兒童橈骨遠端干骺交界區(qū)骨折的診療進展

胡文峰，李天友

（1.山東大學(xué)護理與康復(fù)學(xué)院，山東濟南 250012；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院，山東濟南 250021）

兒童橈骨遠端骨折臨床常見，約占全部兒童骨折的35%［1］，但干骺交界區(qū)（diametaphysis,DMP）骨折臨床關(guān)注度不高，相關(guān)文獻較少，診斷標準和治療方法尚不統(tǒng)一。DMP 骨折雖位于橈骨遠端，但較干骺端骨折更靠近骨干，因其解剖部位特殊，容易發(fā)生再移位和骨不連等并發(fā)癥。筆者分析發(fā)現(xiàn)，多數(shù)文獻報道且X 線資料完整的兒童橈骨遠端骨不連屬于DMP 骨折［2-6］，其原因可能與復(fù)位方式、復(fù)位質(zhì)量和固定方式有關(guān)。為提高其臨床識別度、規(guī)范治療、減少并發(fā)癥，本文通過查閱兒童橈骨遠端DMP 骨折的相關(guān)文獻，對其診斷標準、解剖特點、治療方法及并發(fā)癥進行總結(jié)和分析。

1 兒童橈骨遠端干骺交界區(qū)骨折的診斷標準

2006 年，國際內(nèi)固定研究學(xué)會（The Association for the Study of Internal Fixation,AO）兒童專家組，在成人AO 分類的基礎(chǔ)上提出了AO 兒童長骨骨折分類系統(tǒng)（Pediatric Comprehensive Classification of Long Bone Fractures,PCCF），將兒童長骨分為近端骨骺和干骺端、骨干、遠端骨骺和干骺端，并提出以尺橈骨遠端骺板寬度之和為邊長，自橈骨遠端骺板向近端作正方形，位于該正方形內(nèi)的骨折即為干骺端骨折（圖1a），但對干骺交界區(qū)骨折未作定義［7］。2010 年，Lieber 等［8］認為盡管兒童骨骼具有較大的重塑潛力，但是處于骨干與干骺端移行區(qū)域的骨折并不穩(wěn)定，于是提出分別以橈骨遠端骺板寬度及尺橈骨遠端骺板寬度之和為邊長，自橈骨遠端骺板向近端作正方形，兩正方形不重疊的區(qū)域即為干骺交界區(qū)（圖1b）。2016年，徐蘊嵐等［9］在PCCF 基礎(chǔ)上提出，以骨折線位于骨干與干骺端交界線上下1 cm 范圍內(nèi)者為“干骺交界區(qū)骨折”（圖1c）。2020 年，Li 等［10］將該部位定義為橈骨中遠1/3 分界線與干骺端上緣之間的區(qū)域（圖1d）。因此，多位學(xué)者已經(jīng)提出DMP 的定義，但其內(nèi)涵并不完全一致。鑒于橈骨遠端實際尺寸會受患兒年齡、身高等因素影響，筆者認為不宜采用具體長度來確定范圍，傾向于采用Lieber 的定義方法［11］。

圖1 橈骨遠端干骺交界區(qū)不同定義的模式圖。1a: AO 分型；1b: Lieber 法；1c: 徐蘊嵐法；1d: Li 法。黑箭頭代表尺橈骨遠端骺板寬度之和，紅箭頭代表橈骨遠端骺板寬度，黃色區(qū)域代表干骺交界區(qū)。Figure 1.Models of different definitions of distal diametaphyseal junction of radius.1a: AO classification.1b: Lieber method.1c:Xu Yun-lan method.1d:Li method.The black arrow represents the sum of the width of the distal epiphyseal plate of the ulna and radius,the red arrow represents the width of the distal epiphyseal plate of the radius,and the yellow area represents the metaphyseal junction.

