影像學檢查與評分量表在男子乳腺發(fā)育診治中的應(yīng)用進展

王鵬鵬 賀子萱 綜述 孟 化 劉寶胤 審校

(中日友好醫(yī)院普外科代謝減重中心,北京 100029)

男子乳腺發(fā)育是一種以男性乳房肥大為特征的疾病,繼發(fā)于導(dǎo)管、基質(zhì)和(或)脂肪組織增生。1/3～2/3的男性可在體格檢查中發(fā)現(xiàn)乳腺發(fā)育[1]。其病因很多,有一些是生理性的,如新生兒期、青春期以及成年人年齡增長;有一些是病理性的,如原發(fā)或繼發(fā)性的雄激素水平偏低、甲狀腺功能亢進、腫瘤、肝臟或腎臟疾病等;也有一些與藥物或環(huán)境物質(zhì)有關(guān)[2]。不同病因?qū)е碌哪凶尤橄侔l(fā)育,治療對策不同:病程短的生理性增生可采取觀察等待的策略;藥物相關(guān)的可嘗試停用藥物;激素水平異常的可給予相關(guān)藥物調(diào)節(jié)。但如果病程較長,比如藥物導(dǎo)致的男子乳腺發(fā)育超過1年,一般會由于纖維化的存在,很難自行或通過藥物治療達到明顯的消退,這種情況采取外科手術(shù)是達到外觀改善的最佳選擇[1]。針對男子乳腺發(fā)育采取的手術(shù)方式包括單純吸脂術(shù)、乳暈下經(jīng)小切口乳腺切除術(shù)、微創(chuàng)旋切術(shù)、腔鏡皮下乳腺切除術(shù)或結(jié)合吸脂的乳腺切除術(shù)等。目前文獻多關(guān)注于探討不同手術(shù)方式的優(yōu)劣以及相適應(yīng)的患者群體,但對于男子乳腺發(fā)育的術(shù)前診斷、病情評估和術(shù)后療效評估方法關(guān)注較少,尤其是影像學檢查和評分量表的應(yīng)用價值,本文就此進行綜述。

1 影像學檢查

與女性乳腺疾病類似,多種影像學檢查方式也可用于男性乳腺疾病的診斷中。影像學檢查不僅可用于鑒別假性男子乳腺發(fā)育,也可發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)節(jié)或腫瘤。

1.1 乳房X線及B超

超聲檢查可作為評估乳房觸診異常的首選診斷工具。Adibelli等[3]對比75例男性乳腺腫瘤患者的影像學與病理結(jié)果,結(jié)果顯示乳腺鉬靶攝影和超聲檢查診斷男性乳腺惡性腫瘤的敏感性分別為69%(9/13)和100%(13/13),特異性分別為87%(54/62)和97%(60/62),陽性預(yù)測值分別為53%(9/17)和87%(13/15),陰性預(yù)測值分別為93%(54/58)和100%(60/60),準確率分別為84%(63/75)和97%(73/75)。Rong等[4]回顧有手術(shù)病理或長期隨訪證實的560例資料,結(jié)果顯示乳腺超聲BIRADS分級檢測男性乳腺惡性腫瘤敏感性100%(9/9),特異性99.3%(547/551),陽性預(yù)測值69.2%(9/13),陰性預(yù)測值100%(547/547),準確率99.3%(556/560)。Muoz Carrasco等[5]對628例中的518例X線檢查和423例超聲檢查進行分析,認為體格檢查的診斷性能低于乳房X線和超聲,其中乳房X線敏感性最高(94.7%,18/19),超聲特異性最好(95.3%,386/405),這兩種檢查方法的陰性預(yù)測值接近100%,可以避免一些男性乳腺疾病患者進行不必要的手術(shù)。

