DRGs 視角下公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制系統(tǒng)研究

王丹華 湖北工業(yè)大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院

引言

醫(yī)保，也就是所謂的醫(yī)療保險(xiǎn)，是政府為保障人們生病時(shí)能夠獲得基本衛(wèi)生保健的一種體系[1]。目前，在國(guó)際社會(huì)中，按病種付費(fèi)是最主要的醫(yī)保支付方式。這種模式通過(guò)對(duì)費(fèi)用進(jìn)行精細(xì)的估算，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行控制，降低治療的總體成本，提高醫(yī)療品質(zhì)。DRGs 是一種以病種為基礎(chǔ)的支付方式，能夠?qū)︶t(yī)保費(fèi)用進(jìn)行有效管理，切實(shí)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[2]。結(jié)合病人的實(shí)際情況，DRGs 付費(fèi)方式對(duì)病人的病情和治療進(jìn)行分類，能夠更好地對(duì)復(fù)雜醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行管理。除此之外，DRG 支付方式實(shí)施病種分組，定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)清晰，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)合病人分組的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予一定的賠償。

一、DRGs 在公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制系統(tǒng)中的重要性

(一)提高公立醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量

在DRGs 視角下，公立醫(yī)院能夠加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的管理，提高其服務(wù)水平。在傳統(tǒng)的觀念中，對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的控制基本上還處于最初級(jí)的階段，過(guò)于重視結(jié)果，難以發(fā)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用流程中的缺陷。在DRG 支付方式下，公立醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用管理已經(jīng)不再局限于單一的費(fèi)用控制，要把醫(yī)院的使用規(guī)模、設(shè)施布局等納入到醫(yī)院的發(fā)展中，對(duì)醫(yī)院費(fèi)用進(jìn)行控制，突破傳統(tǒng)醫(yī)療費(fèi)用控制系統(tǒng)的思維局限，幫助公立醫(yī)院獲取良好的收益。公立醫(yī)院需要將工作重點(diǎn)放在確保醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療費(fèi)用方面，使得醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到提高。因此，采用 DRGs 支付方式可以有效地提高醫(yī)療質(zhì)量。

(二)降低醫(yī)療費(fèi)用

在傳統(tǒng)的項(xiàng)目付費(fèi)模式下，醫(yī)院傾向于通過(guò)開(kāi)處方藥以及提供更多的服務(wù)來(lái)提高收入，會(huì)出現(xiàn)醫(yī)院成本上升的情況，從而導(dǎo)致醫(yī)院的虧損，不利于公立醫(yī)院的穩(wěn)定發(fā)展。在DRGs 支付視角下，只有當(dāng)醫(yī)療費(fèi)用低于可支付的水平時(shí)，醫(yī)院才有可能獲利。公立醫(yī)院要完善醫(yī)療費(fèi)用控制系統(tǒng)，將支付標(biāo)準(zhǔn)作為重點(diǎn)，轉(zhuǎn)變粗放型的經(jīng)營(yíng)發(fā)展模式，找到一條切實(shí)可行的臨床管理途徑，將醫(yī)院各個(gè)環(huán)節(jié)的工作都融入到醫(yī)療費(fèi)用控制系統(tǒng)中，在確保醫(yī)療品質(zhì)的同時(shí)，盡量減少醫(yī)療費(fèi)用，解決看病難、看病貴的問(wèn)題，為廣大患者就醫(yī)提供便利，從而為醫(yī)院本身帶來(lái)更為可觀的經(jīng)濟(jì)效益。DRGs 付費(fèi)模式的實(shí)施，將促使公立醫(yī)院優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用控制系統(tǒng)，減少不合理的醫(yī)療項(xiàng)目，采取更加科學(xué)、規(guī)范的醫(yī)療行為，合理分配各種資源，并對(duì)病種費(fèi)用進(jìn)行嚴(yán)格的控制。因此，采用 DRGs 支付方式能夠降低患者的醫(yī)療費(fèi)用。

