張?zhí)旆顝膽B(tài)靶辨證論治心房顫動(dòng)經(jīng)驗(yàn)介紹

姚倚璇，張?zhí)旆睿R韋成

1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第六臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 深圳 518034

2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院（福田），廣東 深圳 518034

張?zhí)旆罱淌跒樯钲谑忻嗅t(yī)，師承于全國(guó)名老中醫(yī)白長(zhǎng)川教授及著名心血管病專(zhuān)家曹洪欣教授，行醫(yī)三十余載，在診治心血管疾病方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，擅長(zhǎng)運(yùn)用病證結(jié)合與批判性思維等，有獨(dú)到見(jiàn)解。態(tài)靶醫(yī)學(xué)是由仝小林院士提出的一種承古拓新的理論體系，張?zhí)旆罱淌诔＿\(yùn)用態(tài)靶辨證的思想診治心律失常，療效顯著。筆者有幸跟診學(xué)習(xí)，獲益良多，現(xiàn)整理張?zhí)旆罱淌谠\治心房顫動(dòng)的臨證經(jīng)驗(yàn)，介紹如下。

心房顫動(dòng)，是臨床常見(jiàn)的心律失常類(lèi)型之一，臨床癥狀有心悸、胸悶、頭暈等，嚴(yán)重者出現(xiàn)血栓栓塞、心力衰竭等，也有患者并無(wú)明顯癥狀，僅在心電圖上有所表現(xiàn)[1]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療主要為藥物治療與包括射頻消融術(shù)、左心耳封堵術(shù)等非藥物治療[2]，但仍存在復(fù)發(fā)率高、并發(fā)癥多、終身服藥等局限。

1 態(tài)靶辨證理論

中醫(yī)以整體觀為指導(dǎo)，針對(duì)個(gè)體辨證論治，其理論經(jīng)久不衰，療效與作用亦被充分證明是行之有效的；隨著時(shí)代發(fā)展，中西醫(yī)碰撞不可避免，產(chǎn)生了如傳統(tǒng)中醫(yī)診療模式難以完全解釋僅有實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常的疾病，或中西醫(yī)病名出現(xiàn)一定脫節(jié)等問(wèn)題，進(jìn)而造成了治療上精確度與靶向性的不足[3-4]。態(tài)靶醫(yī)學(xué)就是在這樣的背景下提出，是以“態(tài)靶辨證”為核心，其中包含了病證結(jié)合、態(tài)靶結(jié)合、態(tài)靶因果、方藥量效等思想。概括來(lái)說(shuō)，“態(tài)”指疾病某一分期或所處階段狀態(tài)的整體總結(jié)，“靶”則專(zhuān)指所運(yùn)用中藥作用在宏觀與微觀不同層面上的表現(xiàn)靶點(diǎn)，包括表現(xiàn)的所對(duì)應(yīng)的具體疾病、臨床主癥或是異常的理化指標(biāo)[5]。態(tài)靶辨證將宏觀與微觀相結(jié)合，不泥古拘方，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)中醫(yī)辨證論治的不足，適應(yīng)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的新發(fā)展，更加突出中醫(yī)治療的優(yōu)勢(shì)與效性。

張?zhí)旆罱淌诒胁芎樾澜淌诘膶W(xué)術(shù)思想，臨床重視病證結(jié)合，經(jīng)臨證實(shí)踐總結(jié)提出病證結(jié)合的辨證三模式：①辨病與辨證相結(jié)合，即在西醫(yī)診斷辨病的基礎(chǔ)上進(jìn)行中醫(yī)辨證；②無(wú)病從證，即在西醫(yī)理化指標(biāo)未見(jiàn)異常、無(wú)法進(jìn)行西醫(yī)診斷，但患者表達(dá)出明顯的臨床癥狀、有相關(guān)證候信息的情況下，通過(guò)中醫(yī)的辨證論治往往可收獲奇效；③無(wú)證從病，即在相關(guān)證候信息尚未表達(dá)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理化指標(biāo)改變的情況下，可以結(jié)合現(xiàn)代中藥藥理學(xué)等治療疾病。由此可見(jiàn)，張?zhí)旆罱淌诘呐R證思想與態(tài)靶辨證理論在大方向不謀而合。在臨床中，對(duì)于心房顫動(dòng)，張?zhí)旆罱淌谠诓∽C結(jié)合思想的基礎(chǔ)上從態(tài)靶辨證角度進(jìn)行論治，提出心房顫動(dòng)可分三期論態(tài)，并總結(jié)出相關(guān)靶方、靶藥，?？扇〉昧己茂熜?。

