HR-HPV 感染及宮頸病變的中醫(yī)證候規(guī)律研究

許鑫童，郭潔，宋殿榮，趙琳，陳秀杰，魯娣

（1.天津中醫(yī)藥大學研究生院，天津 301617；2.天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院婦科，天津 300250）

高危型人乳頭瘤病毒（HR-HPV）是一類隸屬于乳頭瘤病毒科的環(huán)狀DNA 雙鏈病毒，其持續(xù)感染是宮頸癌前病變和宮頸癌發(fā)生發(fā)展的必要因素[1-2]。從HPV 感染到進展至宮頸癌前病變和宮頸癌是一個相對漫長的致病過程，鑒于中醫(yī)藥在病毒防治領域的成效[3-6]，在中醫(yī)理論指導下積極探索本病在不同病理階段的中醫(yī)證素特征和中醫(yī)證候演變規(guī)律，將為臨床攻克這一頑疾提供新思路。因此，研究分析了943 例HR-HPV 感染及宮頸病變患者的中醫(yī)證候規(guī)律，以期為HPV 感染及宮頸病變的臨床辨證論治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 研究對象選取2020 年9 月—2022 年8 月就診于天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院婦科門診存在HR-HPV 感染同時行陰道鏡檢查者943 例為研究對象，根據(jù)陰道鏡后病理結果分為HPV 感染組、低級別鱗狀上皮內(nèi)病變組（LSIL 組）、高級別鱗狀上皮內(nèi)病變組（HSIL 組），分別為746 例、101 例、96 例。

1.1.2 納入標準1）年齡≥18 歲，有性生活史的女性。2）陰道鏡檢查7 d 內(nèi)無婦科檢查、陰道灌洗、陰道上藥及性生活者。3）同意配合填寫完整問卷調查者。

1.1.3 排除標準1）宮頸HR-HPV 感染無分型者。2）合并有心血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴重的原發(fā)性疾病的女性。3）精神異?；颊?，或溝通有障礙者，或病情敘述有困難者，或拒絕配合者。

1.2 研究方法采用臨床流行病學調查和中醫(yī)計量診斷的方法，運用研究制定的《一般信息調查表及證候證素調查表》，收集患者的相關資料，包括患者一般信息及臨床信息、中醫(yī)四診信息等，錄入Microsoft Excel，根據(jù)陰道鏡病理結果分組（HPV 感染組、LSIL 組、HSIL 組）建立數(shù)據(jù)庫。運用Excel 統(tǒng)計證素積分，運用SPSS 21.0 對數(shù)據(jù)進行檢驗，分析HR-HPV 感染及宮頸病變患者中醫(yī)證素分布特點；對證素進行系統(tǒng)聚類，分析HR-HPV 感染及宮頸病變患者中醫(yī)證候演變規(guī)律。

1.2.1 信息調查表制定根據(jù)疾病特點，參考《中醫(yī)婦科學》[7]《中醫(yī)臨床常見癥狀術語規(guī)范》[8]《證素辨證學》[9]，并在1 名副主任醫(yī)師和1 名主任醫(yī)師指導下制定《一般信息及證候證素調查表》，進行信息采集。包括患者的一般信息（年齡、身高、體質量等）、臨床信息（轉診陰道鏡原因、月經(jīng)史、婚育史、個人史、既往史等）及癥狀、體征等中醫(yī)四診信息資料。

1.2.2 中醫(yī)證素采集將采集的患者癥狀、體征等信息錄入Excel 中，對照《證素辨證學》查得“證素辨證量表”中每一癥狀、體征對相關病位、病性證素診斷的簡化計量權值；每一癥狀的輕重，以中等程度為準，若癥狀輕，按權值乘0.7 計算，癥狀重，按權值乘1.5 計算；以70 分為證素的診斷通用閾值，納入積分≥70 的病位證素和病性證素。

1.2.3 陰道鏡及組織病理學診斷陰道鏡檢查由專業(yè)婦科醫(yī)師進行操作，根據(jù)2011 年國際宮頸病理學和陰道鏡聯(lián)合會陰道鏡術語[10]，對陰道鏡下有白色病變、鑲嵌、腺體開口、異型血管等可疑病變部位進行定點活檢，由天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院3 名病理學專家進行閱片，根據(jù)2014 年世界衛(wèi)生組織（WHO）陰道、外陰腫瘤組織學分類[11]作出病理診斷。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料采用例數(shù)和構成比表示，組間比較采用χ2檢驗、非參數(shù)檢驗進行數(shù)據(jù)處理，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。采用系統(tǒng)聚類方法對頻率＞20%的證素進行聚類分析，再由2 名副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師歸納主要中醫(yī)證型。

