輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)治療腎結(jié)石療效分析

陳欽棋 李隘卿 劉永飛 易熠 麻澤聰 李警 余豐

福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院泌尿外科 龍巖 364000

腎結(jié)石(renal calculi,RC)是常見的泌尿系統(tǒng)疾病,主要表現(xiàn)為疼痛和血尿,其程度與結(jié)石的大小、位置、活動度,以及是否合并損傷、感染、梗阻相關(guān),如并發(fā)急性腎盂腎炎或腎積膿時,可引發(fā)寒戰(zhàn)、高熱等全身癥狀,嚴(yán)重影響患者的身心健康[1]。據(jù)統(tǒng)計,我國RC的發(fā)病率為1.61%～20.54%,以男性居多[2]。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)、經(jīng)尿道輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)(flexible ureteroscopic lithotripsy,FURL)均是治療RC中的有效手段[3]。PCNL適用于所有需手術(shù)治療的RC,FURL主要用于直徑<2 cm的RC[4]。本研究擬通過病例對照分析,以探討FURL治療RC的可行性,并分析手術(shù)前后患者的腎功能。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2020-04—2022-04我院泌尿外科收治的RC患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者的病史、臨床表現(xiàn),以及超聲、CT、尿路平片等檢查結(jié)果均符合《尿石癥診斷治療指南》中RC的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。(2)結(jié)石最大徑(1.76±0.18)cm(范圍:1.5～2.0 cm),患腎解剖結(jié)構(gòu)正常。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并嚴(yán)重尿路感染、肝腎功能異常、凝血功能障礙等患者。(2)存在其他腎臟疾病、尿道畸形、惡性腫瘤的患者。研究共納入符合上述標(biāo)準(zhǔn)的RC患者98例,根據(jù)不同手術(shù)方法分為PCNL組與FURL組,各49例。患者均簽署知情同意書。

1.2方法全身麻醉,患者取膀胱截石位,常規(guī)消毒、鋪巾。FURL組:經(jīng)尿道將F8～9.8輸尿管硬鏡置入膀胱,觀察輸尿管、膀胱情況。經(jīng)患側(cè)輸尿管開口置入斑馬導(dǎo)絲,用輸尿管鏡鞘擴張輸尿管口后順利上鏡,將斑馬導(dǎo)絲放至腎盂內(nèi)。退出輸尿管鏡,沿導(dǎo)絲放置輸尿管軟鏡擴張鞘,通過擴張鞘置入輸尿管軟鏡,到達(dá)腎盂腎盞后確定結(jié)石位置,退出斑馬導(dǎo)絲。經(jīng)軟鏡通道使用100 W大功率鈥激光將結(jié)石粉碎至直徑2 mm以下的碎粒,較大結(jié)石用取石網(wǎng)籃取出。仔細(xì)檢查輸尿管上段、腎盂、各腎盞,確定無較大結(jié)石殘留及出血后,退出鈥激光光纖及輸尿管軟鏡,留置雙J導(dǎo)管。PCNL組:經(jīng)尿道放置膀胱鏡,插入F6輸尿管導(dǎo)管至患側(cè)輸尿管內(nèi),與導(dǎo)尿管連接。患者改俯臥位,墊高腰部,貼無菌手術(shù)膜,選取第11肋間隙或腋后線到肩胛線之間肋下緣為穿刺點。超聲引導(dǎo)下用穿刺針穿刺目標(biāo)腎盞。穿刺成功后放入斑馬導(dǎo)絲并退出穿刺針,用筋膜擴張器沿導(dǎo)絲方向擴張,建立皮腎通道。由經(jīng)皮腎鏡確定結(jié)石部位,使用氣壓彈道碎石后并沖出。檢查各腎盞及輸尿管上段無結(jié)石殘留、無出血后取出輸尿管導(dǎo)管,留置雙J管和腎造瘺管。

1.3觀察指標(biāo)(1)手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間。(2)手術(shù)前和術(shù)后24 h,采集患者清晨空腹靜脈血3 mL,離心提取血清。采用ELISA法檢測患者肌酐(Cr)、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白(NGAL)、尿素氮(BUN)腎功能指標(biāo)水平,試劑盒由上海恒遠(yuǎn)生化試劑有限公司提供。采用ELISA檢測血清白細(xì)胞介素6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子(TNF-α)炎癥因子水平,試劑盒由武漢賽培生物科技有限公司提供。(3)統(tǒng)計2組患者感染、發(fā)熱、繼發(fā)性出血并發(fā)癥發(fā)生率和結(jié)石清除率。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者的基線比較

2.2手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間FURL組的手術(shù)時間長于PCNL組,術(shù)中出血量少于PCNL組,術(shù)后住院時間短于PCNL組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間比較