2 宏觀全局，分期論態(tài)

在態(tài)靶辨證理論中，“態(tài)”是一種宏觀層面的認(rèn)識(shí)，涵蓋了動(dòng)態(tài)、狀態(tài)、態(tài)勢(shì)三方面，是機(jī)體內(nèi)環(huán)境的體現(xiàn)，是疾病每個(gè)階段的包括其病機(jī)、發(fā)生發(fā)展等的整體概括。當(dāng)人體處于病理狀態(tài)時(shí)，陰陽(yáng)失衡，呈現(xiàn)出偏態(tài)[6]；《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“陰平陽(yáng)秘，精神乃治?！敝嗅t(yī)治病講究宏觀地調(diào)整人體陰陽(yáng)，使其處于動(dòng)態(tài)平衡，通過(guò)調(diào)偏態(tài)達(dá)穩(wěn)態(tài)，正如“根深之樹(shù)不人風(fēng)折，泉深之水不會(huì)涸竭”，調(diào)整人體根本的內(nèi)環(huán)境，調(diào)動(dòng)人體正氣祛邪，最終陰陽(yáng)平衡方能恢復(fù)穩(wěn)態(tài)。對(duì)于臨床上具有病因雜、病程長(zhǎng)、難治愈等特點(diǎn)，如心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤等為代表的一組慢性非傳染性疾病[7]，仝小林院士提出了“寒態(tài)、熱態(tài)、老態(tài)、虛態(tài)、燥態(tài)、濕態(tài)、郁態(tài)、瘀態(tài)、瘠態(tài)、壅態(tài)”的“慢病十態(tài)”[8]。臨床中心房顫動(dòng)也常反復(fù)發(fā)作，有許多患者在接受了射頻消融等手術(shù)治療后仍出現(xiàn)再度發(fā)作的情況。

心房顫動(dòng)屬中醫(yī)心悸、怔忡范疇。張?zhí)旆罱淌谡J(rèn)為，其病因雖多，但與情志失調(diào)、飲食勞倦、體質(zhì)虛弱、感受外邪等因素有關(guān)，總屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。本虛多為五臟功能失調(diào)，氣血陰陽(yáng)虧虛，心脈失養(yǎng)，標(biāo)實(shí)多由痰、火、飲、氣、瘀等病理因素所致?？傮w來(lái)說(shuō)，本病病位在心，與肺、脾、肝、腎其余四臟均關(guān)系密切，其病機(jī)主要是氣血陰陽(yáng)失衡，五臟功能失調(diào)，而痰火、血瘀、水飲、氣滯等?？尚蜇炂渲小；趹B(tài)靶辨證理論及臨床心房顫動(dòng)的發(fā)展過(guò)程，將心房顫動(dòng)歸納為郁虛主態(tài)、痰瘀主態(tài)、虛損主態(tài)。

2.1 前期-郁虛主態(tài)此為心房顫動(dòng)的初期階段，張?zhí)旆罱淌谡J(rèn)為，心房顫動(dòng)初起多因感受外邪、七情失調(diào)等致耗傷氣血，心失所養(yǎng)，氣機(jī)紊亂，氣機(jī)郁滯，發(fā)為心房顫動(dòng)，此時(shí)以郁、虛為主態(tài)。早期患者臨床癥狀可能不明顯，多在檢查心電圖時(shí)發(fā)現(xiàn)心房顫動(dòng)，其余理化指標(biāo)可能伴見(jiàn)血壓、血脂、血糖等的異常，彩超見(jiàn)動(dòng)脈粥樣硬化等改變。

