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    腰椎間盤(pán)切除術(shù)后纖維環(huán)修復(fù)的研究進(jìn)展

    2023-12-04 05:02:43傅裕吳亞偉張磊
    中國(guó)矯形外科雜志 2023年20期
    關(guān)鍵詞:摘除術(shù)椎板開(kāi)窗

    傅裕,吳亞偉,張磊

    (山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院脊柱外科,山東濟(jì)南 250013)

    腰椎間盤(pán)突出(lumbar disc herniation,LDH)是常見(jiàn)的腰椎退行性疾病,發(fā)病率為18%~21%[1]。目前,治療方法多為髓核摘除術(shù),術(shù)后復(fù)發(fā)率為2%~9.2%[2]。主要原因是殘留髓核組織再突出壓迫神經(jīng)[3]。髓核摘除術(shù)后,直接修補(bǔ)纖維環(huán)破口是降低腰椎術(shù)后綜合征(failed back surgery syndrome,FBSS)與LDH 復(fù)發(fā)的最有效方法[4]。經(jīng)過(guò)國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家近20年的研究與實(shí)踐,纖維環(huán)修復(fù)已經(jīng)成為一項(xiàng)成熟的技術(shù)??赏ㄟ^(guò)不同的手術(shù)方式進(jìn)行縫合。包括但不局限于:椎板開(kāi)窗纖維環(huán)縫合、顯微內(nèi)鏡下(microendoscopic discectomy,MED)纖維環(huán)縫合、經(jīng)皮椎間孔鏡下 (percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)纖維環(huán)縫合、單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡下(unilateral biportal endoscopy,UBE)纖維環(huán)縫合。

    1 纖維環(huán)修復(fù)的發(fā)展歷程

    1.1 纖維環(huán)退變的原因

    纖維環(huán)的完整性是防止髓核突出最主要的因素,其退變程度起到關(guān)鍵的作用[5]。其中,纖維環(huán)機(jī)械磨損的惡性循環(huán)是纖維環(huán)退變的最主要原因[6]。常規(guī)的髓核摘除術(shù),在摘除突出以及椎間隙內(nèi)髓核的過(guò)程中,會(huì)不可避免地破壞纖維環(huán)的結(jié)構(gòu),術(shù)后在重力的作用下椎間盤(pán)壓力增加,殘留的髓核將會(huì)再次突出并壓迫神經(jīng)[7]。

    1.2 纖維環(huán)縫合的研究進(jìn)展

    Carrage 等[8]通過(guò)分析不同類(lèi)型椎間盤(pán)突出術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素,提出了纖維環(huán)的完整性與術(shù)后復(fù)發(fā)明顯有關(guān)。Lebow 等[9]也發(fā)現(xiàn)在椎間盤(pán)髓核摘除術(shù)后,復(fù)發(fā)處常出現(xiàn)在原突出處或纖維環(huán)的裂口部位。由此可見(jiàn),纖維環(huán)修復(fù)是避免術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素之一。

    早在1997 年,就有專(zhuān)家認(rèn)為,髓核摘除術(shù)后的纖維環(huán)外科縫合,或許對(duì)防止椎間盤(pán)的再突出具有重要意義[10]。2000 年,Ahlgren[11]開(kāi)始在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物體內(nèi)開(kāi)展纖維環(huán)縫合實(shí)驗(yàn),但并沒(méi)有證實(shí)直接縫合對(duì)纖維環(huán)的愈合有著顯著的療效。2007 年,Bajanes 率先在臨床上研究了纖維環(huán)縫合的臨床療效。2001 年,Chiang[4]在豬體內(nèi)建立纖維環(huán)縫合模型,并經(jīng)過(guò)壓力實(shí)驗(yàn)和影像學(xué)檢測(cè),結(jié)果表明縫合的纖維環(huán)能夠明顯降低髓核摘除術(shù)后椎間盤(pán)退化變性的速度。

