經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石臨床價(jià)值研究

孫巨書(shū)

河南固始縣人民醫(yī)院泌尿外科 固始 465200

腎結(jié)石是最常見(jiàn)的上尿路結(jié)石之一,主要癥狀為疼痛和血尿,其程度與結(jié)石的大小、位置、活動(dòng)度,以及是否合并梗阻、感染密切相關(guān)。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)適用于需進(jìn)行干預(yù)的所有腎結(jié)石患者[1],輸尿管軟鏡碎石術(shù)(ureteroscope soft lithotripsy,URSL)是處理2～3 cm的腎結(jié)石的常用方法[2]。本研究參考文獻(xiàn)[3]對(duì)鹿角形、多發(fā)性等復(fù)雜性腎結(jié)石患者采用PCNL聯(lián)合 URSL治療,并與單純行PCNL治療的患者進(jìn)行比較,以探討PCNL聯(lián)合URSL對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石患者的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2022-02-2023-02我院泌尿外科收治的106例復(fù)雜性腎結(jié)石患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南手冊(cè):2011版(第一版)》[4]中復(fù)雜性腎結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)靜脈腎盂造影等泌尿系影像學(xué)檢查確診。(2)ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ。(3)首次發(fā)病。(4)符合微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)指征[5]。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)尿道畸形。(2)凝血功能異常。(3)合并嚴(yán)重的腎積水、積膿、泌尿系統(tǒng)急性感染。(4)有盆腔外傷史。按不同碎石方法分為PCNL組和PCNL+URSL組,各53例。2組患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。患者均簽署知情同意書(shū)。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法全憑靜脈麻醉,患者取側(cè)臥位,常規(guī)消毒、鋪巾。PCNL組:將8/9.6Fr硬性輸尿管鏡插入膀胱,找到患側(cè)輸尿管口,建立人工腎積水。超聲引導(dǎo)下穿刺腎盞或腎盂,使用筋膜擴(kuò)張器從10 Fr開(kāi)始擴(kuò)張至18Fr,建立經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)通道。在腎鏡下使用365微米鈥激光纖維(能量1.5 J,頻率20～30 Hz)粉碎結(jié)石,用生理鹽水沖出。確認(rèn)無(wú)殘留結(jié)石后,放置雙J管和腎造瘺管。PCNL+URSL組:PCNL方法同上。當(dāng)確認(rèn)腎內(nèi)無(wú)殘留結(jié)石后,通過(guò)逆行輸尿管軟鏡檢查腎盂和腎盞,應(yīng)用剝離鞘壓碎和沖洗殘余結(jié)石。微通道經(jīng)皮腎輸尿管鏡和逆行輸尿管軟鏡檢查證實(shí)腎盂或腎盞無(wú)殘留結(jié)石后,放置雙J管和腎造瘺管。2組均于術(shù)后第5～7天拔出雙J管和腎造瘺管。復(fù)查尿路平片或CT掃描,根據(jù)結(jié)果確定是否需要再次取石。

1.3觀察指標(biāo)(1)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo):術(shù)前和術(shù)后24 h,采集3 mL空腹靜脈血,3 000 r/min(半徑12 cm)離心10 min。使用羅氏電化學(xué)發(fā)光分析儀測(cè)定去甲腎上腺素(NE)、皮質(zhì)醇(Cor)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)。(2)腎功能指標(biāo):術(shù)前、術(shù)后第3天,采集3 mL空腹靜脈血,3 000 r/min(半徑12 cm)離心10 min,以肌氨酸氧化酶法檢測(cè)血尿酸(BUA)、血清胱抑素-c(Cys-c);雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)β2微球蛋白(BMG)水平。(3)結(jié)石清除率:術(shù)后第5天,CT檢查,若未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留,或殘留結(jié)石直徑<4 mm,則判定為結(jié)石清除。

2 結(jié)果

2.1機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)術(shù)前2組患者的NE、Cor、ACTH水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后24 h,2組患者的NE、Cor、ACTH水平均較術(shù)前升高,但PCNL+URSL組患者的NE、Cor、ACTH水平均低于PCNL組。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 2組患者手術(shù)前后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)比較