2 兒童橈骨遠端DMP 的解剖學(xué)特點

橈骨遠端的血液供應(yīng)包括橈動脈、尺動脈、骨間前動脈和骨間后動脈，骨骺、干骺端和骨干分別由3個主要血管系統(tǒng)供應(yīng)。在干骺端，起源于旋前方肌和骨間前動脈的血管穿過骨，形成吻合的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)維持血液供應(yīng)，而骨干區(qū)只有滋養(yǎng)血管提供骨內(nèi)血供［12］。DMP 處于干骺端與骨干的移行區(qū)，局部血供不如干骺端豐富［13］。骨愈合分為炎癥、修復(fù)和重塑3 個階段，炎癥階段是骨愈合的初始階段，在該階段血管破裂形成血腫，血腫內(nèi)含有大量的纖維蛋白，形成膠原支架充當編織骨的框架，同時在血腫刺激下，細胞分化成對新骨骼形成必不可少的成纖維細胞、成軟骨細胞、成骨細胞和成血管細胞。DMP 部位由于血供不豐富，血腫不易形成或形成較慢，會相對減緩骨折的愈合過程。

橈骨遠端干骺端形態(tài)呈扁寬狀，骨干呈管狀，DMP 區(qū)橈骨遠寬近窄［14］，近遠端髓腔差距變大。這一解剖結(jié)構(gòu)的改變，增加了骨折的固定難度。若使用交叉克氏針固定不易置釘且難以維持骨折穩(wěn)定性［15，16］，易產(chǎn)生骨折移位［17］；若采用常規(guī)逆行入路進行彈性髓內(nèi)釘固定，也無法獲得相對穩(wěn)定的三點固定［8］。

橈骨遠端是肱橈肌、拇長伸肌和拇長展肌肌肉和韌帶的附著點，該部位肌肉韌帶力量相對較強，位于橈骨遠端DMP 部位的骨折，若復(fù)位不良或固定強度不足，在肌肉韌帶的牽拉下更容易出現(xiàn)錯位。

基于以上特點，DMP 骨折比典型干骺端骨折容易產(chǎn)生延遲愈合、不愈合或再移位等并發(fā)癥，治療上也應(yīng)與干骺端骨折有所區(qū)別。

3 兒童橈骨遠端DMP 骨折的治療

3.1 保守治療

本綜述撰寫過程中沒有檢索到兒童橈骨遠端DMP 骨折保守治療方面的文獻，因此，簡要總結(jié)橈骨遠端骨折的保守治療進展以供參考。兒童處于生長發(fā)育時期，骨骼塑形能力好，故橈骨遠端骨折多數(shù)可采用閉合復(fù)位石膏固定治療［18，19］，但也存在21.3%～39%的移位風(fēng)險［1，20～22］、畸形愈合和骨不連等并發(fā)癥。考慮到DMP 的解剖特點，筆者僅對輕度移位的DMP 骨折采用保守治療，且采用長臂管型石膏固定，移位嚴重者選擇手術(shù)治療。

3.1.1 保守治療指征

無移位時可直接外固定，移位＜2 mm 時需閉合復(fù)位外固定［23］，有學(xué)者提出可接受的成角移位標準：＜12 歲，掌側(cè)或背側(cè)＜25°，尺側(cè)或橈側(cè)＜10°；＞12 歲，掌側(cè)或背側(cè)＜10°，尺側(cè)或橈側(cè)＜10°［24］。Greig 等［25］總結(jié)發(fā)現(xiàn)，少年（13～15 歲男性，11～14 歲女性）橈骨遠端仍有塑形能力，任一方向成角＜15°還可保守治療。

