直徑>2 cm單發(fā)輸尿管結(jié)石輸尿管鏡碎石術(shù)后輸尿管狹窄影響因素分析

許小磊 陳鴻

河南信陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科 信陽 464000

輸尿管結(jié)石(ureteral calculi,UC )是臨床較為常見的一種上尿路結(jié)石類型[1]。輸尿管鏡碎石術(shù)(ureteroscope lithotripsy, URL)因具有創(chuàng)傷小、結(jié)石清除率高、術(shù)后恢復(fù)迅速等優(yōu)勢(shì),已成為臨床治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石的有效手段。但輸尿管鏡為侵入性操作,容易導(dǎo)致患者輸尿管損傷,從而增加患者術(shù)后輸尿管狹窄(ureteral stenosis,US)及其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。有報(bào)道指出,直徑>2 cm的UC碎石時(shí)間長(zhǎng)、輸尿管損傷概率大,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高[3-4]。本研究以行URL治療的直徑>2 cm單發(fā)UC患者為研究對(duì)象,探討術(shù)后發(fā)生US的影響因素,旨在為臨床預(yù)防術(shù)后US提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-01—2022-12于我院泌尿外科行URL治療的直徑>2 cm單發(fā)UC患者的資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)超聲、靜脈尿路造影、CT及腹部平片檢查診斷為單側(cè)、單發(fā)UC,UC直徑>2 cm。(2)首次接受治療,無泌尿系手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并其他部位結(jié)石、惡性腫瘤、嚴(yán)重臟器功能不全、精神疾病、血液系統(tǒng)疾病患者。(2)術(shù)前影像學(xué)檢查顯示有US者。男179例,女171例;年齡(46.23±9.86)歲(范圍:18～75歲)。

1.2研究方法收集患者的一般資料:性別、年齡、吸煙史、飲酒史、BMI、合并癥(高血壓、糖尿病、高脂血癥)、病程、患側(cè)、UC部位、UC被息肉包繞、腎積水程度、嵌頓結(jié)石、URL方式、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)次數(shù)。腎積水程度:超聲檢查提示腎盂分離≤2.0 cm為輕度,2.1～3.5 cm為中度,>3.5 cm為重度。隨訪并統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)US發(fā)生情況。復(fù)查超聲、靜脈尿路造影、CT顯示輸尿管有積水和狹窄,即可判定為發(fā)生US。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)處理采用SPSS 22.0軟件。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)描述,采用χ2檢驗(yàn),等級(jí)資料以u(píng)表示,采用Ridit檢驗(yàn)。通過Logistic進(jìn)行多因素回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1US發(fā)生情況本研究共納入350例UC患者,術(shù)后均行3個(gè)月隨訪,32例(9.14%)患者發(fā)生US,318例患者未發(fā)生US。

2.2發(fā)生與未發(fā)生US患者的一般資料發(fā)生US患者的性別、年齡、吸煙史、飲酒史、BMI、合并癥、患側(cè)、UC部位、URSL方式、手術(shù)時(shí)間與未發(fā)生US患者的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);發(fā)生US患者的病程、UC被息肉包繞、腎積水程度、嵌頓結(jié)石、手術(shù)次數(shù)與未發(fā)生US患者的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 發(fā)生與未發(fā)生US患者一般資料比較[n(%)]

2.3US發(fā)生的影響因素分析將表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量,對(duì)自變量說明賦值,見表2。以是否發(fā)生US為因變量,構(gòu)建Logistic回歸模型,分析結(jié)果顯示,UC患者URL術(shù)后發(fā)生US的危險(xiǎn)因素依次為:嵌頓結(jié)石、病程、手術(shù)次數(shù)、UC被息肉包繞、腎積水程度(P<0.001)。見表2、表3。

表3 US發(fā)生的影響因素分析

3 討論

本研究中,直徑>2 cm單發(fā)UC患者URL術(shù)后US的發(fā)生率為9.14%,與國內(nèi)相關(guān)研究[5]報(bào)道的10.91%相近。US多因結(jié)石、手術(shù)創(chuàng)傷等對(duì)輸尿管黏膜的損傷引起,探討其發(fā)生的影響因素,對(duì)臨床防治US具有重要指導(dǎo)價(jià)值[6]。

