疏肝利膽湯聯(lián)合熊去氧膽酸與熊去氧膽酸用于腹腔鏡保膽取石術(shù)后近期效果對(duì)比研究

閆會(huì)強(qiáng)

河南方城縣人民醫(yī)院普外科 方城 473200

膽囊結(jié)石為臨床常見的膽囊良性疾病,患者多無癥狀,常在肝膽超聲等常規(guī)健康體檢中發(fā)現(xiàn)。僅有少部分患者可出現(xiàn)典型的膽絞痛[1-2]。近年來,隨著人民生活水平的提高和飲食習(xí)慣發(fā)生改變,我國(guó)膽囊結(jié)石的發(fā)病率逐漸增加。基于膽囊結(jié)石可引發(fā)急性和慢性膽囊炎[3-4],以及膽囊癌的發(fā)生與膽囊結(jié)石密切相關(guān)[5],故一旦確診,原則上應(yīng)進(jìn)行干預(yù)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholencystectomy,LC)因具有微創(chuàng),對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境影響小,患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì),已成為治療膽囊良性疾病主流手段[6]。膽囊是貯存、濃縮、排出膽汁的重要器官,具有消化、調(diào)節(jié)膽道壓力和免疫功能。因此膽囊切除后可導(dǎo)致消化不良、反流性胃炎、腹脹腹瀉、食管炎、膽總管結(jié)石,甚至有誘發(fā)結(jié)腸癌的風(fēng)險(xiǎn)[7]。腹腔鏡保膽取石術(shù)因可避免膽囊切除術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥,亦成為目前臨床治療膽囊結(jié)石的重要術(shù)式。有研究指出,由于保膽取石術(shù)未消除結(jié)石的成因和基礎(chǔ),故術(shù)后存在復(fù)發(fā)可能?；诖?我們開展此項(xiàng)小樣本前瞻性研究,探討疏肝利膽湯聯(lián)合熊去氧膽酸與熊去氧膽酸用于腹腔鏡保膽取石術(shù)后的近期效果。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究已獲院倫理委員會(huì)審批。納入2020-10—2022-06于我院普外科行腹腔鏡保膽取石的膽囊結(jié)石患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均依據(jù)病史、臨床表現(xiàn),以及超聲、MRCP檢查確診為膽囊結(jié)石;并符合腹腔鏡保膽取石術(shù)的指征[8]。(2)膽囊大小形態(tài)正常,以及膽囊收縮功能正常。(3)依從性良好、腹部皮下脂肪層較薄(BMI 18.5～19.5 kg/m2)、有保膽意愿并簽署知情同意書的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)慢性膽囊炎反復(fù)急性發(fā)作、Mirizzi綜合征、充滿型或泥沙樣膽囊結(jié)石的患者,以及合并肝內(nèi)外膽管多發(fā)結(jié)石、膽囊息肉者。(2)存在重要臟器功能不全及惡性腫瘤者。(3)有肝膽手術(shù)史或近期急性膽囊炎發(fā)作史者。退出標(biāo)準(zhǔn):(1)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)或行LC術(shù)者。(2)中途退出研究者。根據(jù)不同術(shù)后治療方法分為熊去氧膽酸片組(對(duì)照組)和熊去氧膽酸片聯(lián)合服用疏肝利膽湯組(觀察組)。

1.2方法所有患者均行腹腔鏡保膽取石,手術(shù)方法參考文獻(xiàn)[9]。對(duì)照組術(shù)后給予患者熊去氧膽酸片口服:250 mg/次,2次/d,連續(xù)服用6周。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予疏肝利膽湯治療。藥方:茵陳蒿15 g,黃芩20 g,枳殼10 g,柴胡10 g,赤芍10 g,川厚樸10 g,郁金10 g,雞內(nèi)金10 g,山楂20 g,黃連8 g,木香8 g,熟大黃16 g,甘草6 g。加水煎煮,取汁300 mL,1劑/d,分早晚兩次口服。持續(xù)用藥6周。

1.3觀察指標(biāo)(1)分別于術(shù)后治療前和治療結(jié)束后抽取患者5 mL靜脈血,以流式細(xì)胞儀檢測(cè)血清外周血T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD4+/CD8+免疫功能指標(biāo)水平。采用超聲測(cè)定膽囊壁厚度和膽囊收縮率。膽囊收縮率=(餐前-餐后)容積/餐前容積×100%。(2)術(shù)后隨訪1 a期間的結(jié)石復(fù)發(fā)率。

2 結(jié)果

2.1基線資料研究周期內(nèi)共納入符合納排標(biāo)準(zhǔn)的患者96例,每組48例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2免疫功能治療前,2組患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療結(jié)束后,2組患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均較術(shù)前升高,其中觀察組患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后2組患者的免疫功能比較