    1.3 纖維環(huán)縫合的優(yōu)點(diǎn)

    因?yàn)樗韬送怀龅姆绞讲煌?,纖維環(huán)破口的程度也不一樣。所以,纖維環(huán)縫合的效果也大不相同。相較于老年患者,年輕患者的椎間盤(pán)髓核組織長(zhǎng)期處于膠凍狀態(tài),含水量較高,強(qiáng)度大,更容易組織縫合,縫合成功率較高。因此,對(duì)青年患者而言,縫合纖維環(huán)的作用更重要[3]。

    目前,在醫(yī)學(xué)上使用的纖維環(huán)縫合的新技術(shù),如FAST-FIX、Xclose 等技術(shù)在臨床使用中的安全性也得到了肯定,而纖維環(huán)縫合技術(shù)對(duì)預(yù)防術(shù)后椎間盤(pán)突出復(fù)發(fā)、緩解椎間盤(pán)退變、保護(hù)脊椎穩(wěn)定性等方面的作用均已得到證實(shí)[12]。

    2 椎板開(kāi)窗纖維環(huán)縫合

    2.1 椎板開(kāi)窗下纖維環(huán)縫合的研究進(jìn)展

    1934 年,Mixter 等[13]首先報(bào)道了通過(guò)開(kāi)放手術(shù)治療LDH,如今開(kāi)放視野下摘除腰椎間盤(pán)已是治療LDH 的重要辦法。1977 年,由Yasargil[14]首次報(bào)道了纖維環(huán)縫合技術(shù),在手術(shù)顯微鏡的幫助下,完成了椎板開(kāi)窗纖維環(huán)縫合。105 例患者術(shù)后1~9 年內(nèi)未出現(xiàn)復(fù)發(fā),無(wú)神經(jīng)損傷癥狀,術(shù)后未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根病。但由于早期的技術(shù)限制,且治療LDH 的效果尚無(wú)明確定論,纖維環(huán)縫合并未成為髓核摘除后的常規(guī)操作。2013 年,Bailey 等[15]通過(guò)對(duì)750 例LDH 患者采用開(kāi)放視野下椎板開(kāi)窗摘除髓核,其中500 例使用Xclose縫合法縫合纖維環(huán),兩組的腿部和背部VAS 評(píng)分都比術(shù)前基準(zhǔn)值有明顯改善。在術(shù)后的3、5 個(gè)月和2年內(nèi),修復(fù)組患者的復(fù)發(fā)率(2.4%)明顯低于未修復(fù)組(6.2%)。盡管環(huán)狀修補(bǔ)術(shù)在統(tǒng)計(jì)學(xué)上沒(méi)有顯著意義,但它減少了隨后的再突出的可能,同時(shí)保留了椎間盤(pán)切除術(shù)的好處,而不會(huì)增加復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

    同年,張國(guó)剛等[16]報(bào)道了椎板開(kāi)窗髓核摘除術(shù)后纖維環(huán)縫合診治未成年人LDH 的效果。通過(guò)對(duì)比86 例腰椎間盤(pán)突出患者的術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)腰椎活動(dòng)、JOA 評(píng)分的優(yōu)良率以及術(shù)后療效,修復(fù)組顯著優(yōu)于未修復(fù)組。另外,修復(fù)組的恢復(fù)時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率,明顯低于未修復(fù)組。這也表明了椎板開(kāi)窗髓核摘除聯(lián)合纖維環(huán)縫合,能夠更有效地提高LDH 患者的腰椎穩(wěn)定性,從而改善手術(shù)療效。

    2.2 椎板開(kāi)窗術(shù)下纖維環(huán)縫合的優(yōu)缺點(diǎn)