2.2 中期-痰瘀主態(tài)前期心失所養(yǎng)情況未得到及時(shí)改善，氣血不足，郁滯氣機(jī)，中焦運(yùn)化受阻，脾失健運(yùn)，聚濕生痰；氣血虧虛日久亦無(wú)力推動(dòng)血脈，致血行受阻，滯于脈中，發(fā)為血瘀[9]；痰瘀互結(jié)互化，形成以痰、瘀為主態(tài)的心房顫動(dòng)中期，且痰瘀互結(jié)易化火化熱，因此臨床也要兼顧這些因素。此時(shí)患者常是處于心房顫動(dòng)發(fā)作期，臨床可有較明顯的心悸、胸悶等癥狀，檢查除可見(jiàn)心電圖的改變，可能伴有炎癥指標(biāo)如C-反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞等的升高。

2.3 后期-虛損主態(tài)心房顫動(dòng)遷延，久病必虛，心之氣血陰陽(yáng)漸虛，心腎相交，水火既濟(jì)，心與腎相互影響與牽制，后期常見(jiàn)心腎兩虛，以虛損為主態(tài)，同時(shí)久病入絡(luò)，此期治療亦需要兼顧通絡(luò)。從西醫(yī)角度，心房顫動(dòng)日久易并發(fā)心力衰竭、血栓脫落栓塞等癥，這也是心房顫動(dòng)后期治療上的重點(diǎn)之一。

3 以態(tài)為基，微觀打靶

態(tài)靶辨證理論中，相對(duì)地，“靶”則是一種微觀層面的認(rèn)識(shí)，涵蓋了病靶、癥靶、標(biāo)靶三方面，包括對(duì)疾病、對(duì)臨床癥狀、對(duì)生化指標(biāo)及影像學(xué)檢查等具有特定作用的靶方靶藥[5，10]。心房顫動(dòng)的疾病診斷現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要依據(jù)常規(guī)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、心臟彩超等，故心房顫動(dòng)的病靶可依據(jù)這些輔助檢查。心房顫動(dòng)的癥靶表現(xiàn)為心悸、胸悶、胸痛、頭暈、不寐等癥狀。心房顫動(dòng)的標(biāo)靶可表現(xiàn)為心電圖、心臟彩超的異常，理化指標(biāo)如血壓、血糖、血脂等的改變，體格檢查時(shí)如心臟聽(tīng)診心律、心音的改變等。因此，臨床中對(duì)于心房顫動(dòng)的論治，病靶與標(biāo)靶常可結(jié)合考慮。

3.1 心房顫動(dòng)之靶方靶方就是指在以論“態(tài)”的基礎(chǔ)上認(rèn)識(shí)疾病的主要病因病機(jī)與發(fā)展變化等，從而選擇對(duì)應(yīng)的方劑。張?zhí)旆罱淌谂R證治療心房顫動(dòng)，擅長(zhǎng)運(yùn)用經(jīng)典方劑作為靶方；心房顫動(dòng)早期郁虛主態(tài)時(shí)，虛尚不甚，治法以養(yǎng)陰益氣，養(yǎng)心行氣為主，臨證以安神定志丸、炙甘草湯、生脈散等為靶方，加郁金、柴胡、合歡皮、甘松、延胡索等養(yǎng)心行氣之藥。中期痰瘀主態(tài)，治法以化痰祛瘀，健脾養(yǎng)心為主，可選血府逐瘀湯、瓜蔞薤白半夏湯等為靶方，由于痰瘀互結(jié)多易化熱化火，黃連溫膽湯亦常作為此態(tài)的靶方，佐加白術(shù)、甘松、木香、苦參等健脾理氣之藥。后期虛損主態(tài)，以養(yǎng)心益腎，通絡(luò)安神，可選二仙湯、真武湯為靶方，偏于腎陽(yáng)虛者，加淫羊藿、肉桂、附子等，偏于腎陰虛者，加六味地黃丸加減治療，并注意酌加葶藶子、黃芪、人參等藥利水益氣、預(yù)防心衰，紅花、石菖蒲、丹參等通絡(luò)、預(yù)防血栓之藥。