然而,Hanavadi等[6]報道220例男性乳腺腫物,其中僅4例確診為乳腺癌,均為臨床檢查可疑,組織學檢查證實,因此,在大多數(shù)病例中,通過臨床檢查即可區(qū)分是否為可疑乳腺癌,而乳房X線不應(yīng)作為常規(guī)檢查使用。Hines等[7]和Lapid等[8]也認為,乳房X線檢查用于首次評估幾乎沒有增加有價值的信息,乳腺癌可因存在顯性腫塊而被懷疑,而臨床檢查顯示良性的病例再行X線或B超檢查,發(fā)現(xiàn)惡性的概率極低。因此,在男性乳腺腫瘤的發(fā)現(xiàn)和鑒別中,X線和B超雖然有價值,但不主張對所有男性乳腺疾病患者不論有無癥狀及體格檢查陽性發(fā)現(xiàn)均進行乳房X線和B超檢查[9],而是建議在臨床檢查不確定的情況下進行乳房影像學檢查,如果臨床表現(xiàn)可疑惡性,應(yīng)進行空芯針穿刺活檢[2]。

男子乳腺發(fā)育在乳房X線和B超檢查中存在特征性影像學表現(xiàn),分為結(jié)節(jié)型、樹突型、彌漫型三類[10,11]。正常的男性乳房在X線下是均勻透照的,于皮下脂肪層后方可見突出的胸肌影,在B超下可見皮膚、皮下脂肪、胸肌、肋骨和肋間肌的影像[10]。結(jié)節(jié)型發(fā)生于男子乳腺發(fā)育的早期,病程常小于1年,病理表現(xiàn)為導(dǎo)管和基質(zhì)增生的旺熾期,去除病因后乳腺發(fā)育常是可逆的,乳房X線檢查表現(xiàn)為乳暈下結(jié)節(jié)狀或扇形密度增高影,逐漸融入周圍脂肪,超聲可見乳暈下扇形或盤狀低回聲組織,周圍被脂肪組織包裹,可能與因基質(zhì)增生導(dǎo)致血管增多有關(guān)。樹突型常見于長期存在的男子乳腺發(fā)育,病程常超過1年,病理表現(xiàn)為導(dǎo)管擴張和基質(zhì)纖維化,這種亞型通常是不可逆的,乳房X線檢查通常表現(xiàn)為乳暈下火焰狀密度增高影,從乳頭向外呈指狀或放射狀延伸至周圍脂肪組織,超聲可見乳暈下伴指狀突出的波形低回聲區(qū)。彌漫型男子乳腺發(fā)育通常見于高劑量雌激素治療或外源性激素使用者,乳房X線檢查常見不均勻致密影,有結(jié)節(jié)型和樹突型成分,類似于女性乳房,超聲可見乳房組織的體積增大、回聲增強,與女性乳房類似。

Telegrafo等[12]對比48例疑診男子乳腺發(fā)育患者的乳房X線和超聲檢查結(jié)果,認為超聲在男子乳腺發(fā)育的診斷和分型中與乳房X線的結(jié)果一致,且無放射性,因而可以作為最主要手段。Sarca等[13]回顧69例男性患者的乳房X線和超聲檢查,結(jié)果顯示在病程短于1年的患者中乳房X線診斷的結(jié)節(jié)型占比為34.6%,樹突型為61.5%,B超檢查診斷的結(jié)節(jié)型占比為1.9%,樹突型為92.3%,因而認為X線和超聲可發(fā)現(xiàn)男子乳腺發(fā)育不同病程的影像學分型差異,但兩種檢查在進行分型判別中存在一定的不同,使用高分辨率超聲檢查能發(fā)現(xiàn)早期纖維化,特別是X線顯示為結(jié)節(jié)型時。Klinger等[14]回顧性分析手術(shù)治療148例男子乳腺發(fā)育資料,認為乳房超聲可進行準確的術(shù)前檢查從而利于手術(shù)方式的選擇,即通過超聲檢查將男子乳腺發(fā)育按主要組織成分分為腺體、脂肪或兩種混合,并結(jié)合是否存在皮膚下垂,從而確定選擇腺體切除或吸脂等不同手術(shù)方式。

綜上所述,就男子乳腺發(fā)育而言,如果僅局限于與惡性腫瘤相鑒別,則應(yīng)首先進行體格檢查,影像學檢查不應(yīng)作為首選單獨使用,而如果對男子乳腺發(fā)育進行分型和指導(dǎo)治療,影像學檢查具有潛在的價值。