    椎板開(kāi)窗術(shù)雖然顯露完全、視野明確、能夠徹底解除突出間盤(pán)對(duì)神經(jīng)根的壓迫且操作空間大[17]。其弊端仍不可忽視:術(shù)中肌肉損傷面積大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血多;切除了腰椎的部分后柱組織,嚴(yán)重降低了腰椎穩(wěn)定性,可造成術(shù)后下背部的疼痛、腰椎滑脫,以及醫(yī)源性椎管狹窄;術(shù)后恢復(fù)緩慢、下床時(shí)間較晚等[18]。因此,椎板開(kāi)窗術(shù)下纖維環(huán)縫合并不是患者及術(shù)者首選的術(shù)式。

    3 PELD 下纖維環(huán)修復(fù)

    3.1 PELD 下纖維環(huán)縫合的研究進(jìn)展

    近年來(lái)脊柱外科的微創(chuàng)技術(shù)得到了很大發(fā)展,PELD 是目前常用的微創(chuàng)手術(shù)方式[19],主要是通過(guò)對(duì)腹側(cè)突出結(jié)構(gòu)的減壓達(dá)到神經(jīng)根松解的目的,該技術(shù)主要有YESS (Yeung endoscopic spine system) 技術(shù)[20]、TESS(transforaminal endoscopic spine system)技術(shù)[15]。1997 年,Yeung 等[20]研究出第3 代脊柱內(nèi)窺鏡YESS 系統(tǒng),標(biāo)志著這一微創(chuàng)技術(shù)逐步走向成熟。但由于其有限髓核摘除,對(duì)破裂的纖維環(huán)無(wú)法進(jìn)行修復(fù),術(shù)后局部炎性介質(zhì)的滲出、殘留髓核的再突出、局部瘢痕形成等原因,導(dǎo)致此術(shù)式的復(fù)發(fā)率較高,術(shù)后臨床滿(mǎn)意率有所降低。

    2017 年,蔣國(guó)強(qiáng)等[21]嘗試在椎間孔鏡下行纖維環(huán)修復(fù)術(shù),80 例LDH 患者,40 例在摘除髓核后進(jìn)行纖維環(huán)縫合。評(píng)估不同時(shí)期VAS、ODI 評(píng)分,術(shù)后1 年改良的Macnab 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分。兩組未有明顯差異,但術(shù)后1 年內(nèi)復(fù)發(fā)率,修復(fù)組明顯低于未修復(fù)組。值得注意的是,在40 例纖維環(huán)縫合的患者中,7 例出現(xiàn)縫合失敗的情況(失敗率17.5%),表明纖維環(huán)縫合仍有進(jìn)一步研究與改進(jìn)的空間。2018 年,肖增亮等也對(duì)Vista 通道系統(tǒng)下的髓核移除、聯(lián)合纖維環(huán)縫合技術(shù)(Vist-a)和PELD 對(duì)治療LDH 的長(zhǎng)期安全和短期內(nèi)臨床效果做出了評(píng)價(jià)。42 例患者中,14 例進(jìn)行了纖維環(huán)修復(fù),在術(shù)后不同時(shí)間VAS、ODI 評(píng)分,修復(fù)組均優(yōu)于未修復(fù)組。然而,PELD 組仍有1例復(fù)發(fā),并再次實(shí)施手術(shù)治療,復(fù)發(fā)率高達(dá)3.6%。

    3.2 PELD 下纖維環(huán)修復(fù)的優(yōu)缺點(diǎn)

    PELD 能夠明顯緩解突出的髓核對(duì)脊髓和神經(jīng)根的壓力,之后進(jìn)行纖維環(huán)縫合,也能夠有效地減輕術(shù)后復(fù)發(fā)率[22]。對(duì)比椎板開(kāi)窗,PELD 下行纖維環(huán)修復(fù)可以使用局麻,適合不能耐受全麻的患者。且術(shù)中基本上不牽拉神經(jīng)根,避免了神經(jīng)的損傷[23]。降低了對(duì)脊椎構(gòu)造的破壞,減小了對(duì)腰椎穩(wěn)定性的影響[24]。因?yàn)镻ELD 的通道相對(duì)狹小,纖維環(huán)縫合的困難也很大,因此要求術(shù)者具有豐富的脊椎外科及微創(chuàng)治療知識(shí)[25]。該手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量低,降低了年老患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),是患者較易接受的一種手術(shù)方式。