3.2 心房顫動(dòng)之靶藥張?zhí)旆罱淌谂R床治療心房顫動(dòng)常用的靶藥有苦參、甘松、延胡索、石菖蒲、丹參、炙甘草等。苦參能燥濕清熱，研究發(fā)現(xiàn)，苦參堿能夠減緩心率，增強(qiáng)心肌收縮率，抗心律失常[11]；甘松能理氣開(kāi)郁，甘松具有抗心律失常及保護(hù)心肌細(xì)胞的作用，甘松提取物主要通過(guò)阻滯多種膜離子通道發(fā)揮抗心律失常作用[12]；張?zhí)旆罱淌诔＿x用苦參10 g 與甘松10 g，兩者配伍為對(duì)藥使用，作為改善心悸、胸悶等癥狀的癥靶藥，或改善心率、心電圖等指標(biāo)的標(biāo)靶藥與病靶藥。延胡索能行氣活血，延胡索中提取的延胡索乙素能夠延長(zhǎng)心房有效不應(yīng)期，通過(guò)阻止心房肌微折返，使心房顫動(dòng)律轉(zhuǎn)竇[13]；張?zhí)旆罱淌诔＿x用延胡索15 g 治療心房顫動(dòng)。石菖蒲能豁痰化濕，現(xiàn)代藥理研究表明，石菖蒲揮發(fā)油對(duì)烏頭堿、乙酰膽堿引起的心房纖顫有抑制作用[14]；張?zhí)旆罱淌诔＿x取石菖蒲15 g 作為心悸伴煩躁不安、頭暈、不寐等癥的癥靶藥。丹參能活血通絡(luò)，實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，丹參多酚酸可抑制心房顫動(dòng)大鼠心肌纖維化，起到抗心房顫動(dòng)的作用[15]；除了作為直接發(fā)揮抗心房顫動(dòng)作用的中藥，張?zhí)旆罱淌诔＿x取丹參10 g治療心房顫動(dòng)見(jiàn)血脂升高的患者，可作為降低血脂指標(biāo)、預(yù)防血栓的標(biāo)靶藥。炙甘草能養(yǎng)心益氣，研究表明，甘草中的甘草次酸對(duì)烏頭堿所致心律失常的大鼠具有減少早搏次數(shù)、保護(hù)心肌組織的作用[16]；張?zhí)旆罱淌诔Ｓ弥烁什?0 g 治療心房顫動(dòng)以虛態(tài)為主的患者。

4 病案舉例

聶某，男，37 歲，2021年11月17日初診。主訴：心悸間作2年余。癥見(jiàn)：時(shí)有心悸，每1～2 天發(fā)作1 次，偶感胸中刺痛，常覺(jué)身體困重，納可，寐差多夢(mèng)，大便偏干，小便黃。舌暗紅、苔黃微膩、中有裂紋，脈弦數(shù)。望診可見(jiàn)：神疲，兩頰泛紅，形體稍胖，另外其說(shuō)話語(yǔ)速快，平素情緒波動(dòng)大、偏急躁。輔助檢查：2021年9月19日外院心電圖：心房纖維性顫動(dòng)。2021年3月13日心臟超聲檢查：左房稍大；二尖瓣少量返流；舒張期二尖瓣口血流頻譜呈單峰。西醫(yī)診斷：心房顫動(dòng)；中醫(yī)診斷：心悸（痰火擾心型）；治法：清熱化痰，化瘀安神。處方：黃連、苦參、甘松、丹參、桃仁、紅花、生姜、大棗各10 g，法半夏、姜竹茹、麩炒枳殼、石菖蒲、制遠(yuǎn)志各15 g，龍骨（先煎）、牡蠣（先煎）各30 g。共14 劑，每天1 劑，水煎服。囑調(diào)情志，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，忌熬夜，飲食忌肥甘厚膩，忌濃茶咖啡。