1.2 胸部CT

與乳房X線和B超相比,CT和MRI在乳腺疾病中的應(yīng)用相對較少,在男子乳腺發(fā)育中較少受到關(guān)注。Yi等[15]的研究顯示,男子乳腺發(fā)育在胸部CT中具有特征性表現(xiàn)。Murtha等[16]針對吸大麻者、吸煙者和非吸煙對照者的研究中,通過胸部CT進行男子乳腺發(fā)育的診斷。Kim等[17]回顧男性胸部CT片,將乳腺腺體>2 cm作為診斷男子乳腺發(fā)育的影像學標準,12.7%(650/5117)達到此標準,結(jié)節(jié)型、樹突型和彌漫型占比分別為2.5%、36.5%和61.1%。與此類似,Aslan等[18]回顧1877例因新冠肺炎篩查行胸部CT檢查的資料,男子乳腺發(fā)育占32.3%(606/1877),其中結(jié)節(jié)型占22%(135/606),樹突型占57%(347/606),彌漫型占21%(124/606)。Sonnenblick等[19]分析62例乳房X線診斷為男子乳腺發(fā)育患者的8個月內(nèi)的CT表現(xiàn),認為CT和乳房X線表現(xiàn)具有高度一致性,有男子乳腺發(fā)育臨床癥狀者,如果近期進行了橫斷面成像檢查,則不需要額外的乳房X線檢查來確認診斷。Yoo等[20]采用激光輔助吸脂治療男子乳腺發(fā)育13例,采用胸部CT測量乳頭到胸肌的距離評估乳房厚度的變化,術(shù)后12周從(22.7±3.2)mm降低至(15.6±2.4)mm(P=0.016)。睪丸癌是男子乳腺發(fā)育的病因之一,Klang等[21]測量94例睪丸癌患者胸部CT乳腺腺體組織直徑,結(jié)果顯示其與log(β-hCG)相關(guān)(r=0.579),并可預(yù)測遠處的血行轉(zhuǎn)移(AUC=0.78),截斷值為25 mm具有區(qū)分精原細胞瘤和非精原細胞瘤的作用(91.7% vs.48.8%,P=0.005)。他們隨后的研究[22]回顧506例外傷、45例血液透析和50例肝硬化男性患者的胸腹部CT,測量平行于乳暈的乳腺組織最大直徑,認為乳腺組織直徑是評估男子乳腺發(fā)育的簡單可靠的定量工具。腫瘤伴男子乳腺發(fā)育者在行PET/CT檢查時,其乳腺區(qū)域可能出現(xiàn)假陽性攝取[23]。

綜合來看,胸部CT在男子乳腺發(fā)育中也具有診斷和分型的價值,并能進一步提供可量化的定位信息,但其臨床價值還需進一步研究證實。

1.3 乳腺MRI

在目前的臨床影像手段中,乳腺MRI已被證明是檢測乳腺癌靈敏度最高的檢查,可用于女性乳腺癌的診斷分期、化療評估和高危人群的健康篩查[24]。目前關(guān)于男性患者使用乳腺MRI的文獻非常有限,即便是對診斷為原發(fā)性乳腺癌的男性患者進行乳腺MRI也沒有明確的適應(yīng)證或指南推薦[25]。Morakkabati-Spitz等[26]對連續(xù)17例男性可觸及乳房腫物患者進行乳房X線、高頻超聲和俯臥位動態(tài)對比增強MRI,診斷男子乳腺發(fā)育11例,侵襲性乳腺癌3例,假男子乳腺發(fā)育2例,良性腫瘤1例,經(jīng)活檢(9例)或隨訪(8例)驗證,認為男性患者的良性乳腺疾病和乳腺癌的MRI特征與女性患者相似。另一篇關(guān)于囊性乳頭狀癌伴男子乳腺發(fā)育的病例報道也得出類似的結(jié)論[27]。Khosa等[28]觀察495例心血管MRI的非心血管病變,男性占63%,在212例(43%)中發(fā)現(xiàn)295個非心血管病變,其中男子乳腺發(fā)育占比最高(41/295)。針對HIV感染者的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療可導(dǎo)致脂代謝異常從而出現(xiàn)乳房增大。MRI的SPIR序列有助于確定其乳腺增大是否為男子乳腺發(fā)育并明確乳腺組織的分布情況,幫助評估乳房中脂肪的累積[29]。

