重癥醫(yī)學解密之膿毒血癥

■張晟（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院重癥醫(yī)學科）

小王的父親因車禍在上海某三甲醫(yī)院重癥醫(yī)學科接受治療，經(jīng)過醫(yī)護人員的積極搶救脫離了生命危險?？墒?，正當病情一切向好發(fā)展的時候，重癥科的醫(yī)生突然向小王告知其父親創(chuàng)口處出現(xiàn)了感染，有可能發(fā)展為膿毒血癥，甚至危及生命。小王一臉愕然，這是他第一次聽說“膿毒血癥”這個醫(yī)學術(shù)語。

了解膿毒血癥

膿毒血癥是由細菌、病毒、真菌或其他病原體感染引起的器官功能障礙，是一種嚴重的疾病。具體來說，當機體受到感染時，我們自身的防衛(wèi)部隊免疫系統(tǒng)就會動員免疫細胞，釋放炎癥因子對抗外來者（即病原體）。當外來病原體數(shù)量較少、毒性較弱時，能夠迅速被機體的免疫系統(tǒng)清除，這也是機體戰(zhàn)勝外來病原體的一般過程。但是，有時候病原體數(shù)量較多，毒性較強，會和免疫系統(tǒng)發(fā)生激烈的戰(zhàn)斗，激活大量的免疫細胞產(chǎn)生劇烈的免疫炎癥反應，劇烈的免疫炎癥反應在清除病原體的同時也會造成組織或器官損傷。還有些情況下，機體的免疫系統(tǒng)比較弱或處于抑制狀態(tài)（如老年患者、服用免疫抑制劑患者、腫瘤患者等），不能有效清除入侵的病原體，導致其在體內(nèi)大量繁殖，造成更廣泛的感染和組織器官損傷。由此可見，感染過程中免疫系統(tǒng)的失調(diào)是膿毒血癥和器官功能障礙發(fā)生發(fā)展的重要機制，過強或者過弱的免疫炎癥反應都是導致膿毒血癥的重要原因。而且該病的發(fā)病率和病死率很高。來自世界衛(wèi)生組織的流行病學數(shù)據(jù)顯示，全球每年約有3000 萬人罹患膿毒血癥，并導致約600 萬人死亡，給社會和家庭帶來巨大的醫(yī)療負擔。

膿毒血癥有哪些常見癥狀

膿毒血癥的癥狀和臨床表現(xiàn)多種多樣，歸納起來可以分為兩大類。第一類是與感染相關(guān)的癥狀，全身癥狀包括寒戰(zhàn)、發(fā)熱或體溫過低等，局部癥狀包括咳嗽、咳痰，腹痛、腹瀉，尿頻、尿急、尿痛，局部皮溫升高、發(fā)紅、腫脹、疼痛等。第二類是與器官功能障礙或休克相關(guān)的癥狀，包括呼吸困難或呼吸急促、心率加快、胸悶、尿量減少、精神狀態(tài)改變、皮膚黃染、血壓低或脈搏細弱、四肢末端冰冷、皮膚出現(xiàn)花斑紋或呈現(xiàn)青紫色、四肢末端冰冷等。當感染的相關(guān)癥狀合并器官功能障礙的臨床表現(xiàn)時，應考慮膿毒血癥或膿毒癥休克。

如何診斷膿毒血癥

膿毒血癥診斷需要綜合考慮多個因素，除了常見的癥狀和臨床表現(xiàn)外，還可以從以下幾個方面綜合判斷患者是否發(fā)生膿毒血癥。

1.實驗室檢查：包括白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比、C 反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、白介素-6（IL-6）等反應感染或炎癥的指標。

2.病原微生物檢查：包括痰液、血液、尿液、感染部位組織的細菌、真菌培養(yǎng)和鑒定，以及病原微生物的核酸檢測或測序。

3.影像學檢查：如超聲、X 線、CT、磁共振等影像學檢查，有助于發(fā)現(xiàn)感染灶。

4.器官功能評估：監(jiān)測患者的呼吸功能、循環(huán)功能、神經(jīng)功能、肝腎功能、凝血功能等指標，有助于識別器官功能障礙。按照目前關(guān)于膿毒血癥定義的國際共識，一旦明確感染，且感染造成了器官功能障礙，就可以診斷為膿毒血癥。

如何治療膿毒血癥

膿毒血癥是一種嚴重的疾病，患者一旦出現(xiàn)該病，應立即采取積極治療措施，以防止疾病進展導致不良的預后。由于膿毒血癥是一種異質(zhì)性很強的疾病，因此治療措施因人而異。但總體來說可以歸納為以下7 個方面：