3.1.2 外固定方式選擇

閉合復(fù)位后常用石膏或夾板固定，對選用石膏或夾板、軟質(zhì)或硬質(zhì)石膏、長臂或短臂石膏，目前仍無共識［26］。Boutis 等［27］對96 名橈骨遠端骨折的5～12歲兒童進行隨機對照試驗，結(jié)果顯示橈骨遠端骨折成角≤15°時，夾板和石膏固定效果無差別。Williams等［28］發(fā)現(xiàn)，對2～17 歲橈骨遠端屈曲骨折，夾板組和石膏組的疼痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但夾板更便捷，患者滿意度更高。Witney-Lagen 等［29］研究232例橈骨遠端屈曲骨折，發(fā)現(xiàn)使用軟石膏和硬石膏患者對治療結(jié)果的總體滿意度分別為97.4%和95.2%，舒適率分別為95.7%和93.3%，軟石膏的優(yōu)點是便于拆除。Chess 等［30］認為，塑型良好的前提下，短臂石膏也可獲得好的效果。Bohm 等［31］研究發(fā)現(xiàn)，短臂和長臂石膏的效果及并發(fā)癥發(fā)生率相似。Webb等［32］發(fā)現(xiàn)，≥4 歲的前臂遠1/3 骨折，塑型良好的短臂石膏與長臂石膏效果一致。

3.2 手術(shù)治療

對移位嚴重的DMP 骨折，交叉克氏針固定穩(wěn)定性不佳，容易發(fā)生再移位、骨不連等，有學(xué)者嘗試鋼板、外固定架或彈性髓內(nèi)釘固定，筆者常采用掌側(cè)入路切開復(fù)位鋼板固定，所用螺釘直徑為2.7 mm。

3.2.1 克氏針固定

Wendling-Keim 等［22］認為，移位的橈骨遠端骨折首選閉合復(fù)位外固定，對復(fù)位困難、殘余成角＞5°或橫向移位大于骨皮質(zhì)厚度的病例，建議克氏針固定。Voto 等［33］也提出對不穩(wěn)定或移位較重的骨折首選經(jīng)皮克氏針固定。

干骺端骨骼半徑較大，有利于交叉克氏針固定；DMP 骨骼半徑變小，交叉克氏針置針困難且難以維持骨折穩(wěn)定［34，35］。因此，Lieber 等［8］采用髓內(nèi)克氏針固定，認為該法治療不穩(wěn)定的DMP 骨折微創(chuàng)、快速、容易操作。然而，克氏針常需要跨越骺板，可能造成骺板損傷。

3.2.2 外固定架固定

外固定支架治療具有自身優(yōu)勢，支架的Schanz針可以作為骨牽引針輔助微調(diào)骨折部位使其達到解剖或近似解剖復(fù)位，通常不需要切開復(fù)位，能夠避免剝離骨膜從而不影響血供，無需石膏固定，可早期行功能鍛煉。朱丹江等［14］使用單臂外固定支架治療73 例兒童橈骨遠端DMP 骨折，臨床愈合平均時間為9.6周，術(shù)后有12 例患者發(fā)生針道感染和滲出，但均無肌腱、血管和神經(jīng)損傷，無延遲愈合、不愈合、再移位和再骨折等并發(fā)癥。外固定支架的缺點是存在釘?shù)栏腥撅L(fēng)險，不利于兒童穿脫衣物，護理難度大，費用昂貴。

3.2.3 克氏針和外固定支架的比較研究

王林濤等［36］比較了經(jīng)皮克氏針微創(chuàng)髓內(nèi)固定（微創(chuàng)組）和切開復(fù)位外固定支架固定（外支架組）治療兒童橈骨遠端DMP 患者的臨床療效和并發(fā)癥，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與外支架組相比，微創(chuàng)組手術(shù)時間、住院時間、骨折愈合時間和內(nèi)置物固定時間較短，隨訪時腕關(guān)節(jié)功能更好，并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異，故認為克氏針髓內(nèi)固定更為適合。Li 等［10］比較了使用外固定支架和克氏針治療青少年橈骨遠端DMP 骨折的療效和并發(fā)癥，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與克氏針組比較，外固定支架組手術(shù)時間和術(shù)中拍攝X 線影像數(shù)少，術(shù)后正位片橈偏角小，掌側(cè)傾斜較優(yōu)，肌腱刺激發(fā)生率低，故推薦外固定支架治療。因此，兩種方法的優(yōu)劣尚存爭論，需進一步研究。