    4 MED 下纖維環(huán)修復(fù)

    4.1 MED 下纖維環(huán)縫合的進(jìn)展

    MED 技術(shù)對(duì)是近年來(lái)逐步發(fā)展的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù),具有療效好、損傷范圍小、康復(fù)速度快、不損傷脊柱的固定結(jié)構(gòu)等優(yōu)勢(shì)[26]。1977 年,Caspar 首次在顯微鏡幫助下開(kāi)展了椎間盤(pán)切除術(shù),1997 年Smith等[27]率先將顯微內(nèi)窺鏡方法應(yīng)用于腰椎間盤(pán)切除。開(kāi)創(chuàng)了內(nèi)鏡可視下經(jīng)皮去除病變節(jié)段髓核,并將其應(yīng)用到LDH 患者治療中。

    2017 年,朱召銀等[28]首次在MED 下進(jìn)行髓核摘除纖維環(huán)修復(fù)。在280 例LDH 患者中,118 例患者成功實(shí)施了MED 聯(lián)合纖維環(huán)縫合術(shù)。兩組的術(shù)中時(shí)間、出血量、術(shù)后患者及隨訪(fǎng)問(wèn)時(shí)的疼痛視覺(jué)模擬數(shù)據(jù)表評(píng)分、Oswestry 功能障礙指標(biāo)均無(wú)顯著差別,但在使用腰椎X 線(xiàn)測(cè)量術(shù)前和隨訪(fǎng)時(shí)術(shù)后節(jié)段椎空間的高度時(shí)發(fā)現(xiàn),未修復(fù)組患者椎間隙高度較手術(shù)前下降19.4%,而修復(fù)組患者椎間隙高度則降低了14.5%。在24 個(gè)月的隨訪(fǎng)中,修復(fù)組的恢復(fù)為(8.1%)而未修復(fù)組為(2.5%)。這主要因?yàn)樾g(shù)后早期,纖維環(huán)縫合可以高效地關(guān)閉破口,促進(jìn)瘢痕的形成,同時(shí)阻擋了椎管內(nèi)如前列腺素、白介素在內(nèi)的炎癥因子進(jìn)入椎間盤(pán)內(nèi)部,從而改善了椎間盤(pán)的內(nèi)在氣壓和纖維環(huán)力學(xué)整體性,減緩了椎間盤(pán)的炎性退變,因而防止了髓核繼續(xù)向該破口處沖破,從而有效地降低了髓核摘除術(shù)的復(fù)發(fā)率。

    2018 年,宋通渠等[29]比較了MED 下纖維環(huán)縫合和PELD 單純髓核摘除術(shù)在診斷青少年LDH 之間的差異。36 例青少年患者,其中20 例行MED 聯(lián)合纖維環(huán)縫合手術(shù),16 例行PELD 術(shù),兩組間手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后切口以及術(shù)后住院時(shí)間均無(wú)明顯差異,術(shù)后兩組的VAS 和ODI 評(píng)分均隨時(shí)間推移而明顯下降,兩組的JOA 評(píng)分均隨時(shí)間推移明顯上升,在10~14 個(gè)月的隨訪(fǎng)期間中,兩組均無(wú)腰椎間盤(pán)突出復(fù)發(fā)。這表明,MED 下行髓核摘除纖維環(huán)修復(fù)術(shù)與PELD 單純髓核摘除術(shù),均可取得相似且良好的預(yù)后,并明顯降低了手術(shù)的復(fù)發(fā)率。