有限的研究顯示,乳腺MRI在男性乳腺特別是男子乳腺發(fā)育中可以起到一定的診斷作用,并能夠較好地區(qū)分腺體和脂肪組織,但其臨床價值尚有待進一步探究和證實。

2 主觀評分量表

在男子乳腺發(fā)育的手術(shù)過程中,審美評價和患者滿意度是需要重點關(guān)注的內(nèi)容。目前包括男子乳腺發(fā)育在內(nèi)的許多乳腺手術(shù)的術(shù)后評價普遍采用主觀評分量表的形式。Likert量表通過對特定描述的認同程度進行評分,最后得出可反映被調(diào)查者態(tài)度的總分,可作為量化評估患者術(shù)后滿意度的可靠方法[30]。許多學者參考Likert量表設(shè)置評價參數(shù)對男子乳腺發(fā)育術(shù)后患者進行評估[31～34]。與自行設(shè)置評價參數(shù)不同,為更方便、科學地應(yīng)用,設(shè)計出許多量表,這些量表各有側(cè)重,有些是針對乳腺手術(shù)的,有些則是更泛用的,比如Kasielska-Trojan等[35]將側(cè)重評價生活質(zhì)量的SF-36量表用于50例男子乳腺發(fā)育手術(shù)治療的前瞻性病例對照研究中。2006年,Anderson等[36]設(shè)計一種包含55項條目的乳腺評估量表(Breast Evaluation Questionnaire,BEQ),并經(jīng)1244例隆胸手術(shù)女性驗證,Tarallo等[37]將該量表用于15例小切口乳腺切除術(shù)的男子乳腺發(fā)育患者的術(shù)后滿意度評估。Pusic等[38]2009年提出針對乳腺患者的BREAST-Q量表,經(jīng)過5個中心1950例女性問卷調(diào)查,將滿意度和與健康相關(guān)的生活質(zhì)量量化,可用于從患者的角度評價乳腺手術(shù)的影響和效果。Crittenden等[39]132例乳腺肥大女性進行縮乳手術(shù)的前瞻性隊列研究和Burger等[40]36例采取不同手術(shù)方式的男子乳腺發(fā)育研究中,均使用BREAST-Q量表進行術(shù)后滿意度評估。Klassen等[41]2018年報道專門評估胸部男性化手術(shù)結(jié)果的BODY-Q量表,通過加拿大、美國、荷蘭和丹麥的739例使用,表明該量表具有臨床意義,且能夠科學地反映患者的感受。隨后BODY-Q量表被許多研究用于術(shù)后評估,如Barone等[42]80例大量減重后嚴重男子乳腺發(fā)育手術(shù)、van de Grift等[43]101例跨性別男性乳房切除術(shù)橫斷面研究、Xu等[44]83例男子乳腺發(fā)育腋窩入路腔鏡手術(shù)和開放手術(shù)的比較研究、Pfeiler等[45]55例男子乳腺發(fā)育單純皮下乳房切除和超聲輔助脂肪抽吸加乳房切除術(shù)的比較研究。這些研究佐證了BODY-Q量表在男子乳腺發(fā)育術(shù)后評價中的應(yīng)用價值。除上述量表以外,還有EORTC-Q30、EORTC QLQ BR-23、FACT-B、BCTOS等其他量表[46]。

近年來,諸多主觀評分量表問世,使男子乳腺發(fā)育術(shù)后評價趨于量化,為臨床研究的開展和交流奠定了基礎(chǔ),應(yīng)根據(jù)實際情況和量表側(cè)重點加以選擇。比如某些量表(如BREAST-Q量表)含有針對女性患者的問題描述,在用于男性患者時應(yīng)加以注意。不同量表項目數(shù)量有所差異,應(yīng)考慮患者的依從性。

3 小結(jié)

臨床檢查對于男子乳腺發(fā)育的鑒別診斷以及判斷增生程度不可或缺,以X線和B超為代表的影像學檢查,可用于男子乳腺發(fā)育的分型和術(shù)前評估中,雖然在臨床中尚未被推廣,但已展示出較好的科學研究價值。術(shù)前及術(shù)后完善主觀評分量表調(diào)查,對于正確全面進行術(shù)后評價具有重要價值。