多形態(tài)眶隔脂肪重置術(shù)治療黑眼圈伴淚溝畸形臨床觀察

朱庚彪，朱嘉禾，張曉靜

（許昌魏都禾怡語醫(yī)療美容門診部，河南 許昌，461000）

黑眼圈，醫(yī)學(xué)稱為眶周色素沉著，指兩側(cè)眼周區(qū)圓形或半圓形的灰暗狀態(tài)[1]，給人以衰老、疲憊之感。依據(jù)病因分為色素型、血管型、結(jié)構(gòu)型和混合型?；旌闲秃谘廴槎嘁蛩亟Y(jié)果，常伴淚溝畸形[2]。臨床治療多注射、外用藥物、微針、光電等，近年脂肪移植也多有開展，但術(shù)后持續(xù)黃染、腫脹等并發(fā)癥多見。多形態(tài)眶隔脂肪重置術(shù)是將下瞼眶脂形成不同形態(tài)重置，臨床中發(fā)現(xiàn)對黑眼圈伴淚溝畸形有效。2021年7月～2022年5月，對我院27例混合型黑眼圈伴淚溝畸形患者，均經(jīng)結(jié)膜入路將眶脂多形態(tài)重置充填治療，臨床效果滿意。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組臨床觀察共納入患者27例，年齡為20～47歲健康女性，平均35歲，下瞼均存在皮膚灰黑、血管顯現(xiàn)，淚槽陰影等色素-血管-結(jié)構(gòu)改變，符合黑眼圈伴淚溝畸形診斷[3]。術(shù)前與患者美學(xué)溝通一致、拍照并簽手術(shù)同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①下瞼皮膚、輪匝肌松弛嚴(yán)重；②有眼部疾病禁忌；③伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病；④妊娠及哺乳期女性。

1.2 手術(shù)方法

①術(shù)前患者端坐評估，標(biāo)記黑眼圈、淚溝范圍及手術(shù)路徑，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因注射液(含1:10萬腎上腺素)下瞼皮下和結(jié)膜深面局部浸潤麻醉，每側(cè)2.5mL。翻轉(zhuǎn)下瞼板結(jié)膜下2mm處切開0.5cm，彎鈍剪沿眶隔前剝離至下眶骨緣，暴露內(nèi)中外眶隔脂肪室，眶骨緣貼骨膜注入0.5mL麻藥，按壓吸收，離斷淚槽韌帶及支持韌帶、充分止血。②剝離骨膜前與眼輪匝肌之間脂肪(SOOF)間隙，范圍能容納重置脂肪瓣和根據(jù)瞼頰凹陷范圍決定，彎剪眶隔膜上輕剪開窗，先釋放中側(cè)膨出眶脂，注意保護(hù)下斜肌，圍繞眶脂外下方血管為蒂仔細(xì)分離周圍組織，形成帶血管蒂無張力脂肪瓣，重置平鋪于眶緣骨膜前剝離間隙，5-0尼龍線將脂肪瓣與骨膜上固定3針，防回縮及錯位粘連。③將內(nèi)外側(cè)多余膨出眶脂釋放部分切除，剪刀將脂肪破碎，用2個1ml注射器連接Luer-LoK進(jìn)行處理，30次反復(fù)推注再過0.5mm孔徑濾網(wǎng)，濾后白色乳糜狀物既為納米脂肪。④按術(shù)前標(biāo)記范圍，從黑眼圈下瞼外側(cè)緣進(jìn)針，27G鈍針連接1ml注射器將納米脂肪注射于黑眼圈區(qū)真皮下和淚溝區(qū)，注射要求輕柔、均勻，多層次，多隧道扇形回植，注射以皮膚黃染為度;注射量根據(jù)黑眼圈范圍和淚溝程度，黑眼圈區(qū)單側(cè)均(0.5+0.2)ML、淚溝區(qū)單側(cè)均(0.3+0.1)ML。如淚溝凹陷經(jīng)脂肪瓣充填重置后改善明顯，納米脂肪皮下僅作適量平鋪過渡。

