腫瘤患者術(shù)中自體血回輸?shù)难芯窟M(jìn)展

謝衛(wèi)華 王東紅

【摘要】近年來(lái)，術(shù)中自體血回輸技術(shù)已逐漸成熟，廣泛應(yīng)用于心臟、肝臟、骨科、創(chuàng)傷等大型手術(shù)，取得了良好的效果。關(guān)于惡性腫瘤患者能否使用術(shù)中自體血液，目前仍存在許多爭(zhēng)議。本文就近年來(lái)關(guān)于腫瘤患者術(shù)中自體血回輸?shù)难芯窟M(jìn)展做一續(xù)述。

【關(guān)鍵詞】腫瘤患者；術(shù)中自體血回輸；臨床應(yīng)用；研究進(jìn)展

基金項(xiàng)目：甘肅省科技計(jì)劃項(xiàng)目《腫瘤患者術(shù)中自體血回輸?shù)亩嘀行难芯俊罚?1JR1RA055）

Research progress of intraoperative autotransfusion in tumor patients

XIE Weihua， WANG Donghong

Gansu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine， Lanzhou， Gansu 730050， China

【Abstract】In recent years，the intraoperative autotransfusion technology has gradually matured，and has been widely used in large operations such as heart，liver，orthopedics and trauma，and has achieved good results.There are still many disputes about whether patients with malignant tumors can use intraoperative autologous blood.This article will continue to review the research progress of intraoperative autotransfusion in tumor patients in recent years.

【Key Words】Tumor patients； Intraoperative autotransfusion； Clinical application； Research progress

近年來(lái)，癌癥的發(fā)病率逐年上升，采用外科手術(shù)治療的腫瘤患者數(shù)量也呈現(xiàn)增多的趨勢(shì)。研究表明，醫(yī)院輸血需求在腫瘤手術(shù)中占很大比例，尤其是脊柱腫瘤手術(shù)，為了獲得理想的腫瘤切除效果，骨腫瘤手術(shù)需要有目的地暴露和破壞更廣泛的解剖區(qū)域，因此增加出血的機(jī)會(huì)。據(jù)報(bào)道，骨腫瘤患者的手術(shù)出血量為1000～4000mL，平均超過(guò)3500mL。異體輸血可引起免疫抑制，不利于腫瘤患者的康復(fù)。自體輸血技術(shù)已逐漸成熟，廣泛應(yīng)用于心臟、肝臟、骨科、創(chuàng)傷等大型手術(shù)中，取得了良好的效果，關(guān)于惡性腫瘤患者術(shù)中自體血的回輸，目前仍存在許多爭(zhēng)議[1]。自體血回輸即以自身的血，在手術(shù)中使用，其優(yōu)勢(shì)是自體血無(wú)排異反應(yīng)，也無(wú)感染傳染病疾病的風(fēng)險(xiǎn)，近年來(lái)，自體血回輸已成為術(shù)中出血量大的手術(shù)的重要備案。有關(guān)研究認(rèn)為，白細(xì)胞過(guò)濾器可以過(guò)濾出活的腫瘤細(xì)胞，在含有腫瘤細(xì)胞的血液中，55%～76%的腫瘤細(xì)胞在過(guò)濾后可以被過(guò)濾掉，而未過(guò)濾的腫瘤細(xì)胞也有形態(tài)學(xué)損傷變化。此外，由于倫理學(xué)的局限性以及缺乏大樣本和多中心研究，惡性腫瘤患者能否安全使用回收的自體輸血的結(jié)論仍然是保守的。本次研究經(jīng)過(guò)翻閱相關(guān)文獻(xiàn)，目的為惡性腫瘤患者自體輸血提供可靠依據(jù)。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，近年來(lái)，腫瘤患者自體血回輸相關(guān)研究取得了突破性進(jìn)展，故有必要將最新文獻(xiàn)加以歸納梳理，為臨床工作提供理論依據(jù)。

1 輸血相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)

常規(guī)輸血相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)可從兩方面進(jìn)行探討，首先是，傳染傳染病的風(fēng)險(xiǎn)，如乙肝等，還包括一些其他經(jīng)血液傳播疾?。黄浯问?，患者輸入他人的血液，可能出現(xiàn)發(fā)熱、過(guò)敏等不良反應(yīng)。非傳染性風(fēng)險(xiǎn)的概率高于傳染性風(fēng)險(xiǎn)，死亡率也較高。

2 自體血回輸探討

2.1 自體血回輸定義

自體血回輸（Autologous blood transfusion，ABT）是指采集患者自身血液或血液成分，在手術(shù)前經(jīng)處理、儲(chǔ)存并于手術(shù)中使用，能夠滿足手術(shù)中的輸血需求，避免血容量不足。根據(jù)收集方法的不同，ABT分為儲(chǔ)存型、稀釋型和回收型。術(shù)中自體血回收（Intraoperative Cell Salvage，ICS）是收集手術(shù)部位或體腔內(nèi)積聚的血液，清洗并離心，然后輸注給患者。其主要用于外科手術(shù)，是目前最常用的ABT技術(shù)。隨著外科技術(shù)的發(fā)展，臨床上普遍開展了難度大、復(fù)雜的手術(shù)，同種異體血庫(kù)的庫(kù)存已不能滿足日益增長(zhǎng)的臨床需求。

