基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血冠狀縫前入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)與顯微鏡外側(cè)裂入路開顱術(shù)的近期療效對(duì)比

邢偉 李凱 婁平陽

1)河南鄲城縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 鄲城 477150;2)河南周口市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 周口 466000

高血壓腦出血(hypertensive cerebral hemorrhage,HCH)是持續(xù)高血壓引起顱內(nèi)小動(dòng)脈破裂導(dǎo)致的腦實(shí)質(zhì)出血,多發(fā)生在基底節(jié)區(qū),具有起病急、進(jìn)展較快,致殘率及病死率高的特點(diǎn)[1]。對(duì)于血量>30 mL的患者,需實(shí)施手術(shù)清除血腫,以減輕血腫對(duì)腦組織的繼發(fā)性損害、降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、改善患者的預(yù)后[2]。本研究回顧分析行血腫清除術(shù)的基底節(jié)區(qū)HCH患者的臨床與隨訪資料,以比較冠狀縫前入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)與顯微鏡外側(cè)裂入路開顱術(shù)的近期效果,為臨床選擇適宜的手術(shù)方法提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析我院神經(jīng)外科2020-12—2023-01收治的92例基底節(jié)區(qū)HCH患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均依據(jù)高血壓病史、臨床表現(xiàn)、CT等檢查結(jié)果確診為基底節(jié)區(qū)HCH,并符合本研究中的有關(guān)手術(shù)指征[3]。(2)發(fā)病時(shí)間≤72 h。出血量30～60 mL,且為首次出血者。(3)心、腎、肝等重要臟器功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)其他原因?qū)е碌哪X出血者。(2)合并腦部腫瘤、精神系統(tǒng)疾病,或術(shù)前存在認(rèn)知功能障礙者。(3)凝血功能和免疫功能異常者。共納入92例行血腫清除術(shù)的基底節(jié)區(qū)HCH患者,依據(jù)不同手術(shù)方式分為冠狀縫前入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)組(神經(jīng)內(nèi)鏡組)及顯微鏡外側(cè)裂入路開顱術(shù)組(顯微鏡組),每組46例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。本研究已獲院倫理委員會(huì)審批,患者及其家屬均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法全麻,患者取仰臥位,常規(guī)消毒、鋪巾。顯微鏡組采用顯微鏡下外側(cè)裂入路開顱術(shù):在額顳部作長(zhǎng)4～5 cm的弧形切口。銑刀制作4 cm×4 cm小骨窗。環(huán)繞外側(cè)裂弧形剪開硬膜,翻開蝶骨嵴,顯微鏡下分離側(cè)裂,并游離主回流靜脈到顳側(cè)位置。牽引器輔助下逐漸打開側(cè)裂,充分暴露島葉。于無血管或血管較少的島葉進(jìn)入血腫,顯微鏡下將血腫徹底清除,電凝止血后以明膠海綿壓迫。留置引流管,復(fù)位骨瓣,逐層關(guān)閉切口。神經(jīng)內(nèi)鏡組采用冠狀縫前入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù):STORZ神經(jīng)內(nèi)鏡和監(jiān)視系統(tǒng)。依據(jù)CT掃描結(jié)果標(biāo)記矢狀縫和冠狀縫的體表投影、出血位置。避開腦部功能區(qū),以骨瓣為中心作2.5～4.0 cm的直切口,選擇無血管區(qū)域切開5 mm左右的皮質(zhì),穿刺建立手術(shù)通道。在神經(jīng)內(nèi)鏡直視下,沿手術(shù)通道緩慢旋入神經(jīng)內(nèi)鏡套管,直達(dá)血腫底部。采用吸引器徹底將血腫清除,電凝止血,明膠海綿覆蓋腔壁。留置引流管,退出神經(jīng)內(nèi)鏡套管,縫合硬膜,復(fù)位骨瓣,縫閉切口。術(shù)后2組患者均入住神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室,常規(guī)行控制顱壓、防治并發(fā)癥、營(yíng)養(yǎng)支持,以及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等綜合治療,適時(shí)拔除引流管和復(fù)查顱腦CT。

1.3觀察指標(biāo)及效果評(píng)價(jià)(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo):手術(shù)時(shí)間、術(shù)中總失血量、血腫清除率、意識(shí)恢復(fù)正常時(shí)間、血腫殘余量。(2)顱內(nèi)壓:術(shù)前及術(shù)后第1 天、第5 天,采用腰椎穿刺測(cè)定顱內(nèi)壓。(3)術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月采用NIHSS評(píng)分量表[4]評(píng)估患者的神經(jīng)功能;采用Barthel指數(shù)(BI)[5]評(píng)估患者的日常生活能力:NIHSS評(píng)分越低,表示神經(jīng)功能恢復(fù)越好; BI分值越高,表示日常生活能力越好。(4)術(shù)后3個(gè)月以GOS量表[6]評(píng)估患者的預(yù)后:輕度功能障礙,但不影響生活為良好。能獨(dú)立生活,經(jīng)幫助可從事工作為輕度殘疾。殘疾,日常生活需他人照顧,但意識(shí)清晰為重度殘疾。僅有眼睛可閉合、覺醒周期變化等反應(yīng)為植物人狀態(tài)。病死。將良好和輕度殘疾例數(shù)計(jì)入預(yù)后優(yōu)良率。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo)神經(jīng)內(nèi)鏡組手術(shù)時(shí)間和患者意識(shí)恢復(fù)正常時(shí)間短于顯微鏡組,術(shù)中總失血量、血腫殘余量低于顯微鏡組,血腫清除率高于顯微鏡組。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2顱內(nèi)壓術(shù)前2組患者的顱內(nèi)壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第1 天和5 天,2組患者的顱內(nèi)壓均低于術(shù)前,且神經(jīng)內(nèi)鏡組的顱內(nèi)壓低于顯微鏡組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術(shù)前后的顱內(nèi)壓比較

