋,故可最大程度降低術(shù)后反流性食管炎及營養(yǎng)不良等并發(fā)癥的風(fēng)險,有效改善患者的生活質(zhì)量[14]。

綜上所述,TLRG消化道重建方式中,DJI 與Roux-en-Y的術(shù)中出血量、消化道重建時間和術(shù)后初次通氣時間、恢復(fù)進(jìn)食時間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但DJI具有并發(fā)癥發(fā)生率低、有利于改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)和生活質(zhì)量等優(yōu)勢,值得進(jìn)一步研究、完善和推廣。