1.感染灶的清除：膿毒血癥的源頭在于感染，因此感染灶清除是膿毒血癥治療的關(guān)鍵之一。清除方法包括外科手術(shù)切除、外科引流等手段。對于局部化膿性病灶，通常使用手術(shù)將化膿性病灶和壞死組織徹底切除。對于不易切除或積液、積膿較多的部位（如胸腔、腹腔、泌尿系），可以通過留置引流管將膿液或分泌物排出體外。

2.早期使用抗感染藥物：早期通常根據(jù)感染的部位、可能的病原微生物、藥物的抗菌譜、藥代/藥效動力學進行經(jīng)驗性抗感染。同時，留取疑似感染樣本進行病原微生物檢測，當病原微生物檢測結(jié)果和藥敏試驗回報后，還應根據(jù)報告調(diào)整抗生素，即目標性抗感染。對于嚴重的感染，有時需要聯(lián)合使用抗生素，控制全身性的感染擴散，從而減少對組織器官的繼發(fā)損害。

3.容量液體復蘇和血流動力學支持：膿毒血癥患者往往出現(xiàn)低血壓、組織灌注不足等病理生理改變，甚至出現(xiàn)膿毒癥休克，一旦進展為膿毒癥休克，死亡率可高達50%。因此需要在膿毒血癥早期進行積極的液體復蘇以維持組織微循環(huán)灌注，有時甚至需要升血壓藥物以維持血流動力學穩(wěn)定。

4.器官功能支持：膿毒血癥伴有器官功能障礙，常需要使用器官或生命支持治療，如使用無創(chuàng)或有創(chuàng)呼吸機進行呼吸支持、使用床旁連續(xù)血液凈化替代腎功能、使用人功能肝替代肝功能甚至使用體外膜肺氧合來替代心、肺功能，隨著器官功能支持技術(shù)的進步，讓膿毒血癥患者有機會度過器官功能不全的難關(guān)，也挽救了更多患者的生命。

5.免疫調(diào)理治療：如前所述，膿毒血癥患者免疫系統(tǒng)可能處于過度激活狀態(tài)，也可能處于過度抑制狀態(tài)，因此，在給予患者合適的免疫調(diào)理治療前應先仔細評估患者的免疫狀態(tài)。如果患者處于免疫過度激活狀態(tài)，那么選擇糖皮質(zhì)激素等對免疫系統(tǒng)有負向調(diào)節(jié)作用的藥物，以避免過度免疫炎癥反應可能是有益的；相反，如果患者處于免疫抑制狀態(tài)（如白細胞降低），這時候不但不能使用免疫抑制劑，還應選擇增強免疫力的藥物。

6.營養(yǎng)支持：膿毒血癥患者由于創(chuàng)傷、感染、發(fā)熱等原因，往往處于急性應激狀態(tài)，機體消耗大，如患者營養(yǎng)攝入不足，不僅會導致肌肉和脂肪丟失、消瘦，也會導致患者抵抗力下降，感染風險增高。營養(yǎng)支持按照途徑可以分為胃腸內(nèi)營養(yǎng)和胃腸外營養(yǎng)。胃腸內(nèi)營養(yǎng)更符合人體生理特點，且能夠維持腸黏膜的結(jié)構(gòu)和功能，是首選的營養(yǎng)途徑。然而，對于部分有腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥的患者，則應進行胃腸外營養(yǎng)，以防止出現(xiàn)營養(yǎng)不良。

7.其他輔助治療：膿毒血癥發(fā)病機制復雜，輔助治療還包括鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗凝、內(nèi)環(huán)境和血糖管理、成分輸血等治療。

如何預防膿毒血癥

膿毒血癥預防可以分為兩個層次。第一個層次是預防感染：主要包括接種疫苗、創(chuàng)傷部位的消毒、注意手衛(wèi)生和無菌操作、防止院內(nèi)感染的發(fā)生、對于感染性傷口手術(shù)合理使用抗生素、安全分娩等。第二個層次是預防感染進展為膿毒血癥或膿毒癥休克：主要包括患者營養(yǎng)狀態(tài)和免疫狀態(tài)的提高、感染灶的早期處理、必要時合理使用抗生素等，如果一旦感染進展應及時就醫(yī)，做到早識別、早就診、早治療，防止感染進展為膿毒血癥或膿毒癥休克。

總之，膿毒血癥是一種嚴重的感染性疾病，具有高發(fā)病率和高死亡率特征。日常生活中，我們應了解與膿毒癥有關(guān)的癥狀和早期跡象，及時就醫(yī)，避免該病的發(fā)生，共同守護自己和家人的生命健康。