2.2 自體血回輸優(yōu)勢(shì)

與異體儲(chǔ)存輸血相比，ABT的臨床優(yōu)勢(shì)更為明顯，其不僅可以提供大量即時(shí)常溫自體血，還能夠杜絕異體輸血產(chǎn)生的排異反應(yīng)及過(guò)敏反應(yīng)，尤其是在當(dāng)前血站血液緊缺的情況下，確保手術(shù)的按期開展。輸入的血液來(lái)自個(gè)人還具有較高的經(jīng)濟(jì)價(jià)值，不需要從血站調(diào)配，且不需要進(jìn)行過(guò)多步驟的處理。研究表明[2]，ABT可以降低術(shù)后免疫抑制的風(fēng)險(xiǎn)，降低異體輸血和術(shù)后免疫抑制的發(fā)生率，改善患者的預(yù)后。自體血的血細(xì)胞變形能力和三磷酸腺苷含量明顯高于儲(chǔ)存血，儲(chǔ)存血具有更好的攜氧能力，避免了代謝性酸中毒和高鉀血癥等并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)于特殊血型Rh陰性患者提供了重要保障。

2.3 自體血回輸適應(yīng)癥與禁忌癥

2.3.1 適應(yīng)癥 根據(jù)國(guó)家臨床指南中心（NCGC）的要求，ABT的適應(yīng)癥包括：（1）對(duì)估計(jì)出血量>20%的患者進(jìn)行手術(shù)；（2）難以獲得交叉匹配的特殊患者；（3）拒絕異體輸血但可以接受ABT的宗教人士；（4）平均輸血量>1U的手術(shù)或輸血率>10%的手術(shù)類型。盡管對(duì)出血量有嚴(yán)格的要求，但在實(shí)際工作中，大多數(shù)臨床醫(yī)生在成人手術(shù)中估計(jì)出血量>400mL時(shí)使用自體血液回輸制劑。

2.3.2 禁忌癥 （1）受污染的培養(yǎng)皿液體盡可能不重新注入；（2）體內(nèi)積血時(shí)間>6h和開放性創(chuàng)傷時(shí)間>4h；（3）應(yīng)謹(jǐn)慎使用膠原蛋白抗斑塊物質(zhì)，這可能導(dǎo)致血栓形成和死亡；（4）有膿毒癥和菌血癥者；（5）腎功能不全患者慎用。

3 腫瘤患者術(shù)中自體血回輸?shù)膽?yīng)用

術(shù)中紅細(xì)胞回收指在手術(shù)前將出血血液和（或）手術(shù)期間出血經(jīng)抗凝、離心、過(guò)濾等手段處理后進(jìn)行回收，然后再回輸給患者的一種血液的應(yīng)用方式。血液回收必須采用合格的設(shè)備，回收處理的血必須達(dá)到一定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。洗滌法回收血中紅細(xì)胞濃度較高（HCT>50%），能夠洗滌組織碎片、游離血紅蛋白、激活凝血因子、脂肪細(xì)胞及抗凝劑等，獲得的回收血質(zhì)量更高。目前，ICS應(yīng)用于腫瘤手術(shù)中仍未得到廣泛認(rèn)可，有部分學(xué)者認(rèn)為腫瘤細(xì)胞分布于血液中，而目前仍無(wú)技術(shù)可保障完全清除血液中的癌細(xì)胞，可能導(dǎo)致癌細(xì)胞的擴(kuò)散，進(jìn)而增加腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。但隨著ICS技術(shù)和白細(xì)胞濾器 （Leukocyte depletion filter，LDF）應(yīng)用與發(fā)展，近年來(lái)的研究表明ICS技術(shù)在癌癥患者手術(shù)中應(yīng)用能夠避免癌細(xì)胞的擴(kuò)散。

4 自體血在腫瘤患者手術(shù)中應(yīng)用的現(xiàn)狀

隨著ICS技術(shù)和LDF的發(fā)展，更多臨床證據(jù)表明ICS可應(yīng)用于惡性腫瘤手術(shù)中。原衛(wèi)生部制定的《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》指出，對(duì)于Rh（D）陰性、稀有血型患者，建議應(yīng)用自身輸血、同型輸血或配合型輸血。臨床實(shí)踐證明，ABT是一種有效的輸血方式， 能夠在義務(wù)獻(xiàn)血量不能滿足手術(shù)需要的情況下確保手術(shù)的進(jìn)行，具有更高的適應(yīng)性，有效降低對(duì)血站的依賴。目前，許多研究已經(jīng)證實(shí)ICS在大多數(shù)惡性腫瘤中的安全性，但大多數(shù)是回顧性研究[3]。ICS在個(gè)別惡性腫瘤手術(shù)的應(yīng)用尚無(wú)報(bào)道，因而其安全性還有待進(jìn)一步研究。但相信隨著LDF和回收血液輻照技術(shù)的應(yīng)用，其安全性可逐步提升。開展大樣本前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，可以更好地為ICS在腫瘤外科的應(yīng)用提供臨床依據(jù)[4]。