(三)推動(dòng)公立醫(yī)院的良性發(fā)展

在DRGs 視角下，公立醫(yī)院在控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)程中，還要注意到醫(yī)療行業(yè)中其他醫(yī)院的病種成本。如果醫(yī)院的病種費(fèi)用比醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)低，那么醫(yī)院也要努力比其他醫(yī)院的病種費(fèi)用低，從而維護(hù)公立醫(yī)院自身的經(jīng)濟(jì)效益，避免發(fā)生經(jīng)濟(jì)虧損狀況。只有將醫(yī)療成本控制在一個(gè)比較低的水平，才能獲得更多患者和家屬的認(rèn)同，保持自身的優(yōu)勢(shì)，促使醫(yī)院獲得良好的發(fā)展效果。因此，在醫(yī)療費(fèi)用控制系統(tǒng)中，公立醫(yī)院需要拓寬眼界，關(guān)注與DRGs 付費(fèi)方式相關(guān)的政策，將其應(yīng)用到醫(yī)療的費(fèi)用管理中，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行科學(xué)、合理的控制，從而推動(dòng)公立醫(yī)院的良性發(fā)展。

二、DRGs 視角下公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制系統(tǒng)存在的問(wèn)題分析

DRGs 付費(fèi)方式的應(yīng)用促使公立醫(yī)院按病種統(tǒng)一分類實(shí)行定額付費(fèi)，提高了醫(yī)療資源的利用效率，為公立醫(yī)院帶來(lái)良好的效益。然而，在應(yīng)用DRGs 付費(fèi)方式的過(guò)程中，公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制系統(tǒng)仍然存在一系列的問(wèn)題。

(一)醫(yī)療費(fèi)用控制意識(shí)薄弱

在傳統(tǒng)觀念中，公立醫(yī)院是專門(mén)負(fù)責(zé)人民群眾醫(yī)療衛(wèi)生和健康的公益機(jī)構(gòu)。社會(huì)公眾認(rèn)為公立醫(yī)院的發(fā)展重點(diǎn)在于提高自身的業(yè)務(wù)水平，醫(yī)療費(fèi)用管理意識(shí)較為薄弱。部分公立醫(yī)院不了解 DRGs 的運(yùn)作方式，缺乏管理醫(yī)療費(fèi)用的意識(shí)。公立醫(yī)院的管理者主要是臨床醫(yī)學(xué)方面的專業(yè)人士，不熟悉醫(yī)療費(fèi)用控制系統(tǒng)的相關(guān)流程，無(wú)法主動(dòng)參與其中。此外，DRGs 模式比較復(fù)雜，一些公立醫(yī)院尚未開(kāi)展 DRGs 主題培訓(xùn)，會(huì)影響到其實(shí)施效果。與按項(xiàng)目付費(fèi)的醫(yī)保支付方式不同，DRGs 的支付方式能夠更好地滿足患者就醫(yī)的需求，合理使用醫(yī)療費(fèi)用。因此，醫(yī)院要做好醫(yī)療費(fèi)用控制工作，在保證和提高醫(yī)療質(zhì)量的前提下，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)院費(fèi)用的控制，尤其是病種費(fèi)用，使醫(yī)院在競(jìng)爭(zhēng)日益激烈的情況下，獲得可持續(xù)發(fā)展的動(dòng)力。

(二)醫(yī)用耗材價(jià)格虛高

醫(yī)用耗材價(jià)格虛高，已經(jīng)成為了一個(gè)備受關(guān)注的問(wèn)題?！吨卫砀咧滇t(yī)用耗材改革方案》中指出，要在全國(guó)范圍內(nèi)取消所有級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材加價(jià)，實(shí)施“零差率”，降低流通環(huán)節(jié)，帶量采購(gòu)和其他措施也在逐步實(shí)施[3]。2021年1月全國(guó)冠狀動(dòng)脈支架集中采購(gòu)工作已經(jīng)成功結(jié)束，冠脈支架的平均價(jià)格從一萬(wàn)元下降到七百元左右，這就極大地減少了醫(yī)療成本[4]。對(duì)醫(yī)療耗材進(jìn)行帶量采購(gòu)，可以解決醫(yī)療耗材的高價(jià)問(wèn)題。在公立醫(yī)院的發(fā)展過(guò)程中，可以為公眾提供更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，滿足患者的就醫(yī)需求。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)用耗材使用管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，遏制醫(yī)用耗材的不合理增長(zhǎng)。因此，在公立醫(yī)院運(yùn)行的過(guò)程中，醫(yī)療耗材在醫(yī)療費(fèi)用控制系統(tǒng)中占據(jù)重要地位，需要對(duì)醫(yī)療耗材進(jìn)行嚴(yán)格的控制，減輕病人求醫(yī)的經(jīng)濟(jì)壓力，推動(dòng)醫(yī)院的良性運(yùn)轉(zhuǎn)。