2.3膽囊功能治療前,2組患者的膽囊功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組患者的膽囊功能均較術(shù)前顯著改善,其中觀察組的改善效果優(yōu)于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后的膽囊功能比較

2.4結(jié)石復(fù)發(fā)率治療后隨訪1 a期間,觀察組復(fù)發(fā)率為2.08%(1/48),低于對(duì)照組的4.17%(2/48),但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

膽囊結(jié)石為肝膽外科臨床的多發(fā)病,主要為膽固醇結(jié)石,成年人是高發(fā)群體,發(fā)病率在40歲后會(huì)隨著年齡增長(zhǎng)而增加;其病因較為復(fù)雜,與多種因素密切相關(guān),所有影響膽固醇、膽汁酸磷脂濃度占比和造成膽汁淤積的因素均會(huì)誘發(fā)膽囊結(jié)石[10]。與傳統(tǒng)開放手術(shù)比較,LC具創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快,以及瘢痕不明顯等優(yōu)勢(shì)已成為常規(guī)術(shù)式[9]。基于膽囊的重要生理功能,以及膽囊切除術(shù)的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥和失去膽囊功能對(duì)患者消化和胃腸功能的影響,對(duì)符合指征的腹腔鏡保膽取石術(shù)已在臨床開展,并取得了良好的效果;在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),部分患者術(shù)后仍存在結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),故術(shù)后除培養(yǎng)合理膳食、科學(xué)運(yùn)動(dòng)、勞逸結(jié)合等健康生活行為外,亦需加強(qiáng)相關(guān)輔助藥物干預(yù)以進(jìn)一步鞏固手術(shù)效果[11]。

熊去氧膽酸片可抑制膽固醇合成,加速膽汁酸釋放,降低膽汁內(nèi)膽固醇飽和度,進(jìn)而起到溶石功效,是腹腔鏡保膽取石術(shù)后的常用輔助用藥。中醫(yī)將膽囊結(jié)石歸為“膽脹”等范疇,多因飲食不節(jié)、情志不暢、外邪入侵等造成肝膽疏泄失職,膽汁排泄受阻,濕熱熏蒸膽汁而發(fā)病,故在治療上注重疏肝利膽、利濕化濁之法。

CD3+代表機(jī)體細(xì)胞免疫功能狀態(tài),作為輔助T細(xì)胞識(shí)別抗原的重要受體,CD4+主要參與增強(qiáng)吞噬細(xì)胞介導(dǎo)的抗感染作用和增強(qiáng)B細(xì)胞介導(dǎo)的體液免疫應(yīng)答,CD4+/CD8+比值的穩(wěn)定狀態(tài)對(duì)機(jī)體免疫功能具有積極意義[12]。其水平在一定程度上可反映機(jī)體的免疫狀態(tài),明顯升高可提示機(jī)體免疫功能改善。

本研究結(jié)果顯示,輔助治療結(jié)束后,2組患者的免疫功能指標(biāo)、膽囊收縮率、膽囊壁厚度均較術(shù)后開始輔助治療前顯著改善,其中觀察組患者的改善效果均優(yōu)于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后隨訪1 a期間,觀察組復(fù)發(fā)率為2.08%,低于對(duì)照組的4.17%,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示疏肝利膽湯聯(lián)合熊去氧膽酸更有助于改善腹腔鏡下保膽取石患者的免疫功能、膽囊功能,并不增加膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。其原因?yàn)?疏肝利膽湯中茵陳蒿、黃芩、柴胡、黃連、郁金疏肝解郁、清熱燥濕、瀉火解毒;枳殼、川厚樸、木香、赤芍理氣寬中、行滯消脹、清熱涼血、散瘀止痛;雞內(nèi)金、山楂消食化積、清熱祛濕、降逆和胃;熟大黃消積通便、清熱涼血、利膽退黃;甘草解痙止痛、調(diào)節(jié)諸藥[13]。諸藥配伍,共奏疏肝理氣、利膽退黃、和營(yíng)除濕、散瘀止痛之效。柴胡中含有柴胡皂基,可加速膽汁分泌,并具有提高免疫力功效;木香含有豐富的木香烯內(nèi)脂,可加強(qiáng)膽囊收縮,調(diào)節(jié)胃腸功能。諸藥聯(lián)用,可除痞消積、散瘀止痛、促進(jìn)肝膽氣機(jī)調(diào)暢等功效[14]。疏肝利膽湯與熊去氧膽酸片聯(lián)用,能夠協(xié)同增效,最大程度提升治療效果。

綜上所述,疏肝利膽湯聯(lián)合熊去氧膽酸和熊去氧膽酸用于腹腔鏡保膽取石術(shù)后,均有利于改善患者的免疫功能和膽囊功能。聯(lián)合用藥的近期效果更好,并可降低結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。但尚需進(jìn)行大樣本、多中心、前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究予以進(jìn)一步證實(shí)。