腹膜良性多囊性間皮瘤合并慢性闌尾炎1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

韓潔，楊露，高金榮

(廊坊市人民醫(yī)院婦科,廊坊 065000)

腹膜良性多囊性間皮瘤(BMPM)是一種罕見(jiàn)的來(lái)源于腹膜的良性腫瘤,多發(fā)生在育齡期女性,年發(fā)病率在女性中為每百萬(wàn)人2例。BMPM于1979年由Mennemeyer等[1]首次定義,此后文獻(xiàn)中描述了約200例[2],其中大多數(shù)是個(gè)案。BMPM病因不明,多考慮與慢性炎癥有關(guān),通常難以根據(jù)臨床癥狀和影像學(xué)資料確定診斷,需術(shù)后病理免疫組織化學(xué)確診。迄今為止,尚無(wú)推薦用于BMPM的標(biāo)準(zhǔn)治療方案,多建議手術(shù)治療為主。我們收治了1例BMPM合并慢性闌尾炎病例,結(jié)合臨床資料及文獻(xiàn)回顧,總結(jié)BMPM的臨床診治,便于更好地了解這種罕見(jiàn)疾病。

一、病例資料

患者47歲,圍絕經(jīng)期女性,因“發(fā)現(xiàn)盆腔腫物4年,間斷下腹痛3個(gè)月”于2021年6月25日入院。既往月經(jīng)規(guī)律,孕3產(chǎn)1,順產(chǎn)1次,既往無(wú)手術(shù)史;2017年因月經(jīng)不規(guī)律診刮病理提示子宮內(nèi)膜單純性增生,后口服孕激素藥物6個(gè)月后月經(jīng)正常,近1年來(lái)月經(jīng)周期延長(zhǎng)至1～3個(gè)月,經(jīng)期及經(jīng)量無(wú)明顯改變。末次月經(jīng):2021年6月21日。

患者4年前體檢查超聲提示盆腔囊腫大小約3.7 cm×1.8 cm,無(wú)腹痛,未處理。此后每年復(fù)查超聲提示盆腔腫物逐漸增大。2021年3月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)間斷下腹痛,經(jīng)抗炎治療后癥狀減輕。2021年6月11日復(fù)查超聲提示:右附件區(qū)形態(tài)不規(guī)則多囊樣回聲,范圍約8.7 cm×4.2 cm,邊界欠清,內(nèi)部未探及明顯血流信號(hào)。血腫瘤標(biāo)記物正常范圍。

2021年7月6日行剖腹探查術(shù),術(shù)中見(jiàn):清亮腹水約300 ml;子宮、雙附件大小正常,表面散在多發(fā)粟粒樣濾泡,子宮直腸窩見(jiàn)多囊濾泡樣不規(guī)則腫物約8 cm×6 cm×6 cm,濾泡直徑約1～8 mm,內(nèi)容清亮液體,與子宮后壁及直腸表面粘連(圖1A);盆腹腔腹膜、膀胱表面、大網(wǎng)膜、腸系膜、闌尾系膜表面散在多發(fā)粟粒樣濾泡(圖1B);闌尾細(xì)長(zhǎng),與周圍組織有粘連帶。行全子宮加雙附件切除術(shù)加子宮直腸窩腫物切除術(shù),加盆腹腔腫物多點(diǎn)活檢。術(shù)中冰凍病理:(直腸窩腫物、盆腔腹膜、膀胱反折腹膜、闌尾系膜、大網(wǎng)膜)傾向于少量間皮源性微囊性腫物組織;子宮內(nèi)膜局灶呈單純性增生?？紤]腫物呈現(xiàn)惡性腫瘤的廣泛種植行為,同時(shí)切除闌尾及大網(wǎng)膜,切除腹膜表面肉眼可見(jiàn)病灶。手術(shù)順利,術(shù)中出血300 ml。