金正大諾泰爾化學(xué)有限公司在貴州甕安工業(yè)園區(qū)建設(shè)磷資源循環(huán)經(jīng)濟(jì)產(chǎn)業(yè)園。目前，建成5萬t/a轉(zhuǎn)晶法α半水石膏工業(yè)化試驗裝置、磷石膏制取30萬t/a硫酸聯(lián)產(chǎn)45萬t/a硅鈣鉀鎂肥/水泥產(chǎn)業(yè)化裝置并投入運行。[5]

1.3 術(shù)后護(hù)理

結(jié)膜切口術(shù)后不縫合，紅霉素眼膏結(jié)膜涂布、進(jìn)針口涂抹，無菌紗布折疊加壓固定，雙眼冰敷48小時?？股貞?yīng)用3～5日防感染，氨甲環(huán)酸每公斤體重1mg靜脈用藥3天。術(shù)后注意防曬，調(diào)作息、暢情志。

1.4 臨床評價指標(biāo)

腫瘤組織間碘-125放射性粒子植入術(shù)作為臨床腫瘤治療方式之一,可應(yīng)用于多種腫瘤的治療中,治療效果較好。但是手術(shù)過后需要對患者開展嚴(yán)密的護(hù)理,才可保證手術(shù)效果,提升預(yù)后。

術(shù)后門診隨訪6個月并統(tǒng)計患者滿意度，根據(jù)黑眼圈及淚溝矯正情況:分為非常滿意、滿意、基本接受、不滿意。滿意度為(非常滿意+滿意率)/總患數(shù)百分比[4]。調(diào)查術(shù)后及治療期并發(fā)癥情況:如黃染、感染、紅腫淤青、脂肪栓塞、結(jié)節(jié)、瘢痕等。

1.4.2 面部皮膚檢測

圖1 黑眼圈測量區(qū)(垂線A 至B 間像素點)，下瞼中內(nèi)1/3 點為A，A 垂線與淚溝線交點為B

采用VISIA面部皮膚成像檢測系統(tǒng)，術(shù)前和6個月后分別采取VISIA標(biāo)準(zhǔn)照、棕色斑照片進(jìn)行比對，了解眼周黑眼圈區(qū)真皮色素變化。

1.4.3 眶脂量統(tǒng)計

卡夫卡在這里展示了這樣的一種生存悖論，饑餓藝術(shù)家的生存意義來自于他所謂的“饑餓藝術(shù)”，而一旦深深迷戀上這種“藝術(shù)”而“找不到可以吃的東西”，最終結(jié)果無外乎就是死亡。《饑餓藝術(shù)家》就像是一個矛盾的綜合體，卡夫卡是在贊頌饑餓藝術(shù)家的執(zhí)著呢，還是在諷刺饑餓藝術(shù)家的荒唐？卡夫卡的那句“我雖然可以活下去，但我無法生存”可以倒著來解析《饑餓藝術(shù)家》——“我存在著，卻活不下去”。饑餓藝術(shù)家的困境也就是卡夫卡的困境，他內(nèi)心深處隱藏著生存的絕望感和對無意義的焦慮。

1.1對象 選擇2013年某焦化廠接噪工人1126例作為研究對象,男性866人、女性260人,研究對象年齡為18~60歲,平均27歲,作業(yè)工齡1~45年,平均工齡2年,將他們分為吸煙組(566)和不吸煙組(對照組)(560人),均通過問卷調(diào)查排除耳毒性藥物、傳染病、外傷、各種中耳性疾病,遺傳因素等非職業(yè)性致聾因素。

對所有樣地采集的長柄雙花木樣品進(jìn)行單因素方法分析，結(jié)果顯示，發(fā)育階段對長柄雙花木各葉功能性狀均有顯著影響(P < 0.05，圖1)。其中LT和LA在不同發(fā)育階段均表現(xiàn)為：幼苗 < 幼樹 < 成樹；但SLA和LWC則相反，表現(xiàn)為：幼苗 > 幼樹 > 成樹。LNC和LPC隨發(fā)育階段的變化均表現(xiàn)為：幼苗 > 幼樹 > 成樹，即隨發(fā)育階段呈現(xiàn)遞減趨勢。