3.2.4 彈性髓內(nèi)釘

一般認為，兒童橈骨遠端DMP 骨折不是彈性髓內(nèi)釘治療的適應(yīng)證。該部位受到拇長伸肌、拇長展肌和肱橈肌牽拉，并且骨折遠端較短，若通過常規(guī)逆行入路手術(shù)，髓內(nèi)針較難進入近端髓腔，無法利用預(yù)彎彈性釘在髓腔內(nèi)交叉產(chǎn)生的交叉應(yīng)力進行髓內(nèi)固定［37，38］。鑒于此，有學(xué)者進行技術(shù)改良，取得了滿意療效［9，38］。徐蘊嵐等［9］采用去彈性技術(shù)，在彈性髓內(nèi)釘進入骨折近端一段距離后對其進行折彎，再將折彎處送入髓腔，使骨折部位的彈性髓內(nèi)釘保持相對直線狀態(tài)。Du 等［11］從橈骨近端“安全區(qū)”順行彈性髓內(nèi)釘固定，治療30 例橈骨遠端DMP 骨折，隨訪平均12.8 個月，末次隨訪時腕關(guān)節(jié)屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)功能正常。經(jīng)過技術(shù)改良，彈性髓內(nèi)釘可以用來治療兒童橈骨遠端DMP 骨折。

3.2.5 鋼板

鋼板固定首先需要進行切開復(fù)位，由于較其他方法切口大、軟組織剝離范圍廣，可能影響到骨折周圍血運，且術(shù)后瘢痕較為明顯，對于干骺端骨折，常不被納為首選方式。然而，鋼板固定也有其自身優(yōu)勢，能夠?qū)崿F(xiàn)穩(wěn)定的解剖復(fù)位，恢復(fù)橈骨遠端生理弧度，有利于兒童早期功能鍵煉和前臂功能恢復(fù)。因此，基于前述DMP 的解剖學(xué)特點以及該部位骨折的特殊性，對不穩(wěn)定DMP 骨折采用規(guī)格適合的鋼板固定也是可選方法。van Egmond 等［24］采用掌側(cè)入路鋼板固定治療兒童不穩(wěn)定橈骨遠端骨折26 例，平均年齡12.5（9～15）歲，術(shù)后未發(fā)生切口感染，19 例患者獲得末次隨訪（平均29 個月），患側(cè)腕關(guān)節(jié)功能與對側(cè)無統(tǒng)計學(xué)差異。

綜上所述，兒童橈骨遠端DMP 骨折部位特殊，具有獨特的解剖學(xué)特點，與干骺端骨折相比，容易發(fā)生再移位、延遲愈合、不愈合等并發(fā)癥。目前，學(xué)者對DMP 骨折的定義及治療方案選擇尚不完全統(tǒng)一，但都在所發(fā)表文章中提出了該部位的特殊性，并認為DMP 骨折不同于典型干骺端骨折，治療上應(yīng)盡可能獲得良好的復(fù)位和穩(wěn)定的固定，以期降低并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)合已有文獻，對于不完全移位的DMP 骨折，推薦閉合復(fù)位長臂管型石膏固定，固定時長為6～8周；對于完全移位的DMP 骨折，不建議采用閉合復(fù)位交叉克氏針內(nèi)固定，術(shù)者可以根據(jù)實際情況和個人習(xí)慣采用克氏針或彈性髓內(nèi)釘髓內(nèi)固定、外固定支架固定或鋼板固定，筆者推薦采用掌側(cè)入路切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定；對完全移位者，目前還無法得出最佳固定方案，需要更多病例和高證據(jù)等級的研究來證實。