術(shù)后石蠟病理回報(bào):(1)腫物:腫瘤組織由大小不一,形狀不規(guī)則的囊腫組成,囊壁內(nèi)襯扁平上皮,部分區(qū)域上皮呈釘突樣突入腔內(nèi),可見(jiàn)乳頭形成,囊腔間可見(jiàn)疏松的粘液樣組織分隔(圖1C),考慮為多囊性間皮瘤,腫物易復(fù)發(fā)。(2)闌尾:慢性闌尾炎。中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院病理會(huì)診:(大網(wǎng)膜、盆腔腹膜、雙卵巢表面、直腸窩及闌尾系膜)病變符合腹膜多囊性間皮瘤。免疫組化:淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)志物(D2-40)+、鈣視網(wǎng)膜蛋白(Calretinin)+、細(xì)胞角蛋白5/6(CK5/6)+、波形蛋白(Vimentin)+、Wilms腫瘤基因1(WT1)+、細(xì)胞角蛋白(CK)+,Ki-67(+10%)。

A:術(shù)中探查子宮直腸窩處大小不等多囊濾泡樣腫物(箭頭示);B:術(shù)中探查腸系膜表面散在多發(fā)濾泡樣腫物(箭頭示);C:組織結(jié)構(gòu)觀察圖,鏡下示盆腔囊泡,被覆扁平、立方上皮,囊泡間為疏松結(jié)締組織(HE 染色 ×100)。圖1 術(shù)中探查大體圖和組織結(jié)構(gòu)觀察圖

術(shù)后恢復(fù)良好,術(shù)后20個(gè)月隨訪無(wú)復(fù)發(fā)情況。遠(yuǎn)期情況有待隨訪。

二、討論

間皮細(xì)胞構(gòu)成體內(nèi)各種器官表面的漿膜面的一部分。間皮瘤代表由間皮細(xì)胞的上皮細(xì)胞和間充質(zhì)細(xì)胞組成的增殖性腫瘤,大致可分為良性和惡性類型。BMPM占腹部間皮瘤所有病例的3%～5%,多發(fā)生于20至40多歲的育齡期女性,也有少數(shù)發(fā)生于男性和兒童的報(bào)道[3-4]。BMPM雖然被稱為“良性”,但在切除后,這些病變表現(xiàn)出局部復(fù)發(fā)的高度傾向,并且在極少數(shù)情況下,它們可能會(huì)發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化。此病通常起源于盆腔區(qū)域器官的漿膜表面,例如膀胱、子宮、卵巢、大網(wǎng)膜或直腸。這種疾病的病理生理學(xué)不確定,已經(jīng)提出了一些假設(shè),例如與先前腹部手術(shù)的炎癥反應(yīng)相關(guān)的疾病、子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎和其他類似原因[5]。腹痛和非特異性腹部癥狀是患者主要表現(xiàn)。到目前為止,BMPM在診斷、治療和隨訪方面還沒(méi)有達(dá)成共識(shí),診斷主要依靠組織病理,手術(shù)為主要治療方式。BMPM死亡率低、復(fù)發(fā)率高,但完全切除可顯著降低局部復(fù)發(fā)。

BMPM病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚。文獻(xiàn)復(fù)習(xí)總結(jié)有3種假設(shè):首先,BMPM起源于與腹膜相關(guān)的慢性炎癥性疾病,慢性炎癥、既往手術(shù)史、子宮內(nèi)膜異位癥或與腹膜透析相關(guān)的復(fù)發(fā)性腹膜炎發(fā)作在文獻(xiàn)中被描述為BMPM的誘發(fā)因素,有研究顯示30%～87%的BMPM患者既往接受過(guò)腹部手術(shù),慢性刺激物的腹膜反應(yīng)致使間皮細(xì)胞反應(yīng)性增殖和囊性形成[6];其次,腹膜漿膜有一個(gè)更基本的腫瘤起源,與共存的慢性炎癥疾病沒(méi)有任何關(guān)系;最后,BMPM的發(fā)展和進(jìn)展與其對(duì)性激素的敏感性有關(guān)。BMPM在育齡婦女中的發(fā)病率較高這一事實(shí)支持了這一假設(shè),并且其對(duì)內(nèi)分泌藥物(如他莫昔芬和促性腺激素釋放激素類似物)有反應(yīng)[7]。

雖然沒(méi)有關(guān)鍵證據(jù),但第一種假設(shè)是最廣泛接受的,其中慢性炎癥是間皮細(xì)胞增殖和化生的關(guān)鍵因素。我們的病例中患者既往未確診急性闌尾炎病史,但存在間斷下腹痛病史,術(shù)中見(jiàn)闌尾細(xì)長(zhǎng)與周圍組織有粘連帶,術(shù)后病理提示慢性闌尾炎,考慮慢性闌尾炎即盆腔存在慢性炎癥有可能是BMPM發(fā)病的直接因素。

