雙切口超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶狀體植入聯(lián)合復合式小梁切除術(shù)治療青光眼合并白內(nèi)障的效果分析

黃超陽

河南新密康明眼科醫(yī)院眼科 新密 452370

青光眼是眼科臨床的常見病,由病理性眼壓升高引發(fā)視神經(jīng)及視覺通路受損所致;白內(nèi)障是因局部營養(yǎng)障礙、代謝異常等多種因素所造成的晶狀體代謝紊亂及其導致的晶狀體蛋白質(zhì)變性、混濁。青光眼合并白內(nèi)障是較為常見的嚴重致盲性眼病[1-2]。若未及時治療,隨著病情進展,可導致患者失明,嚴重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量。手術(shù)是有效的治療手段,超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶狀體植入聯(lián)合復合式小梁切除術(shù)因可使患者獲最佳矯正視力、重建周圍房角結(jié)構(gòu)、改善小梁網(wǎng)濾過功能,控制眼內(nèi)炎癥,已成為臨床最常用的手術(shù)方式[3]。本研究通過對92例(92只眼)行超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶狀體植入聯(lián)合復合式小梁切除術(shù)患者的臨床資料進行分析,以探討雙切口超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶狀體植入聯(lián)合復合式小梁切除術(shù)對青光眼合并白內(nèi)障患者的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2021-06—2023-02我院眼科行超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶狀體植入聯(lián)合復合式小梁切除術(shù)的92例(92只眼)青光眼合并白內(nèi)障患者的臨床資料。納入標準:(1)均依據(jù)病史、臨床表現(xiàn),以及相關(guān)眼科?？茩z查結(jié)果確診為青光眼合并白內(nèi)障[4]。(2)單眼患病,經(jīng)非手術(shù)治療效果不佳,首次行患眼手術(shù)治療,符合本研究中的相關(guān)手術(shù)指征[5]。排除標準:(1)伴有心、肝、肺、腎等重要臟器的嚴重功能不全,以及血液和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。(2)合并角膜、玻璃體、視網(wǎng)膜等其他眼科疾病者。根據(jù)不同切口方法分為單切口組和雙切口組,每組46例(46只眼)。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1?；颊呒凹覍僦椴⒑炗喼橥鈺?。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法[6-7]術(shù)前進行視力、色覺、光定位、眼壓、角膜曲率等常規(guī)檢查,將眼壓降至21 mmHg以下。清洗患眼結(jié)膜囊、淚道、睫毛等。患者取仰臥位,常規(guī)消毒、鋪巾,鹽酸丙美卡因滴眼液(批號:H20103352,優(yōu)尼特爾南京制藥有限公司)表面麻醉。單切口組給予單切口超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶狀體植入聯(lián)合復合式小梁切除術(shù):做上穹隆部基底結(jié)膜瓣,于角鞏膜緣后2 mm處做5.5 mm鞏膜隧道,并生成板層鞏膜瓣。將黏彈劑注入至前房內(nèi),環(huán)形撕囊,充分水分離后采用超聲乳化吸出晶狀體核,清除剩余皮質(zhì)。前房內(nèi)注入黏彈劑,將人工晶狀體折疊后植入?？s瞳,經(jīng)鞏膜下瓣切除小梁和鞏膜周邊組織,注入平衡液形成前房。10-0尼龍線縫閉鞏膜切口,結(jié)膜下注射地塞米松2 mg,包扎術(shù)眼。雙切口組實施雙切口超聲乳化人工晶狀體植入聯(lián)合復合式小梁切除術(shù):在以穹隆為基底的結(jié)膜瓣上方作鞏膜厚度的1/2～2/3及30 mm×40 mm長度的板層鞏膜切口,在鞏膜板層中分離鞏膜隧道至角膜緣內(nèi)1 mm處,并將含0.25 mg/mL絲裂霉素的棉片放置在結(jié)膜和鞏膜瓣下3～5 min。然后用120 mL無菌灌洗液進行沖洗。顯微鏡下在顳側(cè)透明角膜處作3.2 mm梯形隧道切口進入前房,注入黏彈液,持續(xù)環(huán)形撕囊,充分水分離。采用低能量高負壓完成超聲乳化碎核,抽吸出皮質(zhì),植入人工晶狀體。沖洗前房組織并縮瞳,顯微鏡下在鞏膜瓣下方12:00點位置切除鞏膜周邊和小梁,注入BSS溶液形成前房。10-0尼龍線縫閉鞏膜切口,2 mg地塞米松注入結(jié)膜下,包扎術(shù)眼。

1.3觀察指標(1)手術(shù)前后檢查矯正視力。使用非接觸式眼壓計檢測眼壓。采用非接觸式角膜內(nèi)皮顯微鏡檢查內(nèi)皮細胞平均密度和面積。(2)術(shù)后采用有關(guān)視功能與生存質(zhì)量問卷(VF-QOL)[8]評價視覺質(zhì)量。VF量表包括主觀視覺、周邊視野、立體視覺、視覺適應4個維度(13個條目);QOL量表包含活動能力、自理能力、心理狀態(tài)、社交能力4個維度(12個條目)。每個條目均為評分1～4分,分值與視覺功能和生活質(zhì)量呈正相關(guān)。(3)記錄術(shù)后角膜水腫、前房滲出、瞳孔夾持、前房出血并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)前后最佳矯正視力、眼壓水平、角膜內(nèi)皮細胞平均密度和面積術(shù)前2組患者的最佳矯正視力、眼壓水平、角膜內(nèi)皮細胞平均密度和面積的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后2組患者的最佳矯正視力、眼壓水平均較術(shù)前顯著改善,其中雙切口組患者的改善效果均優(yōu)于單切口組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組患者術(shù)后的角膜內(nèi)皮細胞平均密度和面積均較術(shù)前有所損傷,但雙切口組患者的損傷程度均輕于單切口組。差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)前后最佳矯正視力、眼壓水平、角膜內(nèi)皮細胞平均密度和面積比較