(三)全面預(yù)算管理機(jī)制有待完善

健全的全面預(yù)算管理機(jī)制，是醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用管理得以順利進(jìn)行的先決條件，有益于醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行規(guī)范化管理。當(dāng)前，在公立醫(yī)院中沒(méi)有專門(mén)人員進(jìn)行全面預(yù)算管理工作。我國(guó)公立醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用控制系統(tǒng)尚處于起步階段，缺乏相應(yīng)的機(jī)制，難以充分發(fā)揮DRGs 支付模式的作用。在醫(yī)療費(fèi)用控制系統(tǒng)中，涉及到預(yù)算管理這一環(huán)節(jié)。由于受到傳統(tǒng)管理思想的影響，多數(shù)公立醫(yī)院將醫(yī)療費(fèi)用控制系統(tǒng)與預(yù)算管理等同起來(lái)，還沒(méi)有形成一個(gè)相對(duì)完整和系統(tǒng)的全面預(yù)算管理機(jī)制。在實(shí)際的工作中，公立醫(yī)院忽略了預(yù)算管理，成本預(yù)算基本流于形式，在預(yù)算編制方法上不合理。公立醫(yī)院要做好整體的預(yù)算工作，健全和完善全面預(yù)算管理體系，從而加強(qiáng)公立醫(yī)院對(duì)收費(fèi)管理方面的約束，提高醫(yī)療資源利用率，大幅度降低衛(wèi)生保健費(fèi)用產(chǎn)出。在DRGs視角下，按照科室以及門(mén)診患者的人均費(fèi)用，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用要保持在一個(gè)合理的水平。因此，在DRGs 支付模式下，從完善預(yù)算管理制度入手，能夠提高公立醫(yī)院自身對(duì)全面預(yù)算管理的認(rèn)識(shí)，有效避免亂收費(fèi)等不良行為。

(四)公立醫(yī)院總體的信息化水平較低

信息化建設(shè)是推行DRGs 付費(fèi)方式的前提。從總體上來(lái)看，公立醫(yī)院的信息化建設(shè)水平參差不齊，在數(shù)據(jù)提取方面存在較大的困難。在信息化建設(shè)中，成本系統(tǒng)與醫(yī)院的其他信息系統(tǒng)處于分離的狀態(tài)，比如HIS 收費(fèi)系統(tǒng)、財(cái)務(wù)系統(tǒng)等相互孤立。在數(shù)據(jù)提取方面，一些醫(yī)院在獲取成本數(shù)據(jù)時(shí)，仍然依賴于較為原始的人工輸入，嚴(yán)重影響到公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制系統(tǒng)的高效運(yùn)行。當(dāng)前，多數(shù)公立醫(yī)院在信息化方面處于較低的水平，無(wú)法達(dá)到DRG 醫(yī)療費(fèi)用支付方式所關(guān)注的病種費(fèi)用要求。在系統(tǒng)維護(hù)方面，醫(yī)療費(fèi)用控制系統(tǒng)的相關(guān)信息沒(méi)有進(jìn)行及時(shí)更新，不但會(huì)增加醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算的工作量，還有可能造成醫(yī)療費(fèi)用出現(xiàn)數(shù)據(jù)上的錯(cuò)誤，極大地影響到醫(yī)療費(fèi)用管理工作的順利開(kāi)展。因此，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)利用信息化管理系統(tǒng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行科學(xué)管理，建立DRGs 成本管理模塊，節(jié)省醫(yī)院的成本，從而達(dá)到良性循環(huán)的目的。

三、公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制系統(tǒng)的優(yōu)化策略

(一)強(qiáng)化員工的醫(yī)療費(fèi)用控制意識(shí)