2021年12月5日二診：自訴服藥后心悸發(fā)作次數(shù)明顯減少，每3 天發(fā)作1 次，仍有身體困重感，寐差稍改善仍夢(mèng)較多，大便偏干，小便黃改善、顏色較前明顯清亮，情緒較前平穩(wěn)。舌暗紅、苔薄黃、中有裂紋，脈弦數(shù)。輔助檢查：2021年11月28日外院（與9月時(shí)同一醫(yī)院）檢查心電圖：竇性心律，T 波低平。處方：初診方去姜竹茹、滑石、車(chē)前子，加炒酸棗仁、茯神各20 g。共14 劑，每天1劑，水煎服。

2021年12月29日三診：自訴此次服藥后心悸發(fā)作次數(shù)較前繼續(xù)減少，平均每7～8 天發(fā)作1 次，且程度明顯減輕，身體困重感減輕，寐差程度繼續(xù)改善，二便尚調(diào)，情緒平穩(wěn)。舌暗淡、苔薄黃、中有裂紋，脈弦細(xì)。守二診方去黃連，加白術(shù)20 g。囑其注意事項(xiàng)同上。

2022年1月12日四診：見(jiàn)其精神可，兩頰無(wú)明顯泛紅，體重較前減輕（患者平素亦較注重飲食、控制體重），說(shuō)話語(yǔ)速較前減慢許多，情緒平穩(wěn)、波動(dòng)小。近半個(gè)月心悸未發(fā)，其余癥狀亦有明顯改善或消失。守前方14 劑，鞏固療效。

此后1年，患者定期復(fù)診，平均每隔2 個(gè)月復(fù)診1 次，每訴身體狀況可，未再發(fā)作心悸。

按：本案患者為中青年男性，因心悸間作2年余就診，心電圖提示心房纖維性顫動(dòng)，心房顫動(dòng)診斷明確。根據(jù)患者心悸間作、時(shí)胸中刺痛、常感身體困重、大便偏干、小便黃等癥，舌暗紅、苔黃微膩，脈弦數(shù)及其望診特點(diǎn)等可辨為中期痰瘀主態(tài)且見(jiàn)化熱擾心。采用黃連溫膽湯作為靶方，黃連清熱燥濕，半夏化痰燥濕，竹茹清熱化痰，枳殼理氣寬中，大棗、生姜和中培土，共起清熱化痰之效。選用甘松、苦參配伍作為治療心房顫動(dòng)的靶藥；伴有失眠夢(mèng)多，故采用石菖蒲、遠(yuǎn)志、龍骨、牡蠣安神助眠亦可作為癥靶藥寧心抗心律失常；患者形體稍胖，加丹參、桃仁、紅花活血化瘀、降脂減重、預(yù)防血栓；同時(shí)配伍滑石、車(chē)前子治療其小便等癥狀，還可加強(qiáng)靶方清熱化痰之效。綜觀全方，靶方針對(duì)患者的核心本態(tài)進(jìn)行調(diào)整，配合靶藥改善主要癥狀及異常指標(biāo)，并注意兼顧他癥、加強(qiáng)核心病機(jī)的治療。二診心悸、小便等癥狀緩解明顯，去姜竹茹、滑石、車(chē)前子等藥防過(guò)于寒涼；睡眠改善不明顯，加炒酸棗仁、茯神加大安神助眠之效。三診諸癥皆有改善，熱象已不明顯，去黃連防苦寒傷中；心房顫動(dòng)中期常脾運(yùn)受阻，此時(shí)心悸癥狀已明顯改善，需酌加固護(hù)他臟之藥，加白術(shù)健脾燥濕。四診已無(wú)明顯癥狀，效不更方。另外，張?zhí)旆罱淌谠谂R證中還十分注意指導(dǎo)患者日常調(diào)護(hù)，如針對(duì)此患者囑其平素的飲食、起居調(diào)護(hù)，日常調(diào)護(hù)在患者疾病的后續(xù)恢復(fù)中其實(shí)亦起到不可忽視的作用。