2.2術(shù)后視覺質(zhì)量手術(shù)后雙切口組患者VF-QOL量表的各項評分均高于單切口組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3、表4。

表3 2組患者術(shù)后視覺質(zhì)量(VF)評分比較分)

表4 2組患者術(shù)后生存質(zhì)量(QOL)評分比較分)

2.3并發(fā)癥雙切口組患者僅發(fā)生角膜水腫5例,并發(fā)癥發(fā)生率為10.87%;單切口組患者發(fā)生角膜水腫5例、前房滲出3例,并發(fā)癥發(fā)生率為17.39%。2組均未發(fā)生瞳孔夾持和前房出血。差異均無統(tǒng)計學意義(χ2=0.806,P=0.369)。

3 討論

約80%的青光眼患者合并白內(nèi)障[9],多見于中老年人群,其發(fā)病機制與中老年人晶狀體較厚、眼軸較短等特征相關(guān)。隨著年齡的增長,晶狀體的厚度及其面積所占的空間不斷增大,進而影響房水流出道通暢,房水從后房流至前房的阻力及眼壓進行性升高,加之持續(xù)增厚的晶狀體逐漸混濁,最終誘發(fā)青光眼合并白內(nèi)障[10]。此病已成為常見的致盲性眼部疾病,嚴重影響患者的生活質(zhì)量。因此,需通過手術(shù)去除增厚混濁的晶狀體、恢復房水流出道通暢,降低眼內(nèi)壓以改善患者的臨床癥狀和視力。

小梁切除術(shù)通過可拆除鞏膜瓣縫線對眼部正常功能性濾過作用進行調(diào)節(jié),應用可促進切口愈合的代謝藥物破壞纖維細胞的DNA結(jié)構(gòu),降低其增殖能力,防止濾過通道阻塞,使眼壓得到有效控制。但對青光眼合并白內(nèi)障患者,單純采用抗青光眼手術(shù),不但術(shù)后易發(fā)生鞏膜瓣下瘢痕增生導致青光眼復發(fā),而且Ⅱ期行白內(nèi)障手術(shù)將會加重患者的痛苦和經(jīng)濟負擔。近年來,隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展,超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶狀體植入聯(lián)合復合式小梁切除術(shù)為治療青光眼并白內(nèi)障提供了新的治療手段。超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)具有切口小、損傷輕、散光少、術(shù)后愈合快,以及行動不受限等優(yōu)勢,并有利于虹膜向后移動和平坦、加深前房組織、解除晶狀體引發(fā)的瞳孔阻滯,以及眼壓水平控制。聯(lián)合人工晶狀體植入和復合式小梁切除術(shù),亦不會破壞小梁結(jié)構(gòu)和房角等組織,并可增強小梁網(wǎng)通透性,誘發(fā)小梁網(wǎng)組織內(nèi)細胞快速分裂,促進房水排出,進一步降低眼壓水平。故術(shù)后并發(fā)癥較少,并可長時間控制患者眼壓水平[11]。

行超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶狀體植入聯(lián)合復合式小梁切除術(shù)有單切口和雙切口兩種方法,本研究通過病例對照分析,比較了兩種切口實施超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶狀體植入聯(lián)合復合式小梁切除術(shù)的臨床效果。結(jié)果顯示,2組患者術(shù)后均未發(fā)生瞳孔夾持和前房出血,而且并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。但雙切口組患者的最佳矯正視力、眼壓水平均優(yōu)于單切口組,角膜內(nèi)皮細胞平均密度和面積損傷程度均輕于單切口組,VF-QOL量表各項評分均高于單切口組,差異均有統(tǒng)計學意義。提示經(jīng)雙切口超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合人工晶狀體植入和復合式小梁切除術(shù)的良好效果和安全性,與有關(guān)研究的結(jié)果基本一致[12]。其原因主要為:(1)青光眼合并白內(nèi)障患者的角膜內(nèi)皮細胞功能存在一定程度缺失。單切口經(jīng)一個鞏膜隧道實施手術(shù),雖然便于手術(shù)操作,但易加重角膜內(nèi)皮細胞的損傷。雙切口通過兩個不同的隧道實施超聲乳化術(shù),可顯著分化超聲乳化術(shù)中超能量的大量釋放,減少超能量與器械對濾過泡區(qū)鞏膜組織和結(jié)膜組織的刺激,對角膜內(nèi)皮細胞造成損傷較輕。(2)雙切口超聲乳化有利于維持前房組織穩(wěn)定性、增寬眼角、減低對玻璃體牽拉和瞳孔阻滯發(fā)生風險,因此可穩(wěn)定患者的眼壓水平,并可提高其矯正視力、視功能與生存質(zhì)量。(3)經(jīng)雙切口術(shù)式中在填充黏彈劑狀態(tài)下切除小梁組織,可有效維持前房深度和眼壓水平,降低對角膜內(nèi)皮細胞組織的損害程度,并有助于濾過通道的成功建立,有助于降低角膜水腫、前房滲出等并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述,雙切口白內(nèi)障吸除人工晶狀體植入聯(lián)合復合式小梁切除術(shù)治療青光眼合并白內(nèi)障,可有效改善患者的最佳矯正視力、眼壓水平,對角膜內(nèi)皮功能的損傷較輕,并有利于提升患者的視覺和生存質(zhì)量,是一種有效和安全的切口方式。