5 自體血回輸對(duì)機(jī)體影響

5.1 對(duì)紅細(xì)胞功能的影響

在血液處理方面，目前應(yīng)用的細(xì)胞處理器均能有效清潔多余的蛋白質(zhì)和鉀離子，并將血液濃縮。經(jīng)細(xì)胞處理器清洗后紅細(xì)胞總質(zhì)量會(huì)減少，這可能是由于恢復(fù)過(guò)程中完全紅細(xì)胞丟失，負(fù)壓抽吸過(guò)程中紅細(xì)胞有一定程度的溶解所致。在紅細(xì)胞功能方面，自體血恢復(fù)后的紅細(xì)胞壽命和紅細(xì)胞活力與正常紅細(xì)胞相比無(wú)顯著差異，但離心處理后的紅細(xì)胞變形性會(huì)呈現(xiàn)下降的情況，這是由于離心過(guò)程中機(jī)械應(yīng)力使細(xì)胞膜粘彈性下降。

5.2 對(duì)凝血功能的影響

回收的ABT經(jīng)過(guò)濾、洗滌、離心后，獲得純濃縮紅細(xì)胞，在整個(gè)過(guò)程中會(huì)損失大量血漿蛋白、凝血因子和血小板，回收過(guò)程中應(yīng)用肝素抗凝。從理論上講，身體在再融合后可以恢復(fù)，可能會(huì)出現(xiàn)凝血功能紊亂。但是研究發(fā)現(xiàn)，體內(nèi)只有30%的凝血因子能維持機(jī)體正常的凝血功能?；剌斞毫康牟町愐矔?huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不同的作用，如在<800mL時(shí)，對(duì)凝血功能基本無(wú)影響，這可能是神經(jīng)體液調(diào)節(jié)能在失血量小的情況下可快速補(bǔ)充血漿量。但隨著失血量和自體血回輸量的增加，凝血功能會(huì)受到極大的影響，進(jìn)而對(duì)血栓風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生影響[5]。

5.3 對(duì)腎功能的影響

研究表明[6]，當(dāng)游離血紅蛋白<12mg/L時(shí)，網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞可清除游離血紅蛋白，但如果高于上述值，則可能發(fā)生腎功能不全。然而，也有報(bào)道稱，當(dāng)游離血紅蛋白達(dá)到160m/L時(shí)，沒(méi)有腎功能不全。相關(guān)研究報(bào)告顯示[7]，患者的PT和APTT時(shí)間比同種異體血輸入更為有利，對(duì)患者的肝腎功能影響較?。≒<0.05）。血液經(jīng)清洗、分離等體外操作后回輸，對(duì)患者凝血功能等相關(guān)機(jī)制影響不大，也不會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)增加。

6 自體血回輸新進(jìn)展

腫瘤患者術(shù)中迅速大量出血的可能性很高。目前，人們認(rèn)為惡性腫瘤手術(shù)是自體血液回收的禁忌癥之一，傳統(tǒng)理論認(rèn)為ICS可能導(dǎo)致癌細(xì)胞擴(kuò)散，但最近的研究發(fā)現(xiàn)[8]在自體血液回收設(shè)備中添加白細(xì)胞過(guò)濾器能夠避免此問(wèn)題，而不會(huì)增加術(shù)后腫瘤轉(zhuǎn)移[9]。一些學(xué)者還在顱內(nèi)腫瘤患者手術(shù)中的“顱骨外”等主要出血環(huán)節(jié)使用自體血回收，并在解剖、分離和切除腫瘤時(shí)停止使用，成功減少了異體血的輸注，術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)腫瘤全身轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)率增加[10]。

7 結(jié)語(yǔ)

術(shù)中自體血回輸可改善血液供應(yīng)問(wèn)題，而且在預(yù)防傳染病傳播中具有優(yōu)勢(shì)。部分出血量大的手術(shù)，患者病情緊急，利用術(shù)中自體血回輸?shù)膬?yōu)勢(shì)搶救患者，可極大提升手術(shù)的成功率。術(shù)中ABT在特殊人群中的應(yīng)用，其安全性需要進(jìn)一步的臨床研究，如腫瘤患者，回收自體血無(wú)論從紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)還是腫瘤細(xì)胞病理學(xué)方面均提示是安全的，均未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞。由于研究各種手術(shù)方式和種類的多樣化，樣本量較少，隨訪時(shí)間短，多中心對(duì)照的前瞻性研究，缺少大樣本，且一些惡性腫瘤手術(shù)中應(yīng)用ICS的安全性未得到證實(shí)，存在安全隱患，仍需更大量的樣本進(jìn)一步研究方能得出是否安全的結(jié)論。

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