當(dāng)前，公立醫(yī)院的職工對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用控制的認(rèn)知層次較低。為了優(yōu)化公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制系統(tǒng)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須認(rèn)清當(dāng)前的形勢(shì)，重視醫(yī)療費(fèi)用控制工作。與此同時(shí)，醫(yī)院要面向醫(yī)院的全體員工，開(kāi)展DRGs 付費(fèi)方式的宣傳活動(dòng)，對(duì)醫(yī)保支付方式改革進(jìn)行講解，讓醫(yī)院的職工認(rèn)識(shí)到該模式對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控制系統(tǒng)的重要性。在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)邀請(qǐng)專家對(duì)醫(yī)院?jiǎn)T工進(jìn)行培訓(xùn)，專門(mén)介紹DRGs 支付方式，以提高醫(yī)療費(fèi)用控制系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，將其融入到公立醫(yī)院的建設(shè)中，讓全員參與其中，從而達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用的目標(biāo)。DRGs 的支付方式是按照疾病的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)計(jì)算，在醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估中發(fā)揮著重要的作用。在采用DRGs 支付模式的過(guò)程中，對(duì)病種進(jìn)行分類，使得復(fù)雜的醫(yī)療服務(wù)得到優(yōu)化，能夠做好各方面的醫(yī)療服務(wù)工作，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。將患者的情況進(jìn)行分類，在同一類別中，按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用，醫(yī)保部門(mén)按照患者支付費(fèi)用的現(xiàn)象對(duì)患者進(jìn)行補(bǔ)償，促使收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的合理化。在宣傳活動(dòng)結(jié)束后，要對(duì)結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，使得醫(yī)療費(fèi)用控制系統(tǒng)真正落實(shí)到公立醫(yī)院的各個(gè)環(huán)節(jié)中。因此，強(qiáng)化醫(yī)療費(fèi)用控制意識(shí)，能夠遏制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，切實(shí)減輕病人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

(二)加強(qiáng)醫(yī)用耗材管理

在公立醫(yī)院中，醫(yī)護(hù)人員對(duì)耗材的使用情況和費(fèi)用產(chǎn)生有直接的影響。公立醫(yī)院需要關(guān)注耗材的采購(gòu)與使用環(huán)節(jié)，降低消耗品的費(fèi)用，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)用耗材的管理。首先，在采購(gòu)醫(yī)用耗材時(shí)，要選擇優(yōu)質(zhì)的供貨商，確保醫(yī)用耗材的質(zhì)量。要根據(jù)相關(guān)的政策，實(shí)行集中招標(biāo)采購(gòu)，根據(jù)耗材種類、價(jià)格、歷年使用情況等多個(gè)方面進(jìn)行篩選，選擇具有高性價(jià)比的耗材。同時(shí)，可以一次性完成耗材、試劑和設(shè)備的采購(gòu)工作，降低采購(gòu)成本。此外，要根據(jù)醫(yī)院外科數(shù)量制訂采購(gòu)計(jì)劃，降低醫(yī)院對(duì)資金的占用。其次，根據(jù)各個(gè)科室在醫(yī)療費(fèi)用中的占比，加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和審查力度。對(duì)于DRGs 的平均費(fèi)用超過(guò)醫(yī)院或本區(qū)域平均水平的科室或醫(yī)生，要對(duì)醫(yī)療耗材的使用進(jìn)行合理評(píng)價(jià)，評(píng)估是否存在明顯超出成本的情況，并將結(jié)果反饋到相應(yīng)的科室。最后，根據(jù)不同的病組，設(shè)置耗材的消耗限額，強(qiáng)化對(duì)耗材的審核工作，使醫(yī)療費(fèi)用控制系統(tǒng)更加完善。申領(lǐng)耗材時(shí)，需要通過(guò)醫(yī)保、財(cái)務(wù)、醫(yī)療等多個(gè)部門(mén)的審核，保證醫(yī)用耗材得到合理、規(guī)范的使用。同時(shí)，根據(jù)疾病的種類進(jìn)行分類，計(jì)算耗材使用成本，并對(duì)關(guān)鍵指標(biāo)進(jìn)行量化，為耗材的選擇提供科學(xué)的參考依據(jù)。因此，加強(qiáng)醫(yī)用耗材管理，能夠進(jìn)一步優(yōu)化公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制系統(tǒng)。