2.3腎功能指標(biāo)2組患者術(shù)前的血清Cr、NGAL、BUN水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后2組患者的Cr、NGAL、BUN水平均高于術(shù)前,其中FURL組患者的NGAL水平低于PCNL組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后2組間的Cr、BUN水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者手術(shù)前后的腎功能指標(biāo)比較

2.4炎癥因子水平術(shù)前2組患者的血清IL-6、CRP、TNF-α水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后2組患者的血清IL-6、CRP、TNF-α水平均較術(shù)前升高,但FURL組的血清IL-6、CRP、TNF-α水平低于PCNL組。差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者手術(shù)前后的炎癥因子水平比較

2.52組并發(fā)癥發(fā)生情況及結(jié)石清除率比較術(shù)后FURL組并發(fā)癥發(fā)生率低于PCNL組(P<0.05),2組結(jié)石清除率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率和結(jié)石清除率比較 [n(%)]

3 討論

RC是因尿液中所含的草酸鈣、尿酸及磷酸鈣等成石物質(zhì)處于過飽和狀態(tài)產(chǎn)生的結(jié)晶,且非正常狀態(tài)聚積在腎臟形成結(jié)石。近年來,隨著人們飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣的變化,RC的發(fā)病率亦隨之升高[6-7]。對癥狀明顯,影響正常生活和工作的患者,需采取手術(shù)治療[8]。傳統(tǒng)開放性手術(shù)創(chuàng)傷較大、風(fēng)險相對較高,并發(fā)癥較多,患者恢復(fù)較慢[9]。隨著微創(chuàng)手術(shù)和影像技術(shù)快速發(fā)展,微創(chuàng)手術(shù)已成為治療RC的主流方法。PCNL在超聲引導(dǎo)下于腰部建立通道,采用碎石設(shè)備達(dá)到清除結(jié)石的目的,因其創(chuàng)傷小、結(jié)石清除率較高、術(shù)后恢復(fù)快等特點已廣泛應(yīng)用于所有需手術(shù)干預(yù)的RC患者。但由于需經(jīng)皮腎穿刺建立通道,會對腎臟造成一定程度損害,引發(fā)諸多并發(fā)癥;而且對復(fù)雜性結(jié)石的清除效果差[10]。FURL作為一種更加微創(chuàng)的方式,以人體自然腔道為通道,將輸尿管軟鏡深入腎盂、腎盞等部位進(jìn)行碎石取石,可有效避免PCNL建立皮腎通道時對腎臟及其周圍組織造成損傷,降低出血等并發(fā)癥發(fā)生率[11]。與PCNL比較,FURL手術(shù)應(yīng)用的輸尿管軟鏡具有靈活柔軟特性,可主動彎曲,即便結(jié)石移位也可精準(zhǔn)清除,故有利于清除結(jié)石[12]。本研究結(jié)果顯示,FURL組的手術(shù)時間雖長于PCNL組,但術(shù)中出血量少于PCNL組、術(shù)后并發(fā)癥率低于PCNL組、術(shù)后住院時間短于PCNL組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。而且兩種術(shù)式的結(jié)石清除率均在90%以上,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。充分表明了FURL治療RC的良好效果和安全性。

Cr為小分子物質(zhì),是人體內(nèi)肌肉的代謝產(chǎn)物,通過腎小球濾過,可作為檢測腎功能的重要指標(biāo),其水平升高代表腎功能異常[13]。NGAL是一種脂質(zhì)運載蛋白,可提示急性腎損傷的程度。BUN是一種血漿中除蛋白質(zhì)外的含氮化合物,通過腎小球濾過排出,用于檢測腎小球過濾功能[14]。本研究結(jié)果顯示,FURL組患者的NGAL水平低于PCNL組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,表明FURL對腎臟的損傷和對腎功能的影響均較PCNL小。手術(shù)創(chuàng)傷會刺激機體產(chǎn)生炎癥因子反應(yīng),促進(jìn)炎癥因子分泌。IL-6、CRP、TNF-α可反映機體的炎癥水平和損傷的程度,其水平與炎癥反應(yīng)程度呈正相關(guān)[15]。本研究中,FURL組患者術(shù)后血清IL-6、CRP、TNF-α水平低于PCNL組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。說明與PCNL比較,FURL更符合微創(chuàng)外科的理念,故術(shù)后機體的炎癥反應(yīng)較輕微。

綜上所述,PCNL、FURL均可高效清除RC,但FURL對腎功能的影響更小,機體的炎癥反應(yīng)更輕,術(shù)后并發(fā)癥較少,有利于患者術(shù)后康復(fù),是一種安全、可行的治療RC的方法。