2 結果

2.1 病位證素本研究中HR-HPV 感染及宮頸病變病位占比為胞宮（76.78%），其次為肝（75.19%）、腎（42.52%）、脾（25.45%）、心（21.00%），且隨病情程度加重，LSIL 和HSIL 階段胞宮、肝、腎、脾發(fā)生率均高于HPV 感染階段，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。單純胞宮為?。?.48%）和單純臟腑為病（15.27%）的發(fā)生率遠低于胞宮合并臟腑為?。?6.91%），胞宮合并臟腑為病的發(fā)生率隨疾病嚴重程度的加重升高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示本病核心病位在胞宮，呈現(xiàn)肝脾腎多臟腑同病的特點。見表1。

表1 HR-HPV 感染及宮頸病變各階段病位證素分布表Tab.1 Distribution of disease location syndrome elements in different stages of HR-HPV infection and cervical lesions例（%）

2.2 病性證素本病發(fā)展各階段濕（72.85%）均為發(fā)生率最高的病性證素，隨著疾病嚴重程度的加重，其發(fā)生率呈上升趨勢，且在本病各階段差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；其次為氣滯（69.46%）、陰虛（65.32%）、血瘀（59.60%）、陽虛（52.92%）、氣虛（46.13%）、火熱（44.01%）、血虛（33.19%）、痰（31.39%）、寒（14.95%），其中，氣滯、陰虛、火熱、寒在本病各階段發(fā)生率差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），并且隨著疾病嚴重程度的加重而上升。研究發(fā)現(xiàn)，單純實性證素（15.06%）與單純虛性證素（5.94%）的發(fā)生率均遠低于虛實證素夾雜（79.00%）的發(fā)生率，且各組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），因此，本病在發(fā)生發(fā)展過程中整體呈現(xiàn)虛實錯雜的特點。見表2。

表2 HR-HPV 感染及宮頸病變各階段病性證素分布表Tab.2 Distribution of pathogenic syndrome elements in different stages of HR-HPV infection and cervical lesions例（%）

2.3 中醫(yī)證型分布各組均選取出現(xiàn)頻率大于20%的證素，分別進行系統(tǒng)聚類。根據(jù)聚類結果匯總顯示各組中醫(yī)證型分別為：HPV 感染組為濕滯胞宮證（57.51%）、肝郁氣滯證（52.68%）、陰虛火旺證（34.58%）、腎陽氣虛證（28.42%）、心脾兩虛證（8.31%），LSIL 組為胞宮濕熱證（68.32%）、肝郁氣滯證（63.36%）、腎陽氣虛證（33.66%），HSIL 組為濕熱下注證（82.29%）、肝郁氣滯證（73.96%）、脾腎兩虛證（45.83%）。肝郁氣滯證貫穿本病始終。濕邪相關證型（濕滯胞宮證、胞宮濕熱證、濕熱下注證）發(fā)生率在HR-HPV 感染及宮頸病變各階段呈升高趨勢，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 HR-HPV 感染及宮頸病變各階段中醫(yī)證型分布表Tab.3 Distribution of traditional chinese medicine syndrome types in different stages of HR-HPV infection and cervical lesions例（%）

3 討論

中醫(yī)中無“HPV 感染”及“宮頸病變”病名，臨床多根據(jù)其“帶下量多”的特點參考“帶下病”論治，循證醫(yī)學證據(jù)不足。

HR-HPV 感染及宮頸病變核心病位在胞宮，同時合并肝脾腎等多臟腑為病（見表1）。胞宮乃奇恒之腑，具有主持月經(jīng)、孕育胎兒等多種生理功能?！端貑枴す强照摗分杏醒裕骸叭蚊}為病……女子帶下瘕聚?！薄夺t(yī)學源流論》中又指出：“沖任二脈皆起于胞宮，為經(jīng)絡之海，此皆血之所從生?！笔?jīng)脈將氣血通過沖任督脈下注胞宮，影響胞宮氣血津液盛衰[12]。若肝血虧虛，疏泄失司則沖任氣機不暢，瘀血阻滯胞宮；腎虛沖任虧虛，則胞宮失養(yǎng)；脾氣虛弱，脾陽不振，濕邪下注，則濕滯胞宮，故臟腑虛弱皆可導致胞宮為病。宮頸為胞宮出口，下連陰道，與外界相通，為易受邪之地。房事不潔、過早性生活、多產(chǎn)、手術等[13]，損傷胞宮胞脈，使本位正虛，給HPV 以可乘之機，使邪伏于胞宮。肝脾腎功能失調不僅致胞宮失養(yǎng)，其所產(chǎn)生的病理性因素——瘀血、痰濕亦可阻滯胞宮[14]，使胞宮出現(xiàn)虛實錯雜的證候特征；加之胞宮易受外邪直中，可見，本病系胞宮為病，隨疾病進展，呈現(xiàn)以胞宮為核心病位，多臟腑同病的病位特征（見表2）。臨床上較多學者[15-16]采用宮頸上藥、LEEP、錐切等清除局部病毒的同時，聯(lián)合口服湯藥或針灸等調節(jié)臟腑功能，內(nèi)外同治，更有效地清除HPV 感染。