患者術(shù)后3 個月下瞼黑眼圈區(qū)L * 值（58.21±5.782）為峰值，然后逐漸穩(wěn)定，6個月后照片對比L*值（57.96±5.766）較術(shù)前（47.56±4.622）明顯提高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，表明皮膚色澤變白。a*b*值對比差異低無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)?；颊咝g(shù)后6月淚槽量化等級評分(TTRS)（3.51±1.192）較術(shù)前（7.9±1.530）下降(P＜0.05)，提示淚溝矯正有效。見表1

1.4.5 淚溝畸形改善評價

患者女，38歲，以“下瞼混合型黑眼圈、Ⅰ型淚溝畸形”為診斷，局麻下經(jīng)結(jié)膜入路松解淚槽韌帶眶脂瓣重置，部分眶脂納米化回植黑眼圈及淚溝皮下，術(shù)中可見淚溝變平，黑眼圈變淡，6個月后隨訪，黑眼圈消退，皮膚變白，瞼頰區(qū)平整，眼周年輕化顯著，無明顯并發(fā)癥，患者對手術(shù)效果非常滿意。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件分析對本組采集數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)表示，配對樣本通過t檢測,P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者滿意度和并發(fā)癥情況

本組27例黑眼圈伴淚溝畸形患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后隨訪6個月，10例患者非常滿意，15例滿意，總滿意率92、59%(25/27)。25例患者可見黑眼圈消退或范圍變小，色澤變白、淚溝區(qū)變平。所有患者術(shù)后黃染、紅腫淤斑輕，多3～7天消退，2例患者術(shù)后出現(xiàn)結(jié)膜充血，冰敷后退去，其余患者未見感染、脂肪栓塞、液化，結(jié)節(jié)、瘢痕等并發(fā)癥發(fā)生，2例患者因眶脂過少(單側(cè)＜0.5ml)對術(shù)后效果不滿，占7.41%。

1.4.4 黑眼圈皮膚L*a*b*值測定

1.4.1 患者滿意度及術(shù)后并發(fā)癥情況

2.2 VISIA 面部皮膚檢測效果

VISIAb皮膚檢測儀治療前和6月后VISIAb標(biāo)準(zhǔn)照片比對，黑眼圈范圍明顯變小，皮膚變白。棕色斑6月后數(shù)值（49 1.0 7±51.3 0）較干預(yù)前（653.66±59.44）降低(P＞0、05)。提示眼周黑色素含量明顯減少。

2.3 眶脂移植量結(jié)果

27例患者中眶脂移植量分別為: 2例過少;單側(cè)＜0.5ml，7例不足;單側(cè)0.6～1ml，15例中等;單側(cè)1.1～2ml，3例好;單側(cè)＞2ml。

將眶脂祛除量分為:過少;單側(cè)＜0.5ml、不足;單側(cè)0.6～1ml、中等;單側(cè)1.1～2ml、好;單側(cè)＞2ml。

2.4 患者眼周L*a*b*值和TTRS 評分

患者取端坐位，雙眼平視，身體對稱，在室溫、曝光相等環(huán)境下拍攝照片，調(diào)整相機鏡頭中心與瞳孔連線保持一致。用Adobe photoshop CS7技術(shù)矯正術(shù)前后6個月照片，測量每例患者黑眼圈區(qū)域所有像素點L*a*b*平均值(L*值代表皮膚黑白區(qū)，值越大提示皮膚越白;a*值代表紅綠區(qū)，值越大膚色愈紅;b*值代表藍(lán)黃區(qū)，值越大膚色愈黃)[5]。

表1 27 例患者術(shù)前及6 月后L*a*b*值和TTRS 評分情況

3 典型病例

采用淚溝畸形評定量表(TTRS)評估患者術(shù)前和6個月后淚溝畸形變化：①淚溝深度——淚前脊至凹陷最低點距離，1mm記1分;②眶區(qū)色素沉著——無色沉1分、少許2分，中等色素沉著3分、重度色沉4分;③顴脂墊下垂情況——輕度下垂1分、2分中等、3分重度下垂;④皮膚皺褶——輕度1分，中度2分，嚴(yán)重3分，重度皺褶4分[6,7]。

