老年急性腦梗死病人阿替普酶溶栓后出血轉(zhuǎn)化影響因素分析

牛翠 楊華 張曉霞 李致文 殷海清

急性腦梗死(acute cerebral infarction, ACI)是一種嚴(yán)重危害人類健康的疾病,主要由腦血管動(dòng)脈硬化導(dǎo)致,發(fā)病率及死亡率高。阿替普酶(recombinant human tissue type plasminogen activator, rt-PA)被證實(shí)能有效治療ACI,大約有50%的閉塞動(dòng)脈在rt-PA治療1 h內(nèi)實(shí)現(xiàn)再通[1]。出血轉(zhuǎn)化(HT)是ACI溶栓后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,減少HT的發(fā)生可以提高溶栓效率。篩選能夠準(zhǔn)確預(yù)測(cè)ACI病人溶栓后HT發(fā)生的指標(biāo),做好HT的預(yù)防顯得尤為重要。PLT在血栓形成中起關(guān)鍵作用,PLT在ACI發(fā)病機(jī)制中也有重要作用,當(dāng)內(nèi)部環(huán)境發(fā)生改變時(shí),PLT形態(tài)可能發(fā)生變化,對(duì)PLT參數(shù)產(chǎn)生影響,包括血小板計(jì)數(shù)(PC)、平均血小板體積(MPV)、血小板分布寬度(PDW)、血小板積壓(PCT)等。相關(guān)研究表明,MPV可以預(yù)測(cè)卒中病人CT出血或缺血性病變的類別[2]。本研究探討了ACI病人rt-PA溶栓后發(fā)生HT的影響因素,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2019年7月至2021年7月于我院神經(jīng)內(nèi)科就診的接受rt-PA靜脈溶栓治療的ACI病人80例,發(fā)生HT者納入HT組(16例),未發(fā)生HT者納入非HT組(64例)。其中HT組男8例,女8例,年齡62～73歲,平均(68.24±5.18)歲;非HT組男49例,女15例,年齡61～73歲,平均(67.97±5.32)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合中國(guó)腦血管病防治指南中ACI診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];(2)就診時(shí)處于rt-PA靜脈溶栓時(shí)間窗(4.5 h)內(nèi);(3)溶栓后24 h內(nèi)未服用抗栓藥物;(4)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患有免疫性疾病,如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等;(2)患有血液疾病,如白血病、再生障礙性貧血等;(3)臨床資料不完整。本研究符合本院倫理委員會(huì)審批標(biāo)準(zhǔn)(審批號(hào):3149L-13)。

1.2 資料收集 (1)基本信息:年齡、性別、吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史、腦梗死史、冠心病史、近半年抗栓藥物服用史等。(2)溶栓治療信息:發(fā)病至溶栓時(shí)間(onset to thrombolytic therapy, OTT)、溶栓前NIHSS評(píng)分、是否行橋接取栓術(shù)等。(3)檢查結(jié)果:溶栓前經(jīng)頭顱CT檢查獲得Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分(Alberta Stroke Program early CT Score, ASPECT);入院后48 h內(nèi),空腹血液檢測(cè)凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶原活動(dòng)度(PT%)、部分活化凝血酶原時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、PC、MPV、PDW、大血小板比率(P-LCR)、PCT、花生四烯酸(AA)、腺苷二磷酸(adenosine diphosphate, ADP)水平。

1.3 HT診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]ACI后首次頭顱影像未發(fā)現(xiàn)出血,再次頭顱影像發(fā)現(xiàn)出血。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床資料比較 2組間性別、房顫史、溶栓前NIHSS評(píng)分、ASPECT評(píng)分、橋接取栓術(shù)、PC、MPV、PDW、AA、ADP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 ACI病人rt-PA溶栓后發(fā)生HT的單因素分析

2.2 ACI病人rt-PA溶栓后發(fā)生HT影響因素的Logistic回歸分析 將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量,將是否發(fā)生HT(非HT=0,HT=1)作為因變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示:房顫、溶栓前NIHSS評(píng)分、MPV、PDW是ACI病人rt-PA溶栓后發(fā)生HT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,ASPECT評(píng)分是保護(hù)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 ACI病人rt-PA溶栓后發(fā)生HT影響因素的Logistic回歸分析

2.3 ROC曲線評(píng)價(jià)各影響因素對(duì)ACI病人rt-PA溶栓后HT的預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC曲線顯示,房顫、溶栓前NIHSS評(píng)分、ASPECT評(píng)分、MPV、PDW五者聯(lián)合預(yù)測(cè)ACI病人rt-PA溶栓后HT的AUC為0.841,靈敏度、特異度分別為96.45%和98.12%,均明顯高于各因素單獨(dú)預(yù)測(cè)(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 ROC曲線評(píng)價(jià)各影響因素對(duì)ACI病人rt-PA溶栓后HT的預(yù)測(cè)價(jià)值

