PICC置管化療后多發(fā)右心房血栓行胸腔鏡輔助心臟取栓的手術(shù)護(hù)理

王雅琳,孫新星

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,浙江杭州 310003

經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)、輸液港、中長(zhǎng)導(dǎo)管等在臨床普遍使用,但導(dǎo)管相關(guān)深靜脈血栓(catheter-associated deep vein thrombosis,CADVT)發(fā)生率可高達(dá)1%～38%[1]。非霍奇金淋巴瘤是一組起源于淋巴結(jié)和淋巴組織的惡性腫瘤,目前以化療為主要治療方法。由于化療周期長(zhǎng)、次數(shù)多,且化療使用的藥物對(duì)血管刺激性強(qiáng),臨床通過PICC和輸液港進(jìn)行化療,但易引發(fā)血栓形成等并發(fā)癥,其中右心房血栓形成是尤為嚴(yán)重的并發(fā)癥,一旦發(fā)生血栓脫落易引起肺栓塞,危及生命,需行手術(shù)取栓處理。熟練的手術(shù)操作和精細(xì)的手術(shù)護(hù)理對(duì)于保障患者的安全和手術(shù)的療效尤為重要。2019年11月,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院收治了1例經(jīng)PICC置管化療3個(gè)月左右出現(xiàn)多發(fā)右心房血栓的非霍奇金淋巴瘤患者,考慮血栓多發(fā)且已超過溶栓時(shí)間窗,后行手術(shù)切除全部右心房血栓,手術(shù)效果較好,術(shù)后1周出院,后隨訪3年,未見血栓復(fù)發(fā),現(xiàn)將手術(shù)護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者,女,51歲,因“胸悶不適1個(gè)月”于2019年6月13日至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)前縱隔占位。PET/CT檢查提示前縱隔占位,雙側(cè)鎖骨上、腋窩、縱隔多發(fā)淋巴結(jié)腫大?；颊咚爝M(jìn)一步行腋窩淋巴結(jié)活檢確診為非霍奇金淋巴瘤(B細(xì)胞性)。8月20日,患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院后留置PICC管,置管前超聲檢查未見上腔靜脈及右心房異常。置管后予以患者R-DAEPOCH方案化療,即美羅華600 mg d0(化療前1 d)、依托泊苷70 mg d1～4(化療第1～4天)、表阿霉素19 mg d1～4、長(zhǎng)春地辛1 mg d1～4、地塞米松15 mg d1～5(化療第1～5天)、環(huán)磷酰胺1g d5(化療第5天),化療共4個(gè)療程。10月25日,患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查胸部增強(qiáng)CT提示縱隔及全身腫大淋巴結(jié)消失,右心房?jī)?nèi)可見多發(fā)充盈缺損,心臟超聲發(fā)現(xiàn)右房?jī)?nèi)探及多枚偏低回聲團(tuán),其中較大2枚約3.1 cm×2.0 cm、1.7 cm×0.9 cm,基底部位于右心房后壁、近右心耳處,均可見蒂,考慮PICC相關(guān)右心房血栓形成或腫瘤轉(zhuǎn)移,予以華法林抗凝1個(gè)月,并繼續(xù)化療1次。為求進(jìn)一步治療,11月28日,患者至浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院復(fù)查心臟超聲時(shí)發(fā)現(xiàn)右心房多發(fā)占位持續(xù)存在,考慮PICC導(dǎo)管相關(guān)血栓可能性大,遂于11月29日入院,診斷為PICC導(dǎo)管相關(guān)多發(fā)右心房血栓,非霍奇金淋巴瘤(B細(xì)胞性),予以低分子肝素抗凝、利尿劑口服治療。考慮患者存在較大右心房血栓脫落風(fēng)險(xiǎn),完善術(shù)前檢查后于12月2日擇期行右胸小切口右心房血栓切除術(shù),并于術(shù)中直視下調(diào)整PICC導(dǎo)管頭端位置。術(shù)中見患者右心房呈溶洞樣改變,多發(fā)帶蒂腫物懸掛在右心房壁上,共切下7枚大小不一的帶蒂石頭樣腫塊,病理切片結(jié)果提示為陳舊性血栓伴鈣鹽沉積,考慮為與PICC導(dǎo)管相關(guān),且血栓已慢性機(jī)化?；颊咝g(shù)后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室,給予強(qiáng)心、利尿、抗感染、護(hù)胃等對(duì)癥支持治療,術(shù)后次日轉(zhuǎn)回普通病房,術(shù)后1周患者恢復(fù)良好出院。隨訪3年,患者目前仍間斷接受化療,多次復(fù)查心臟B超未見右心房血栓復(fù)發(fā)。