某圖號行走齒輪(見圖1)，材料為18Cr2Ni4WA，該產(chǎn)品采用滲碳后油淬火工藝，在回火后發(fā)現(xiàn)滲碳齒部有嚴(yán)重的貫穿型裂紋(見圖2)。

圖2 典型案例VISIA 面部檢測

4 討論

黑眼圈、淚溝畸形是眼周美學(xué)缺陷的主要標(biāo)志，對女性容貌影響很大?；旌闲秃谘廴Σ∫驈?fù)雜，近年來長期睡眠缺失為主要因素、情緒波動亦會加重，治療困難。為指導(dǎo)臨床治療，Huang等將混合型黑眼圈分4種子類型;色素-結(jié)構(gòu)、色素-血管、血管-結(jié)構(gòu)、色素-血管-結(jié)構(gòu)均有型;其中色素-血管-結(jié)構(gòu)均有型多見[3-8];色素型黑眼圈，既眼周真皮黑色素沉淀過多引起，治療多用激光和外用藥物淡化。結(jié)構(gòu)型是淚槽凹陷、眼袋突起形成下瞼視錯覺陰影所致，多采用手術(shù)眶脂重置矯正，玻尿酸/脂肪注射也有好的效果。血管形黑眼圈以祛除和減少血管顯露為主，治療多用IPL/激光封閉血管或脂肪增厚眼周皮膚、減少顯形。脂肪移植在血管型和結(jié)構(gòu)型黑眼圈治療有好的效果[9]，但傳統(tǒng)脂肪移植顆粒脂肪體積大，粗的移植管注射創(chuàng)傷大，長期黃染、結(jié)節(jié)壞死等并發(fā)癥多。臨床發(fā)現(xiàn)，多形態(tài)眶隔脂肪重置術(shù)治療混合型黑眼圈伴淚溝畸形有效，并取好的治療效果。

多形態(tài)眶隔脂肪重置術(shù)是經(jīng)結(jié)膜松解淚槽韌帶，釋放中側(cè)眶脂成瓣重置起支撐，內(nèi)外側(cè)多余眶脂則切除制成納米脂肪、回植于黑眼圈區(qū)及淚溝皮下補充。它適合年輕和下瞼皮膚松弛不重女性患者，伴下瞼袋更佳。重置分兩個步驟:眶脂釋放重置和制成納米脂肪回植。手術(shù)入路為結(jié)膜，對比皮膚切口無瘢痕且恢復(fù)快，在重置矯正淚槽畸形的同時能消除眼袋，可恢復(fù)瞼頰過渡區(qū)的年輕狀態(tài)。淚槽韌帶復(fù)位后對黑眼圈也有改善。內(nèi)外側(cè)眶脂多余切除納米化，量一般不多，可添加PRP、膠原等或單獨應(yīng)用于黑眼圈和淚溝區(qū)皮下。與傳統(tǒng)脂肪比較，納米脂肪經(jīng)過乳糜化處理，可通過27G鈍針注射，治療黑眼圈效果明顯，且有效避免了顆粒脂肪注射后的不平、結(jié)節(jié)[10]。

為構(gòu)造“反事實情形”從而使實施過境免簽政策的分組與對照組具有共同趨勢，本文采用傾向得分匹配法進(jìn)行匹配。采用馬氏距離方法進(jìn)行一對一的傾向得分匹配，結(jié)果如表3，即模型（2）所示。比較匹配前后結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，相比匹配前的數(shù)據(jù)，匹配后的數(shù)據(jù)的均值偏差、中位數(shù)偏差均顯著降低，匹配效果較好（表4）。進(jìn)而采用匹配后的數(shù)據(jù)再次進(jìn)行共同趨勢檢驗，表2模型（3）表明依據(jù)匹配后的數(shù)據(jù)，政策虛擬變量并不顯著影響入境旅游人次，即匹配后的數(shù)據(jù)滿足共同趨勢假定。