2.4 構(gòu)建列線圖模型 將多因素Logistic回歸分析中的影響因素代入列線圖預(yù)測(cè)模型,結(jié)果如圖1所示,有房顫史賦分69、溶栓前NIHSS評(píng)分低(≤8分)賦分60、ASPECT評(píng)分低(≤12分)賦分56、MPV≤7.50 fL賦分41、PDW≥17.00 fL賦分51,總分165分。

圖1 影響ACI病人rt-PA溶栓后HT的列線圖模型

2.5 列線圖模型評(píng)價(jià) 列線圖模型預(yù)測(cè)ACI病人溶栓后HT發(fā)生的C-index為0.835(95%CI:0.804～0.858)。模型內(nèi)部驗(yàn)證方法為Bootstrap法,校準(zhǔn)曲線顯示模型預(yù)測(cè)HT發(fā)生概率與實(shí)際發(fā)生概率的一致性較強(qiáng)。模型的ROC曲線下面積為0.845(95%CI:0.793～0.869),區(qū)分度較好。

3 討論

ACI的治療通常以增加腦循環(huán)、防止腦細(xì)胞死亡、抑制血栓和腦水腫進(jìn)展為目的[5]。超早期靜脈溶栓是目前治療ACI最有效的方法,使用的藥物一般為rt-PA,其可通過(guò)活化前體纖溶酶原,使其轉(zhuǎn)化為纖溶酶,進(jìn)而溶解纖維蛋白減少血凝塊,可減輕ACI病人神經(jīng)損傷癥狀和炎癥反應(yīng),改善認(rèn)知功能等,但仍不可避免一些并發(fā)癥的發(fā)生。HT是ACI溶栓后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,容易導(dǎo)致ACI病人神經(jīng)功能惡化甚至死亡。研究顯示,rt-PA可能增加溶栓后HT發(fā)生率[6]。本研究旨在分析影響老年ACI病人溶栓后HT發(fā)生的因素,為臨床預(yù)防ACI溶栓后HT發(fā)生提供依據(jù)。

本次研究總共納入了80例老年ACI病人,HT發(fā)生率為20.0%(16/80)。多因素分析結(jié)果顯示,房顫、溶栓前NIHSS評(píng)分、ASPECT評(píng)分、MPV、PDW可獨(dú)立預(yù)測(cè)ACI溶栓后HT的發(fā)生。房顫可能增加栓子脫落風(fēng)險(xiǎn),包括體積較大及陳舊性血栓,導(dǎo)致溶栓后再通率下降,進(jìn)而可能增加HT發(fā)生率,這與D’Anna等[7]研究結(jié)果相符。溶栓前NIHSS評(píng)分用于評(píng)估病人腦血管受損程度,NIHSS評(píng)分越高說(shuō)明病人腦血管受損程度越高,腦血管通透性可隨之增加,導(dǎo)致溶栓后HT發(fā)生率上升。ASPECT評(píng)分通過(guò)判斷大腦皮層分區(qū)病變數(shù)評(píng)估病人病情,分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明大腦皮層病變分區(qū)數(shù)量越少,即病人病情較輕,繼而有利于溶栓后恢復(fù)及HT預(yù)防。MPV數(shù)值降低可影響病人凝血功能增加HT風(fēng)險(xiǎn),與Cheng等[8]研究結(jié)果一致。PDW偏高與MPV共同影響病人凝血功能,進(jìn)而增加HT風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果顯示,房顫史、溶栓前NIHSS評(píng)分、ASPECT評(píng)分、MPV、PDW五者聯(lián)合預(yù)測(cè)HT的AUC、敏感度、特異度均明顯高于各因素的單獨(dú)預(yù)測(cè),構(gòu)建的預(yù)測(cè)ACI病人溶栓后HT風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型的準(zhǔn)確性較好,區(qū)分度較高。

綜上所述,PLT參數(shù)對(duì)ACI病人rt-PA溶栓后HT風(fēng)險(xiǎn)有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。HT風(fēng)險(xiǎn)隨MPV降低、PDW升高而升高。同時(shí)房顫病人、溶栓前NIHSS評(píng)分較低、ASPECT評(píng)分較低也會(huì)增加ACI病人rt-PA溶栓后HT風(fēng)險(xiǎn)。

本研究存在的不足之處:(1)研究納入的樣本量較少,可增加樣本量,由單中心研究擴(kuò)展為多中心聯(lián)合研究;(2)HT的發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜,在研究中可能存在遺漏其他危險(xiǎn)因素的情況;(3)未進(jìn)行外部驗(yàn)證,需要通過(guò)加大樣本量、延長(zhǎng)研究時(shí)間等方式不斷提高模型預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性。