本研究中,嵌頓結(jié)石患者術(shù)后發(fā)生US的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于非嵌頓結(jié)石患者,其原因在于,嵌頓結(jié)石一般位于輸尿管狹窄處,對(duì)輸尿管壁長(zhǎng)期壓迫,致使壁間質(zhì)發(fā)生炎癥損傷、水腫甚至纖維化。URL術(shù)中置入斑馬導(dǎo)絲時(shí)極易損傷輸尿管壁,增加術(shù)后US發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。王成路等[7]研究指出,嵌頓結(jié)石不但清除率低,而且易發(fā)生輸尿管水腫,導(dǎo)致術(shù)后形成息肉及狹窄。本研究發(fā)現(xiàn),病程≥3個(gè)月、手術(shù)次數(shù)≥3次,均為直徑>2 cm單發(fā)UC患者術(shù)后發(fā)生US的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因?yàn)椴〕淘介L(zhǎng),UC對(duì)輸尿管壁的損傷越大,輸尿管黏膜充血、水腫越嚴(yán)重;手術(shù)操作不可避免會(huì)對(duì)輸尿管壁造成一定損傷,手術(shù)次數(shù)越多,對(duì)輸尿管壁的損傷越大[8],最終增加術(shù)后US的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。UC被息肉包繞、重度腎積水均會(huì)提升單發(fā)UC患者URSL術(shù)后US發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)檩斈蚬芟⑷馐荱C引發(fā)的炎癥長(zhǎng)期刺激輸尿管壁所形成,UC被息肉包繞說明炎癥對(duì)輸尿管壁刺激較嚴(yán)重,且息肉包繞UC可增加碎石難度,加重輸尿管壁損傷,提高了術(shù)后US發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而腎積水越嚴(yán)重,說明尿路堵塞越嚴(yán)重,US發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也就越高。劉躍聞等[9]報(bào)道,經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)的時(shí)機(jī)是術(shù)后發(fā)生US的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究顯示,手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)并不會(huì)明顯增加術(shù)后US發(fā)生率,可能與患者個(gè)體差異、手術(shù)方法不同等因素有關(guān)。吳佳成等[10]研究發(fā)現(xiàn),URL的碎石方式也是術(shù)后并發(fā)US的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,其中采用氣壓彈道碎石患者術(shù)后US的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是鈥激光碎石患者的2.51倍。但本研究URL中兩種碎石方式術(shù)后US的發(fā)生率無明顯差異,可能與本研究應(yīng)用氣壓彈道碎石的患者較少有關(guān)。

針對(duì)上述影響因素,本研究進(jìn)一步分析了直徑>2 cm單發(fā)UC患者URSL術(shù)后US預(yù)防措施。(1)對(duì)嵌頓結(jié)石患者,可采用“蟲噬法” 碎石,即自US中央開始碎石,并向周圍逐漸擴(kuò)散,接近結(jié)石邊緣時(shí)應(yīng)盡量降低碎石功率,避免損傷輸尿管壁。(2)對(duì)病程≥3個(gè)月的患者,術(shù)前應(yīng)完善影像學(xué)檢查,明確結(jié)石與周圍組織的關(guān)系,制定更精細(xì)的取石方案,并由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生施術(shù),盡量一次性完成取石,最大程度避免對(duì)輸尿管壁的損傷。(3)對(duì)于被息肉包繞的UC,可從UC中心開始碎石,將UC碎成若干個(gè)大塊后逐個(gè)進(jìn)行碎石處理;對(duì)于仍附著于結(jié)石床上的UC碎塊,可采用輸尿管鏡、導(dǎo)絲撬動(dòng)結(jié)石,或采用異物鉗將其夾下,待結(jié)石脫落后進(jìn)行碎石。有助于減輕對(duì)輸尿管壁的損傷。(4)對(duì)于腎積水較嚴(yán)重的患者,術(shù)前應(yīng)盡量解除腎積水,以降低術(shù)后US發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,直徑>2 cm單發(fā)UC患者,URL術(shù)后US發(fā)生率較高,其危險(xiǎn)因素包括嵌頓結(jié)石、病程≥3個(gè)月、手術(shù)次數(shù)≥3次、UC被息肉包繞、重度腎積水。由于輸尿管結(jié)石伴輸尿管狹窄一直是泌尿外科手術(shù)的難點(diǎn)[11],因此對(duì)于存在以上危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)給予足夠重視,針對(duì)性制定防范措施,以降低術(shù)后US的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。