    4.2 MED 下纖維環(huán)修復(fù)術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)

    MED 作為脊柱微創(chuàng)手術(shù),其減壓范圍大,對(duì)腰椎病變節(jié)段致壓髓核切除比較徹底,可以給予受壓神經(jīng)根提供足夠的活動(dòng)空間[30]。然而,MED 下腰椎纖維環(huán)縫合術(shù)需全麻下操作,對(duì)于不能耐受全麻的患者或伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者不適用此種手術(shù)方式[31]。同時(shí),MED 下腰椎纖維環(huán)縫合術(shù)切口與出血量均明顯高于其他微創(chuàng)手術(shù)[32]。再次,現(xiàn)有的纖維環(huán)縫合器比較粗笨,對(duì)于纖維環(huán)殘缺口緊貼骨性結(jié)構(gòu)、破口過(guò)大等情況均無(wú)法進(jìn)行有效縫合,有一定縫合失敗率,臨床使用受限[33]。

    5 UBE 下纖維環(huán)修復(fù)

    5.1 UBE 技術(shù)的發(fā)展

    1983 年,F(xiàn)orst[34]首次使用關(guān)節(jié)鏡,在直視下進(jìn)行髓核摘除術(shù)。2016 年Hwa[35]首次報(bào)道了經(jīng)皮雙通道內(nèi)窺鏡下減壓術(shù)。2017 年,Heo 等[36]將其命名為UBE 技術(shù)。UBE 作為新興的脊柱微創(chuàng)手術(shù),是對(duì)單通道脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)的改進(jìn),增加了單獨(dú)的觀察通道,具有術(shù)中視野清晰、可使用常規(guī)手術(shù)器械、操作范圍廣、對(duì)側(cè)隱窩狹窄減壓良好等優(yōu)點(diǎn)[37]。

    5.2 UBE 下纖維環(huán)縫合的研究進(jìn)展

    2022 年,韓康等[38]首次報(bào)道了UBE 下腰椎間盤(pán)切除纖維環(huán)修復(fù)。31 例LDH 患者術(shù)后VAS 及ODI評(píng)分均明顯改善。MRI 顯示突出物明顯減少,同時(shí)腰椎X 線(xiàn)片示椎間隙出現(xiàn)略微降低,這或許與術(shù)中椎間盤(pán)摘除過(guò)多有關(guān)。

    5.3 UBE 下纖維環(huán)修復(fù)術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)

    對(duì)比椎間開(kāi)窗,UBE 下纖維環(huán)修復(fù)對(duì)患者造成更小的創(chuàng)傷。同時(shí),對(duì)比MED、PLED 等微創(chuàng)術(shù)式,UBE 術(shù)具備更清晰的術(shù)野以及開(kāi)闊的操作視野。UBE 術(shù)采用水介質(zhì),術(shù)中操作通道水壓大于肌肉靜脈叢與硬膜囊表面血管血壓時(shí),患者術(shù)中出血會(huì)明顯減少。因此,UBE 下纖維環(huán)修復(fù),是未來(lái)UBE 治療椎間盤(pán)突出后較為科學(xué)的術(shù)式。

    6 總結(jié)與展望

    目前,纖維環(huán)修復(fù)可以明顯降低髓核摘除術(shù)后復(fù)發(fā)率已成為國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家的共識(shí)。選擇何種術(shù)式,更利于患者的預(yù)后,是臨床醫(yī)師首要考慮的問(wèn)題。隨著外科手術(shù)微創(chuàng)化的發(fā)展,在小切口、小創(chuàng)傷的理念下,微創(chuàng)手術(shù)似乎成為纖維環(huán)修復(fù)首選的手術(shù)方式。然而,現(xiàn)有研究存在研究病例少,隨訪(fǎng)時(shí)間短的缺點(diǎn)。還需進(jìn)一步開(kāi)展大型隊(duì)列前瞻性研究和長(zhǎng)期隨訪(fǎng),以評(píng)估不同微創(chuàng)術(shù)式纖維環(huán)修復(fù)的相對(duì)利弊。相信各種微創(chuàng)術(shù)式下纖維環(huán)修復(fù)會(huì)是治療LDH 的新方向。

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