(三)健全全面預(yù)算管理機(jī)制

在公立醫(yī)院的整體預(yù)收范圍內(nèi)，醫(yī)療服務(wù)收入是醫(yī)療費(fèi)用管理的重點(diǎn)工作，病人的醫(yī)療費(fèi)用、衛(wèi)生保健費(fèi)用等是公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理的主要內(nèi)容。DRGs 支付模式運(yùn)用了全面預(yù)算管理工具，并對(duì)其進(jìn)行了科學(xué)的分析。在公立醫(yī)院運(yùn)作的過(guò)程中，首先需要制定不同科室的收入預(yù)算制度，并結(jié)合具體情況對(duì)各科室患者住院費(fèi)用進(jìn)行確認(rèn)。在治療方面，應(yīng)該考慮行業(yè)的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)以及新技術(shù)的應(yīng)用，保障各科室之間的護(hù)理質(zhì)量。其次，在制定科室醫(yī)藥費(fèi)預(yù)算時(shí)應(yīng)注意科室藥品的實(shí)際消耗，減少不必要的用藥開(kāi)支。同時(shí)，對(duì)于不同科室的醫(yī)療服務(wù)收入進(jìn)行預(yù)算，將其納入到醫(yī)療費(fèi)用控制系統(tǒng)中。最后，在日常收支預(yù)算期內(nèi)，強(qiáng)化對(duì)各科室費(fèi)用增加的監(jiān)督，在此基礎(chǔ)上制定出針對(duì)性的醫(yī)療費(fèi)用。因此，建立健全的全面預(yù)算管理體制，促使公立醫(yī)院積極主動(dòng)地進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用的控制，從而實(shí)現(xiàn)各科室的良性發(fā)展。

(四)突破信息壁壘，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通

DRGs 視角下，公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制系統(tǒng)與信息化水平有著緊密的聯(lián)系[5]。當(dāng)前，公立醫(yī)院的信息醫(yī)療費(fèi)用控制系統(tǒng)雖然可以達(dá)到信息化的效果，但各系統(tǒng)處于互不連通的狀態(tài)，無(wú)法有效共享數(shù)據(jù)。不同的科室，對(duì)信息的輸出有不同的要求。在公立醫(yī)院中，可以同時(shí)使用多個(gè)信息系統(tǒng)，比如財(cái)務(wù)部門(mén)有財(cái)務(wù)系統(tǒng)，藥房有藥品進(jìn)出管理系統(tǒng)等等。首先，要考慮到公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制系統(tǒng)中的眾多要素，比如醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)、固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)等，促使醫(yī)院各業(yè)務(wù)系統(tǒng)的功能得以提高，并使其最大程度地發(fā)揮出自身的價(jià)值。其次，與統(tǒng)一業(yè)務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行基礎(chǔ)數(shù)據(jù)接口的對(duì)接，可以建立一個(gè)共同的平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的共享和一致性，收集、核算、分析基礎(chǔ)的費(fèi)用數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)工作的效率最大化，為公立醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用控制系統(tǒng)和領(lǐng)導(dǎo)的決策提供更直觀、更有效、更準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)支持。為了達(dá)到數(shù)據(jù)共享的最佳效果，公立醫(yī)院需要逐步構(gòu)建大數(shù)據(jù)資源平臺(tái)，從而持續(xù)地對(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)進(jìn)行優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)各系統(tǒng)之間的互聯(lián)互通。由于DRGs 分組和成本核算的需求，基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的輸入不再僅僅與員工考勤、科室部門(mén)有關(guān)，需要構(gòu)建出一個(gè)多緯度的綜合數(shù)據(jù)庫(kù)，涵蓋患者的年齡、性別、地區(qū)等信息，幫助公立醫(yī)院進(jìn)行更深入、更詳細(xì)的分析，使得醫(yī)療費(fèi)用控制系統(tǒng)貫穿于公立醫(yī)院的各項(xiàng)工作環(huán)節(jié)。因此，突破信息壁壘，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控制系統(tǒng)進(jìn)行設(shè)計(jì)和規(guī)劃，能夠促進(jìn)公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

四、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，在DRGs 視角下，公立醫(yī)院要有效控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本，從而提高醫(yī)院的運(yùn)行效率。DRGs 支付模式在公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制系統(tǒng)中的應(yīng)用效果較為明顯，能夠增強(qiáng)醫(yī)院行業(yè)的整體競(jìng)爭(zhēng)力。■