2 手術(shù)護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前1 d,護(hù)士與該患者的主刀醫(yī)生及麻醉醫(yī)生聯(lián)系,溝通手術(shù)流程,制定緊急預(yù)案。護(hù)士了解到該患者手術(shù)將采用右側(cè)小切口胸腔鏡輔助,通過外周血管建立體外循環(huán),并在心臟不停搏下打開右心房,切除心內(nèi)腫物,預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間3 h,體外循環(huán)輔助時(shí)間90 min,左側(cè)單肺通氣時(shí)間2 h。鑒于了解到情況,考慮術(shù)中可能出現(xiàn)大出血、胸腔嚴(yán)重粘連、突發(fā)血栓脫落等意外,洗手護(hù)士提前準(zhǔn)備了小切口心臟器械,外周血管器械,常規(guī)消毒輔料包,電視胸腔鏡系統(tǒng)以及正中開胸器械, 各類Proline縫線,切口保護(hù)套,普通絲線及縫針,小切口關(guān)胸線,胸腔引流瓶等。

2.2 配合醫(yī)生建立外周體外循環(huán)

醫(yī)護(hù)配合建立外周體外循環(huán)是該患者手術(shù)成功的關(guān)鍵。為了保證外周體外循環(huán)順利建立,需要避免暴力操作引發(fā)血管損傷,因此,洗手護(hù)士提前將體外循環(huán)技師準(zhǔn)備好的16F股動(dòng)脈插管、23F股靜脈插管及超滑泥鰍導(dǎo)絲(以下簡(jiǎn)稱超滑導(dǎo)絲)用稀肝素液(等滲鹽水500 mL+肝素鈉1 250 U)潤(rùn)滑沖洗[2]。第一助手(醫(yī)生)暴露右側(cè)股動(dòng)靜脈并用5-0 Proline留置荷包后,洗手護(hù)士配合第一助手用配套的穿刺針將超滑導(dǎo)絲置入股動(dòng)脈,使超滑導(dǎo)絲頭端位于胸降主動(dòng)脈水平,當(dāng)經(jīng)食管超聲確認(rèn)超滑導(dǎo)絲位于降主動(dòng)脈真腔并排除主動(dòng)脈夾層風(fēng)險(xiǎn)后,洗手護(hù)士將16F股動(dòng)脈插管沿著超滑導(dǎo)絲置入股動(dòng)脈,抓緊超滑導(dǎo)絲尾端并協(xié)助第一助手送動(dòng)脈插管至15 cm刻度處。然后,洗手護(hù)士向第一助手依次分別遞上管道鉗、三角針、血管鉗和粗剪刀,將動(dòng)脈插管接體外循環(huán)機(jī)并用三角針及血管鉗固定股動(dòng)脈插管。同樣的方式將超滑導(dǎo)絲在經(jīng)食管超聲的監(jiān)測(cè)下從股靜脈插入到上腔靜脈,然后遞送23F股靜脈插管至下腔靜脈附近。靜脈插管操作需嚴(yán)格小心,不能插入過深或暴力操作,防止右心房腫塊脫落引發(fā)肺栓塞,撤離鞘芯和超滑導(dǎo)絲后,接體外循環(huán)機(jī),成功為患者建立體外循環(huán)并順利轉(zhuǎn)流。

