基于電磁導(dǎo)航支氣管鏡技術(shù)的教學(xué)模式在胸外科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中應(yīng)用價(jià)值的前瞻性試驗(yàn)研究

趙怡霄 李超逸 范凱 翟偉

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院胸外科 武漢 430022

普通胸外科(胸外科)是專業(yè)性和實(shí)踐性極強(qiáng)的一門學(xué)科,原因在于胸腔內(nèi)有心、肺、氣管、食管,以及大血管等重要器官和組織,尤其是肺臟的解剖結(jié)構(gòu)更為復(fù)雜,具有肺動(dòng)脈、肺靜脈、支氣管等多重管路結(jié)構(gòu),形成肺裂、肺段、肺門等外科手術(shù)平面[1]。規(guī)范化培訓(xùn)(規(guī)培)醫(yī)師在胸外科接受培訓(xùn)的時(shí)間較短,在學(xué)習(xí)過(guò)程中很難掌握復(fù)雜的解剖知識(shí)和手術(shù)要領(lǐng)。近年來(lái),隨著靶向、免疫治療的進(jìn)展,以及胸腔微創(chuàng)技術(shù)的迅速發(fā)展,對(duì)臨床教學(xué)也提出了更高的要求,完善的規(guī)培模式還需更深入地探索[2]。電磁導(dǎo)航支氣管鏡(electromagnetic navigation bronchoscope,ENB)是基于計(jì)算機(jī)圖像處理,將影像數(shù)據(jù)予以分析、融合、計(jì)算,可以直觀、準(zhǔn)確地觀察到組織內(nèi)部結(jié)構(gòu)及其比鄰關(guān)系,并實(shí)時(shí)定位與導(dǎo)航,以達(dá)終末細(xì)支氣管等部位的一種技術(shù);還具備診斷、治療多種功能[3]。目前已逐漸成為胸外科肺手術(shù)必不可少的工具?；诖?我們開展本項(xiàng)小樣本前瞻性研究,以初步探討不同教學(xué)模式在胸外科規(guī)培醫(yī)師胸腔鏡肺手術(shù)培訓(xùn)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象本研究為小樣本前瞻性試驗(yàn)研究,已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。納入2022-12—2023-05在某三甲醫(yī)院胸外科接受胸腔鏡肺手術(shù)培訓(xùn)的規(guī)培醫(yī)師。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)擁有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書。(2)接受胸外科規(guī)范化培訓(xùn)至少 2 個(gè)月。(3)自愿參與,并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)培訓(xùn)缺勤≥3 次。(2)中途退出規(guī)培者。(3)因不可抗力無(wú)法參與考核者。根據(jù)不同教學(xué)模式分為胸腔鏡基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)及手術(shù)視頻講解模式組(對(duì)照組)和采用電磁導(dǎo)航支氣管鏡(ENB)教學(xué)聯(lián)合胸腔鏡基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)及手術(shù)視頻講解模式組(觀察組)。

1.2研究方法選取行胸腔鏡肺手術(shù)治療的5份臨床病例的完整手術(shù)錄像,包括左肺上葉切除術(shù)、左肺下葉背段切除術(shù)、左肺上葉前段切除術(shù)、右肺上葉尖段切除術(shù),以及右肺下葉背段切除術(shù)。由帶教醫(yī)師經(jīng)過(guò)精心剪輯編排后作為教學(xué)資料。本研究所有教學(xué)資料均隱藏患者、保護(hù)患者。觀察組:將 5份術(shù)前得到的胸部CT DICOM數(shù)據(jù)錄入LungCare電磁導(dǎo)航系統(tǒng)生成術(shù)前規(guī)劃方案并進(jìn)行定位,把素材整合后作為觀察組教學(xué)資料。將教學(xué)分為三個(gè)階段,先由一名高年資醫(yī)師進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)知識(shí)講解,然后,利用電磁導(dǎo)航工作站構(gòu)建電磁導(dǎo)航模型,多角度講解肺段及肺葉動(dòng)靜脈和氣管的解剖,最后進(jìn)行上述手術(shù)視頻教學(xué)。對(duì)照組分為兩個(gè)階段教學(xué):第一階段由同一名高年資醫(yī)師對(duì)規(guī)培醫(yī)師講解胸腔鏡手術(shù)的有關(guān)知識(shí),包括胸腔鏡手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)、肺葉肺段局部解剖要點(diǎn),以及胸腔鏡扶鏡要領(lǐng)等。第二階由高年資醫(yī)師將準(zhǔn)備好的5份剪輯視頻對(duì)規(guī)培醫(yī)師講解,指導(dǎo)手術(shù)操作和術(shù)中視野暴露要領(lǐng)。2組均授課1 h/次,2次/周?？偣彩谡n12學(xué)時(shí)。