BMPM患者通常表現(xiàn)為腹部癥狀,大多數(shù)癥狀是非特異性的,當(dāng)腫瘤較小時(shí)無(wú)明顯癥狀,當(dāng)腫瘤擴(kuò)大壓迫其他器官時(shí)出現(xiàn)腹部不適或疼痛。BMPM的其他少見(jiàn)癥狀包括體重減輕、惡心、嘔吐、便秘、腸梗阻征象和尿潴留[6]。當(dāng)囊腫塊靠近并粘在一起時(shí),可能會(huì)發(fā)生腹水[8]。有報(bào)道指出BMPM癥狀類似于闌尾炎的癥狀[9]。在我們的病例中,患者同時(shí)合并慢性闌尾炎。最近有BMPM急性起病的報(bào)道,患者32歲女性因腹痛24 h就診,手術(shù)病理確診此病[10]。體格檢查可能有助于發(fā)現(xiàn)BMPM,但無(wú)助于區(qū)分BMPM與其他疾病,BMPM的體格檢查包括腹部壓痛和可觸及的一個(gè)或多個(gè)腹部腫塊或僅為觸診區(qū)域增厚。

BMPM腹部超聲檢查顯示無(wú)回聲至輕度回聲、多隔囊性結(jié)構(gòu),囊壁薄、無(wú)回聲區(qū)透聲好,血流信號(hào)不明顯。超聲診斷時(shí)應(yīng)與腹腔內(nèi)囊性淋巴管瘤、卵巢囊腺瘤、假黏液瘤等囊性腫塊鑒別。囊性淋巴管瘤通常位于形狀不規(guī)則的腹膜后,并在腹膜后器官的擠壓下與組織空間一起生長(zhǎng)。卵巢囊腺瘤發(fā)生在盆腔附件區(qū)域,漿液性囊腺瘤瘤壁可有實(shí)質(zhì)性回聲,黏液性囊腺瘤為單側(cè)多室結(jié)構(gòu),內(nèi)部透聲性差,有助于與腹部BMPM鑒別。假黏液瘤的超聲可表現(xiàn)為大量透聲差腹水,腹水呈黏液狀,包繞腹部器官,腹膜可見(jiàn)不規(guī)則增厚。但亦有超聲提示腹膜增厚實(shí)性囊腫塊誤診腹膜假黏液瘤術(shù)后病理為BMPM的病案報(bào)道[11]。故超聲發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)多囊腫塊、囊壁薄、無(wú)回聲區(qū)透聲好,應(yīng)考慮診斷腹膜內(nèi)多囊間皮瘤的可能。

放射學(xué)檢查可能有助于BMPM的診斷。在計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)中,BMPM表現(xiàn)為低密度、多房源、多囊性和薄壁病變,可以評(píng)估囊性腫塊的位置和范圍,但CT影像無(wú)法與其他囊性病變鑒別。同時(shí),磁共振成像(MRI)可以確定病變的腹膜起源,并將BMPM與其他囊性病變區(qū)分開(kāi)來(lái),T1加權(quán)像的MRI表現(xiàn)為低信號(hào),T2加權(quán)像的MRI表現(xiàn)為高至中等強(qiáng)度,伴有壁輕度增強(qiáng)[12]。

BMPM大體外觀為腫瘤由多個(gè)半透明囊腫組成,呈葡萄狀排列;囊腫的大小從微觀到直徑>20 cm不等,并由多個(gè)寬度不等的隔膜隔開(kāi);大多數(shù)囊腫內(nèi)充滿透明漿液,偶爾有些會(huì)含有出血性或凝膠狀物質(zhì)。BMPM通常呈彌漫性,廣泛粘附于盆腔周圍器官如闌尾、子宮、卵巢、膀胱、腸管和大網(wǎng)膜,其中,腹膜表面是最常見(jiàn)的。