2.3 術(shù)中取栓配合

在主刀醫(yī)生用組織剪打開右心房并完成右心房懸吊暴露血栓后,巡回護(hù)士使用術(shù)區(qū)二氧化碳充溢技術(shù)降低氣體栓塞風(fēng)險(xiǎn)[3],并將提前準(zhǔn)備好的粗紗布捆綁一根絲線,剩余絲線長(zhǎng)約30 cm,尾端夾蚊式鉗,防止紗布從絲線上掉落。洗手護(hù)士用腔鏡鑷子夾住濕潤(rùn)的紗布遞給主刀醫(yī)生,主刀醫(yī)生將紗布放置于三尖瓣口,懸掛的絲線牽引至切口外,主刀醫(yī)生用蚊式鉗固定絲線至大洞單上。該步驟可以防止在取栓過程中右心房?jī)?nèi)的血栓脫落流向右心室或肺動(dòng)脈。絲線的作用是方便手術(shù)結(jié)束后取出紗布,防止紗布飄向心臟遠(yuǎn)端或紗布丟失。如血栓在建立外周體外循環(huán)過程中被股靜脈插管摩擦引起脫落,或在打開右心房前自發(fā)性脫落,將會(huì)引起嚴(yán)重肺動(dòng)脈栓塞、體外循環(huán)停機(jī)困難,甚至出現(xiàn)死亡等后果。因此,在面對(duì)此類患者時(shí),需要全程經(jīng)食管超聲引導(dǎo)股靜脈插管操作及監(jiān)測(cè)右心房?jī)?nèi)血栓數(shù)量和大小的變化,一旦出現(xiàn)血栓提前脫落引起血流動(dòng)力學(xué)崩潰等情況,需要隨時(shí)提醒醫(yī)生準(zhǔn)備緊急正中開胸,電鋸快速安裝完畢,遞上骨蠟、紗布和胸?fù)蔚缺匾牟募捌餍?為肺動(dòng)脈主干切開取栓做準(zhǔn)備。經(jīng)過精細(xì)的操作和嚴(yán)密的監(jiān)測(cè),該患者右心房?jī)?nèi)7枚血栓均被完整取出,術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。

2.4 體溫管理

本例患者多次化療后機(jī)體對(duì)低體溫耐受差,術(shù)中消毒降溫、切口暴露、體外循環(huán),低室溫環(huán)境等原因可引起體溫大幅度降低,干擾自身調(diào)節(jié)功能引起心臟、大腦、神經(jīng)等損傷及相關(guān)并發(fā)癥[4]。因此,在手術(shù)治療過程中,采取科學(xué)且有效的方法來預(yù)防術(shù)中低體溫發(fā)生,始終保持機(jī)體核心溫度在36～37℃,以保證手術(shù)治療的順利進(jìn)行。該患者入室前,護(hù)士調(diào)高室內(nèi)溫度至25℃,直至消毒鋪巾完畢再恢復(fù)22℃;在術(shù)中為患者輸注血液或液體時(shí)事先加溫、預(yù)熱;術(shù)中使用加溫毯和暖風(fēng)機(jī)對(duì)患者進(jìn)行保暖;手術(shù)采用體外循環(huán)不停搏的方式,使用變溫水箱對(duì)體外循環(huán)管道內(nèi)的血液進(jìn)行加熱方式維持核心溫度,避免低體溫體外循環(huán)帶來的損傷;并予以患者肛溫和鼻咽溫度的雙重體溫監(jiān)測(cè),早期發(fā)現(xiàn)及處理患者機(jī)體低體溫情況。如患者每小時(shí)血?dú)夥治鼋Y(jié)果提示血紅蛋白低,靜脈血氧飽和度低,需與體外循環(huán)技師溝通,根據(jù)組織和細(xì)胞對(duì)氧的需求匹配機(jī)體需要的溫度,可能需要通過調(diào)節(jié)變溫水箱溫度、室溫和加溫毯溫度等方式適當(dāng)調(diào)節(jié)核心溫度來改善組織氧供和維持氧需平衡,而不是簡(jiǎn)單的快速降溫和追求高流量。該患者未發(fā)生術(shù)中低體溫和術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)損傷等不良反應(yīng),體溫維持在36.1～36.5℃。