2.3神經(jīng)功能、日常生活能力術(shù)前2組患者的NIHSS及BI評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1個(gè)月時(shí),2組患者的NIHSS評(píng)分低于術(shù)前,BI評(píng)分高于術(shù)前,且神經(jīng)內(nèi)鏡組NIHSS評(píng)分低于顯微鏡組,BI評(píng)分高于顯微鏡組。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組手術(shù)前后的NIHSS及BI評(píng)分比較分)

2.4預(yù)后效果術(shù)后3個(gè)月,神經(jīng)內(nèi)鏡組患者的預(yù)后優(yōu)良率高于顯微鏡組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者的預(yù)后效果比較

3 討論

近年來,隨著人民生活水平提升及膳食結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變,高血壓的發(fā)病率不斷提高,導(dǎo)致HCH患者人數(shù)持續(xù)增多,若血腫較大則可侵入腦室,導(dǎo)致顱內(nèi)壓異常增高引發(fā)腦疝,對(duì)患者的生命安全構(gòu)成極大威脅。因此,及時(shí)采取有效措施快速清除血腫,對(duì)促使患者神經(jīng)功能康復(fù)具有重要意義[1,7]。

隨著外科微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的不斷提升及器械的更新?lián)Q代,各種微創(chuàng)手術(shù)普遍應(yīng)用于HCH的治療。對(duì)于基底節(jié)區(qū)HCH患者,顯微鏡下外側(cè)裂入路開顱血腫清除術(shù)是常用的一種微創(chuàng)手術(shù),兼具了骨瓣開顱清除血腫和穿刺引流清除血腫的優(yōu)點(diǎn),具有安全可靠、血腫清除效果好的特點(diǎn);然而該入路血管神經(jīng)豐富,且走行復(fù)雜,易損傷血管和神經(jīng),仍存在一定風(fēng)險(xiǎn)[8]。因此,要求術(shù)者具有嫻熟的顯微鏡下操作技術(shù),術(shù)中精準(zhǔn)分離外側(cè)裂,避免損傷外側(cè)裂靜脈、大腦中部動(dòng)脈的分支,以及額顳葉的皮層;此外,對(duì)顱內(nèi)壓較高者,還需應(yīng)用牽開器輔助手術(shù),有可能造成牽拉損傷,導(dǎo)致血腫殘留、神經(jīng)功能障礙,不利于術(shù)后康復(fù)[9]。冠狀縫前入路行神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)HCH, 手術(shù)視野清晰,并兼具了穿刺引流和創(chuàng)建安全手術(shù)通道清除血腫的功能,可有效提高位于腦組織深處血腫的清除效果,還具有手術(shù)視野開闊、創(chuàng)傷小、可有效控制出血量、徹底清除血腫等優(yōu)點(diǎn)[10]。

本研究中,與顯微鏡組比較,神經(jīng)內(nèi)鏡組患者的意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間短;術(shù)中總失血量、血腫殘余量少,血腫清除率高;術(shù)后第1 天、5 天時(shí)的顱內(nèi)壓水平,以及術(shù)后1個(gè)月時(shí)的NIHSS評(píng)分低,BI評(píng)分高;術(shù)后3個(gè)月時(shí)的預(yù)后優(yōu)良率高。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。充分表明了經(jīng)冠狀縫前入路行神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)HCH患者的良好效果。分析其原因主要在于:(1)神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)視野更好,可清晰顯示血腫內(nèi)部結(jié)構(gòu),容易快速、準(zhǔn)確找到血腫內(nèi)的細(xì)微出血點(diǎn),手術(shù)用時(shí)更短,并有利于徹底清除血腫,提升血腫清除率,而且可精準(zhǔn)止血,減少出血量。(2)手術(shù)切口小、創(chuàng)傷輕,僅需常規(guī)開骨孔,可避免牽拉和壓迫對(duì)血腫周圍組織及對(duì)額葉、顳葉的皮質(zhì)和白質(zhì)、屏狀核等腦功能區(qū)域造成損傷,有利于患者術(shù)后快速康復(fù)和提升預(yù)后優(yōu)良率[11]。

綜上所述,冠狀縫前入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)HCH,患者的意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中總失血量、血腫殘余量、血腫清除率、術(shù)后顱內(nèi)壓水平,以及NIHSS評(píng)分、BI評(píng)分和預(yù)后優(yōu)良率等指標(biāo)均顯著優(yōu)于顯微鏡外側(cè)裂入路開顱術(shù),值得進(jìn)一步研究和推廣。