1.3教學(xué)效果評(píng)估方法(1)理論評(píng)分:包括胸腔鏡下肺段和肺葉切除術(shù)中重要解剖結(jié)構(gòu)識(shí)別。以及重要解剖結(jié)構(gòu)的手術(shù)處理步驟相關(guān)知識(shí)。滿分50分。(2)扶鏡評(píng)分:作為扶鏡手跟隨同一高年資醫(yī)師完成胸腔鏡肺手術(shù) 3臺(tái)。由該醫(yī)師從視野中心控制、鏡子移動(dòng)速度適中、避免腔鏡誤碰,以及手術(shù)進(jìn)程的理解程度對(duì)手術(shù)過(guò)程進(jìn)行評(píng)分。每項(xiàng) 10 分,滿分 40 分。(3)滿意度評(píng)分:以調(diào)查問卷形式由培訓(xùn)醫(yī)師對(duì)教學(xué)形式的培訓(xùn)滿意程度進(jìn)行評(píng)價(jià),滿分10分。

2 結(jié)果

2.12組規(guī)培醫(yī)師的基本情況本研究共納入符合納排標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)培醫(yī)師16名,每組8名。2組規(guī)培醫(yī)師的年齡、性別、學(xué)歷和工作年限差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師基本情況比較

2.22組規(guī)培醫(yī)師的考核成績(jī)2組規(guī)培醫(yī)師均按期參加培訓(xùn)并完成考核。觀察組規(guī)培醫(yī)師的理論評(píng)分、扶鏡評(píng)分,以及滿意度評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組規(guī)培醫(yī)師考核成績(jī)比較分)

3 討論

3.1胸外科規(guī)培特點(diǎn)對(duì)規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)是提高其醫(yī)學(xué)理論知識(shí)水平、臨床操作技能的重要手段,對(duì)提升醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和水平具有重要意義[4]。胸外科手術(shù)涉及心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的重要臟器及其功能,手術(shù)復(fù)雜而又充滿挑戰(zhàn),尤其是肺動(dòng)靜脈和支氣管的解剖結(jié)構(gòu)多變,延伸至段級(jí)及以下水平,使剛剛接觸胸外科的規(guī)培醫(yī)師很難依靠影像學(xué)資料構(gòu)建立體解剖印象[5]。所以胸腔鏡手術(shù)對(duì)醫(yī)師空間結(jié)構(gòu)識(shí)別能力有更高的要求。目前規(guī)培醫(yī)師普遍對(duì)傳統(tǒng)開放手術(shù)接觸較少,立體空間感較差,對(duì)重要解剖標(biāo)志及處理方式?jīng)]有受過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn),很難適應(yīng)胸腔鏡下的視角變換及空間轉(zhuǎn)換。傳統(tǒng)教學(xué)模式常采用教材、PPT、教學(xué)圖譜,以及影像學(xué)資料等二維教具進(jìn)行教學(xué),存在不夠直觀、平面視野和枯燥乏味的缺點(diǎn),而基于上述教具對(duì)胸腔立體空間結(jié)構(gòu)的理解又比較困難,因此教學(xué)效果往往不夠理想。近幾年,胸外科教學(xué)方法發(fā)生了巨大變化,從迷你臨床演練評(píng)估(mini-clinical evaluation exercise,Mini-CEX)到案例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法(case-based learning,CBL),再到基于問題的教學(xué)法(problem-based learning,PBL),以及情景模擬教學(xué)[2,6-9],都在不斷探索和改進(jìn),以滿足當(dāng)今臨床實(shí)踐的需求。這些創(chuàng)新教學(xué)方法提高了規(guī)培醫(yī)師的臨床實(shí)踐能力和規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量。