2.5 體外循環(huán)不停搏下的病情觀察

因該患者心臟血栓位于右心房,無需打開左心房及左心室,因此手術(shù)采用體外循環(huán)不停搏的方式進(jìn)行。不停搏下的優(yōu)勢(shì)在于可通過橈動(dòng)脈血壓及經(jīng)食管超聲及時(shí)監(jiān)測(cè)心功能,避免了體外循環(huán)停搏下需要全身降溫至32℃甚至更低的過程,縮短了手術(shù)時(shí)間和體外循環(huán)時(shí)間,并減輕體外循環(huán)停搏對(duì)心肌及全身器官的損傷;其劣勢(shì)在于心臟的搏動(dòng)狀態(tài)會(huì)增加取栓操作的難度和增加一定概率血栓脫落的風(fēng)險(xiǎn)。因此,針對(duì)該患者,重點(diǎn)需全程關(guān)注指端氧飽和度、靜脈血?dú)夥治鲋醒鹾现笖?shù)、血清鉀離子濃度和pH的變化。指端氧飽和度需維持在95%以上,血?dú)夥治鲋醒鹾现笖?shù)需維持在400～500 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),如指端氧飽和度或氧合指數(shù)下降,需增加呼吸機(jī)給氧濃度或增加右側(cè)肺通氣;血清鉀離子濃度需維持在4.0～5.0 mmol/L,低鉀在體外循環(huán)中常見,因體外循環(huán)過程中,血清鉀會(huì)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi),加上轉(zhuǎn)流后利尿可能會(huì)引發(fā)嚴(yán)重的低鉀現(xiàn)象,需及時(shí)補(bǔ)鉀,而高鉀時(shí)應(yīng)加強(qiáng)利尿,并在給予相應(yīng)處理后及時(shí)復(fù)測(cè)血清鉀離子濃度;體外循環(huán)過程中常產(chǎn)生代謝性酸中毒,故預(yù)沖液中常加入碳酸氫鈉以保持酸堿平衡,術(shù)中根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整pH,使其維持在7.35～7.45之間。該患者術(shù)中心率、血壓平穩(wěn),指端氧飽和度和血?dú)夥治鼋Y(jié)果均在目標(biāo)范圍內(nèi)。

2.6 體外循環(huán)撤離后的護(hù)理監(jiān)測(cè)

肺栓塞是右心系統(tǒng)血栓最嚴(yán)重的并發(fā)癥,肺栓塞往往發(fā)病迅速且致死率高[5]。體外循環(huán)結(jié)束后,撤離股動(dòng)靜脈插管過程中,會(huì)經(jīng)歷魚精蛋白拮抗,恢復(fù)正常凝血功能,引發(fā)PICC導(dǎo)管再次形成血栓和肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)。因此,注射魚精蛋白采用微量泵精細(xì)控制速度,用先慢后快的策略減少潛在的變態(tài)反應(yīng)性損傷,時(shí)刻關(guān)注血壓和氧飽和度,經(jīng)食管超聲多次監(jiān)測(cè)心腔內(nèi)結(jié)構(gòu)變化。該患者體外循環(huán)停機(jī)和撤機(jī)過程順利,未發(fā)生肺栓塞和魚精蛋白變態(tài)反應(yīng)等不良反應(yīng)。

2.7 術(shù)中PICC導(dǎo)管相關(guān)觀察和護(hù)理

術(shù)中見PICC導(dǎo)管末端位于該患者右心房?jī)?nèi)而非理想位置的上腔靜脈內(nèi),且導(dǎo)管頭端漂浮不定接觸右心房?jī)?nèi)壁,因此血栓形成考慮可能為原發(fā)性PICC上腔靜脈內(nèi)異位或遲發(fā)性PICC移位至右心房。術(shù)中由主刀醫(yī)生和巡回護(hù)士共同確認(rèn)PICC導(dǎo)管本身未見明顯病變,無贅生物及血栓形成。巡回護(hù)士用等滲鹽水協(xié)助主刀醫(yī)生測(cè)試導(dǎo)管管腔,顯示管腔通暢,同時(shí)考慮到患者因非霍奇金淋巴瘤需要長(zhǎng)期化療,因此選擇繼續(xù)保留原導(dǎo)管,并由主刀醫(yī)生在直視下調(diào)整PICC頭端到理想位置,后由巡回護(hù)士在上臂對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行消毒和固定,并對(duì)導(dǎo)管管腔內(nèi)進(jìn)行稀肝素液預(yù)充,防止管腔堵塞。術(shù)后X線檢查顯示PICC導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈中段,位置良好,上臂無紅腫滲液,且輸液測(cè)試顯示導(dǎo)管管腔通暢,繼續(xù)使用PICC。

3 小結(jié)

PICC置管化療后出現(xiàn)心臟血栓危害嚴(yán)重,易引發(fā)肺栓塞。手術(shù)室護(hù)士積極參與術(shù)前討論,熟悉手術(shù)過程,做好應(yīng)急預(yù)案。術(shù)中手術(shù)室護(hù)士和外科醫(yī)生緊密配合,降低了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn),保障了手術(shù)的順利完成。該案例經(jīng)驗(yàn)所得為做好術(shù)前準(zhǔn)備、外周體外循環(huán)的建立及取栓配合、術(shù)中護(hù)理監(jiān)測(cè)及遵循PICC導(dǎo)管相關(guān)護(hù)理規(guī)范等,可增加類似手術(shù)成功概率。