《傅青主女科》有言：“夫帶下俱是濕癥?！毖芯恐?，濕為HPV 感染及宮頸病變各階段出現(xiàn)頻率最高的病性證素，其次為氣滯、陰虛、血瘀和陽虛（見表2）。濕性黏滯，易阻氣機，使臟腑氣機升降失常，以致氣滯；濕邪積滯日久而化熱，灼傷陰液，以致陰虛；濕性重濁，瘀阻血脈，以致血瘀；濕為陰邪，易困于脾，使脾陽不振，或久病及腎，腎陽虛損，以致陽虛。因此，濕是本病主要的病理因素。研究HPV 感染、LSIL、HSIL 各組中，證素“濕”的發(fā)生率隨疾病程度的加重顯著升高，系久病機體正氣虧虛，臟腑功能失調，使?jié)耩隽艨税麑m，纏綿難愈，變生癥瘕。

本病病機發(fā)展轉化特征表現(xiàn)為實性病機和虛性病機兩個方面。實性病機圍繞濕邪為患，主要為臟腑之虛而生濕，胞宮感受濕邪而生濕。若飲食失節(jié)、勞倦過度均可損傷脾氣，致運化失司，水濕內(nèi)生，下注胞宮；而涉水淋雨、居處潮濕等易使外濕直中胞宮，故HPV 感染階段多為濕滯胞宮。隨疾病進展，濕邪積滯胞宮，日久化熱，在LSIL 階段出現(xiàn)胞宮濕熱；患病日久，情志不暢，肝郁乘脾，脾虛濕盛，濕郁化熱，故在HSIL 階段見濕熱下注。

虛性病機主要圍繞腎、脾、肝功能失調為患。腎陽為一身陽氣之本，溫煦全身臟腑形體官竅，“五臟之陽氣，非此不能發(fā)”，而腎氣是人體防御機能的根本。HR-HPV 感染后，若素體腎陽氣虛，不能溫煦脾陽，致脾虛生濕，腎氣不足則衛(wèi)外不足，不能祛邪外出，濕邪作祟，日久變生癥瘕，故HSIL 階段出現(xiàn)脾腎兩虛。臟腑功能虧損，導致沖任失調，督帶失約，濕熱邪毒，結于子門，遷延不愈。由此可見，在本病各階段均兼有虛證與實證，故本病呈現(xiàn)虛實錯雜，正虛邪實的病理特點。周夏等[5]通過國醫(yī)大師許潤三“益氣清毒方”與保婦康栓聯(lián)合治療HR-HPV 持續(xù)感染的臨床觀察試驗結果顯示，益氣清毒方聯(lián)合保婦康栓治療3 個月后有效率為92.50%，顯著高于單獨給予保婦康栓治療的有效率（67.50%），益氣清毒方益氣扶正、清熱解毒利濕，與保婦康栓聯(lián)用，扶正與祛邪并重。

肝郁氣滯貫穿本病發(fā)生發(fā)展始終，這與女性生理特點和患病后精神心理狀況相關[17]。女性經(jīng)孕產(chǎn)乳皆以血為用，易耗傷陰血，使血不足氣有余，而使女性更易受情志影響。研究表明[18-19]，HPV 感染女性經(jīng)受多種負面情緒影響，出現(xiàn)焦慮、抑郁、害怕、恐懼、憤怒等情緒障礙，其發(fā)生率顯著高于篩查結果陰性者，且與HPV 感染型別和持續(xù)感染時間相關。HPV 感染后，或精神抑郁，忿怒過度，氣滯傷肝；或憂思不解，積念在心，氣結傷脾；或驚恐過度，氣下傷腎，從而致肝脾腎多臟為病，使本病遷延難愈。因此，在扶正祛邪的基礎上，有必要對HPV 感染患者進行及時有效的心理干預[20]，從而延緩或切斷病情發(fā)展，維護女性的身心健康。

4 小結

基于HR-HPV 感染及宮頸病變患者的中醫(yī)證候規(guī)律分析，HR-HPV 感染及宮頸病變多系濕邪為患，可參照帶下病論治。本病核心病位在胞宮，合并肝脾腎多臟腑為病，病性因素以濕邪為主，呈現(xiàn)虛實錯雜，正虛邪實的病理特點，情志為病是本病的重要特點。因此，本病的治療應以扶正祛邪，調志解郁為原則，尤其注意在疾病發(fā)展的各階段，勿忘時時扶正，時時祛邪，時時調志解郁，方可截斷病勢。鑒于中醫(yī)藥在改善機體與生殖道局部免疫狀態(tài)中的作用，結合辨證論治優(yōu)勢，開展HPV 感染及宮頸病變的臨床治療方案、探索方藥作用機制等研究，將為解決HPV 感染這一難題提供中醫(yī)方案。