3.2ENB在胸外科規(guī)培醫(yī)師培訓(xùn)中的優(yōu)勢(shì)目前ENB技術(shù)已廣泛應(yīng)用于胸外科手術(shù),特別是用于肺部手術(shù)的術(shù)前規(guī)劃和病灶定位,使手術(shù)更加精準(zhǔn)化。隨著微創(chuàng)技術(shù)、影像學(xué)構(gòu)圖,以及三維立體重建技術(shù)的不斷進(jìn)步,傳統(tǒng)教學(xué)模式已無(wú)法滿足胸外科規(guī)范化培訓(xùn)的需求[10]。本研究對(duì)觀察組規(guī)培醫(yī)師采用ENB教學(xué)聯(lián)合胸腔鏡基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)及手術(shù)視頻講解模式進(jìn)行教學(xué),經(jīng)最終考核發(fā)現(xiàn),規(guī)培醫(yī)師的理論評(píng)分、扶鏡評(píng)分,以及滿意度評(píng)分均顯著優(yōu)于行胸腔鏡基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)及手術(shù)視頻講解模式的對(duì)照組規(guī)培醫(yī)師,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。充分說(shuō)明聯(lián)合教學(xué)模式可明顯提高知識(shí)的易于掌握性、記憶的深刻持久性、教學(xué)的興趣生動(dòng)性,以及學(xué)習(xí)的積極主動(dòng)性;不但增加了規(guī)培醫(yī)師對(duì)肺段解剖和手術(shù)過(guò)程的認(rèn)知,而且有利于培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師的胸腔內(nèi)空間感;再配合手術(shù)步驟的展示,從支氣管鏡影像結(jié)合三維重建,在規(guī)培醫(yī)師思維中確立了一個(gè)全面立體的結(jié)構(gòu)概念,使規(guī)培醫(yī)師更快理解解剖結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)換和領(lǐng)悟胸腔鏡的技巧。證明了ENB教學(xué)模式在胸外科規(guī)培醫(yī)師培訓(xùn)中的優(yōu)勢(shì)。

3.3不足與展望為加快規(guī)培醫(yī)師對(duì)胸腔鏡肺手術(shù)進(jìn)程的理解,使其能夠盡快達(dá)到胸外科規(guī)范化培訓(xùn)的要求,本研究通過(guò)對(duì)同期參加胸外科規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師進(jìn)行分組,采用不同的教學(xué)模式進(jìn)行教學(xué)。經(jīng)過(guò)對(duì)照分析,證明了電磁導(dǎo)航教學(xué)模塊在胸外科規(guī)范化培訓(xùn)中的優(yōu)勢(shì)。但由于受到規(guī)培醫(yī)師的規(guī)模和其他一些因素的影響,我們的實(shí)驗(yàn)樣本量有限,這會(huì)給結(jié)論造成一定偏倚。在今后的研究中,還需要大量數(shù)據(jù)去驗(yàn)證上述結(jié)果。此外,該教學(xué)方式對(duì)授課內(nèi)容及設(shè)備的要求更高,對(duì)沒有經(jīng)驗(yàn)的帶教醫(yī)師也是一種挑戰(zhàn)。

綜上所述,與胸腔鏡基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)及手術(shù)視頻講解模式的教學(xué)方式比較,聯(lián)合ENB教學(xué)方式可以為胸外科規(guī)培醫(yī)師提供更加立體、直觀的胸腔解剖學(xué)、影像學(xué),以及有關(guān)胸腔鏡肺手術(shù)方式、扶鏡技巧的知識(shí),并可有效縮短學(xué)習(xí)曲線、提高教學(xué)效果和滿意度,值得進(jìn)一步探討和完善。