病理學(xué)檢查上,BMPM的微觀特征顯示囊腫內(nèi)襯立方體或單層扁平的間皮細(xì)胞,隔膜通常由松散的纖維血管結(jié)締組織組成,伴有稀疏的炎性浸潤(rùn),伴有纖維蛋白、肉芽組織和囊壁出血,囊腫充滿漿液。然而,許多不尋常的形態(tài)學(xué)特征使得難以區(qū)分良性和惡性病變。例如,囊腫內(nèi)壁的細(xì)胞表現(xiàn)出異型性,伴有深染增大的細(xì)胞核和腔內(nèi)小、腺樣結(jié)構(gòu)和篩狀模式。間皮細(xì)胞對(duì)鈣視網(wǎng)膜蛋白(Calretinin)、Wilms腫瘤基因1(WT1)、淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)志物(D2-40)具有免疫反應(yīng)性,特別是D2-40陽(yáng)性染色可有力地支持BMPM的診斷,這與間皮細(xì)胞的特異性相關(guān);未觀察到因子FVIII-RA、糖類抗原CA-199、糖類抗原CA-125和癌胚抗原CEA抗體染色。在我們的案例中,免疫組織化學(xué)染色顯示D2-40、Calretinin、WT1、CK5/6、Vimentin、CK均為陽(yáng)性?？傊罱K需要免疫組織化學(xué)分析才能明確診斷。

到目前為止,已經(jīng)報(bào)道了多種BMPM治療策略。輔助激素治療、四環(huán)素硬化治療和腹腔內(nèi)熱化療(HIPEC)已被推薦為治療選擇[13]。然而,完全切除囊性病變的手術(shù)是最首選的治療方法,并且其降低了局部復(fù)發(fā)的幾率。RENAPE(法國(guó)專家中心網(wǎng)絡(luò))數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)1999～2019年期間收錄接受細(xì)胞減滅術(shù)(CRS)治療的60名BMPM患者進(jìn)行了回顧性研究,證實(shí)了CRS獲得的良好長(zhǎng)期結(jié)局[14];其中,考慮到BMPM疾病廣泛的播散性的粟粒樣轉(zhuǎn)移,部分患者是接受完全性CRS同時(shí)術(shù)中輔助腹腔熱灌注化療(HIPEC),其復(fù)發(fā)率相對(duì)較低,安全性可以接受,但統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果顯示,接受HIPEC治療的患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)在數(shù)值上雖降低,但相較單純CRS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另有病例報(bào)道亦推薦手術(shù)切除聯(lián)合HIPEC治療BMPM[15-16]。然而治療BMPM的經(jīng)驗(yàn)有限,盡管進(jìn)行了這類積極治療,復(fù)發(fā)率降低但伴隨而來(lái)的并發(fā)癥發(fā)生率升高及對(duì)生育力的影響,讓人疑惑這種激進(jìn)方法是能否給患者帶來(lái)最大獲益,是否應(yīng)成為標(biāo)準(zhǔn)治療手段仍存在較大爭(zhēng)議,特別是對(duì)于無(wú)癥狀或癥狀輕微的患者。治療方案的制定也需結(jié)合患者的年齡及生育要求,這是日后值得探索的地方。我們所報(bào)告的病例在切除肉眼可見(jiàn)腫物即完全性CRS的基礎(chǔ)上未進(jìn)行輔助化療便是考慮了此病良性的性質(zhì)及輔助化療帶來(lái)的副作用。迄今為止,還沒(méi)有比較BMPM治療方式的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),何種治療方案更優(yōu)需大樣本病例數(shù)據(jù)證實(shí)。鑒于這種疾病的患病率低,前瞻性試驗(yàn)亦難以實(shí)施。

BMPM的預(yù)后良好,只有極少數(shù)惡性轉(zhuǎn)化的報(bào)道。然而,BMPM的治療后復(fù)發(fā)率仍然很高,手術(shù)減瘤后復(fù)發(fā)率為40%～50%,即使在完全減瘤聯(lián)合HIPEC后復(fù)發(fā)率仍為21%[17]。因此,建議在治療后進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪,建議在手術(shù)后的第1年每3個(gè)月進(jìn)行1次隨訪CT掃描,然后在接下來(lái)的5年內(nèi)每年進(jìn)行1次。這樣可能早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā),但該策略對(duì)總生存期的影響尚未確定。BMPM生長(zhǎng)緩慢,復(fù)發(fā)后仍建議手術(shù),治療預(yù)后較好。