圖3 典型案例

Ton nard等2013年提出納米脂肪(Nanofat)概念，并觀察到納米脂肪對黑眼圈效果明顯[11]。近年國內(nèi)也有不少好的效果報道，熊婷，張文博等統(tǒng)計，1次注射滿意率78.6%至81.52%不等；黑眼圈均有效改善[5,12]。納米脂肪治療黑眼圈機制尚不明確，多數(shù)研究認(rèn)同是ADSCs作用的結(jié)果，納米脂肪含有大量ADSCs，有研究表明ADSCs可分泌和釋放多種生長因子，促進(jìn)基質(zhì)和細(xì)胞合成真皮膠原及重塑，有利皮膚再生增厚，從而起掩飾和改善黑眼圈外觀[14]。Kim D W等研究也認(rèn)為納米脂肪富含的ADSCs有抑制黑色素細(xì)胞增殖和黑色素合成作用，黑眼圈區(qū)色素可通過移植有效改善[13]。本組觀察，黑眼圈納米移植后，3個月效果最佳，患者黑眼圈區(qū)術(shù)后3月L*值（58.21±5.872）達(dá)到峰值，6個月后穩(wěn)定，L*值較術(shù)前明顯提高(P＜0.05)，a*b*值未見明顯變化，與上述研究基本一致。

患者眼周L*a*b*值和TTRS評分可有效反映黑眼圈顏色變化和淚溝矯正效果。皮膚L*值代表黑白區(qū)，L*值提高提示顏色變白。淚槽量化等級評分(TTRS)則相反，評分降低、代表淚溝有效矯正。本組研究結(jié)果，患者總滿意率92.59%(25/27)，25例患者照片對比，均可見黑眼圈消退或范圍明顯變小，皮膚色澤變白，淚溝變平。術(shù)后并發(fā)癥少，2例患者因眶脂過少對術(shù)后效果不滿，占7.41%。黑眼圈L*值明顯提高，TTRS評分與術(shù)前比下降，皮膚檢測眼周改變明顯，這些數(shù)據(jù)表明，多形態(tài)眶隔脂肪重置術(shù)治療黑眼圈及淚溝畸形效果滿意。

下瞼眶隔脂肪量的問題，是患者和醫(yī)師都關(guān)心的。因為關(guān)系到眶隔重置和納米回植術(shù)后效果。本組觀察發(fā)現(xiàn)，27例患者中，眶脂量符合并取得滿意效果有18例，但其中7例移植量不足患者(單側(cè)/0.6～1ml)通過多形態(tài)重置后對其效果依舊滿意、黑眼圈和淚溝均有效改善。原因分析可能與納米脂肪中干細(xì)胞和生長因子分化增殖，皮膚厚度增加從而起到掩飾黑眼圈作用，同時眶脂釋放重置后，淚槽凹陷的糾正，減輕了陰影，也會起到改善黑眼圈和淚溝作用，移植穿刺形成的瘢痕和納米脂肪含有ADSCs也起一定填充作用，彌補了下瞼眶脂量的不足[15]。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)眶脂量不足，也可以與透明質(zhì)酸、再生材料等復(fù)配，增加填充量。

手術(shù)細(xì)節(jié)：①眶脂釋放重置;中側(cè)眶脂移位最小且充填效果肯定;內(nèi)側(cè)眶脂回縮最大，故常取中側(cè)眶脂釋放重置。②重視淚槽韌帶剝離;臨床觀察，淚槽韌帶充分剝離復(fù)位后，即使重置眶脂不足，術(shù)后淚溝和黑眼圈也有明顯改善。③本組并發(fā)癥少分析，術(shù)中精細(xì)止血、多層次、多隧道充填，忌粗暴操作，術(shù)后早用氨甲環(huán)酸，可減少手術(shù)創(chuàng)傷含鐵血黃素釋放引起的持續(xù)黃染和腫脹。

綜上所述，多形態(tài)眶隔脂肪重置術(shù)對混合型黑眼圈伴輕中度淚溝畸形、皮膚松弛不重的年輕女性患者安全有效。本研究不足在于分析例數(shù)有限及術(shù)后隨訪期仍需延長進(jìn)一步觀察黑眼圈和淚溝畸形治療后長期整形效果。