2.2腎功能指標(biāo)術(shù)前2組患者的BUA、Cys-c、BMG水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第3天,2組患者的BUA、Cys-c、BMG水平均較術(shù)前升高,但PCNL+URSL組患者的BUA、Cys-c、BMG水平均低于PCNL組。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者手術(shù)前后的腎功能指標(biāo)比較

2.3結(jié)石清除率術(shù)后第5天,PCNL+URSL組患者的結(jié)石清除率為94.34%(50/53),高于PCNL組的79.25%(42/53)。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.267,P=0.022)。

3 討論

腎盞及大的腎盂結(jié)石患者一般無(wú)明顯臨床癥狀,或僅在活動(dòng)后出現(xiàn)腎區(qū)、上腹部鈍痛。結(jié)石移動(dòng)可導(dǎo)致尿路梗阻而引發(fā)腎(輸尿管)絞痛,若并發(fā)急性腎盂腎炎或腎積膿時(shí),可出現(xiàn)畏寒、高熱等全身癥狀,甚至出現(xiàn)進(jìn)行性腎功能減退、腎實(shí)質(zhì)萎縮,嚴(yán)重威脅患者的身心健康及日常生活和工作[6],故需及時(shí)進(jìn)行治療。體外震波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)、PCNL具有較高的結(jié)石清除率,是目前治療腎結(jié)石的常用方法。但對(duì)于占比較大的鹿角形、多發(fā)性等復(fù)雜性腎結(jié)石,若無(wú)腎積水時(shí),由于ESWL無(wú)碎石擴(kuò)散空間,需多次碎石而且效果較差。單通道PCNL由于視野盲區(qū),需要多次調(diào)整鏡體,不但難于將結(jié)石徹底清除,導(dǎo)致結(jié)石殘留,而且易損傷腎組織,造成腎盞撕裂等嚴(yán)重并發(fā)癥[9]。多通道PCNL則可增加操作難度及手術(shù)創(chuàng)傷,增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[7]。URSL經(jīng)自然途徑進(jìn)入腎臟,通過(guò)灌注降低腎盂壓力,有利于保持術(shù)野清晰,提高結(jié)石清除效果,但其結(jié)石清除率相對(duì)較低,僅被推薦為二線治療方案[5-6]。因此,對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石,單一采取ESWL、PCNL等方法治療,不但較為困難,而且效果有限,故需聯(lián)合應(yīng)用、互為補(bǔ)充[8]。

本研究通過(guò)對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石患者應(yīng)用PCNL聯(lián)合URSL治療。首先通過(guò)擴(kuò)張并建立的皮膚至腎內(nèi)通道,在腎鏡下采用鈥激光將結(jié)石粉碎,用生理鹽水沖出。然后通過(guò)逆行輸尿管軟鏡實(shí)施逆行腎內(nèi)手術(shù)(retrograde intrarenal surgery,RIRS)。其主要優(yōu)勢(shì)有:(1)通過(guò)灌洗可降低腎盂中的壓力,保持術(shù)野清晰,提高結(jié)石清除效果。(2)可以探及PCNL難以探查的部位,解決術(shù)野盲區(qū)的問(wèn)題,有利于清除殘留結(jié)石,提升結(jié)石清除率[9]。(3)可減少手術(shù)損傷,減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),促進(jìn)術(shù)后腎功能恢復(fù)[10]。經(jīng)與單一PCNL比較,結(jié)果顯示,PCNL+URSL組患者術(shù)后24 h的NE、Cor、ACTH水平,以及術(shù)后第3天時(shí)的BUA、Cys-c、BMG水平均低于PCNL組。術(shù)后第5天復(fù)查時(shí)的結(jié)石清除率高于PCNL組。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。充分表明了PCNL聯(lián)合URSL治療復(fù)雜性腎結(jié)石的良好效果和可行性[11]。

綜上所述,與單一PCNL比較,PCNL聯(lián)合URSL治療復(fù)雜性腎結(jié)石,可以提升結(jié)石清除率,減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),更有利于促進(jìn)患者術(shù)后腎功能恢復(fù)。