多配體蛋白聚糖-1早期水平變化對老年膿毒癥病人臨床轉(zhuǎn)歸的預(yù)測價值

陳城 崔靜 紀(jì)小奇 姚莉

膿毒癥是重癥病人中常見的疾病之一,膿毒性休克的病死率甚至高達(dá)30%～50%[1],感染引起全身炎癥反應(yīng),導(dǎo)致宿主反應(yīng)失調(diào),進(jìn)而出現(xiàn)多器官功能障礙威脅生命[2]。老年危重病人具有臟器儲備能力低、基礎(chǔ)疾病多、免疫力下降等特點(diǎn),是膿毒癥出現(xiàn)的高危人群。對于老年膿毒癥病人,精準(zhǔn)評估病情嚴(yán)重程度的同時為治療提供動態(tài)指導(dǎo),是目前研究的熱點(diǎn)方向。

WBC、中性粒細(xì)胞計數(shù)(NEU)等是常規(guī)感染檢測指標(biāo),但中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比率(NLR)[3]和血小板與淋巴細(xì)胞比率(PLR)[4]在重癥病人中的預(yù)測作用相關(guān)研究在準(zhǔn)確性上尚未達(dá)成共識。降鈣素原(PCT)對于膿毒癥病人預(yù)后的預(yù)測價值有待提高。目前,APACHEⅡ評分和序貫器官衰竭評估(sequential organ failure assessment, SOFA)常用于膿毒癥病人病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的判斷。近年來,肝素結(jié)合蛋白(HBP)在膿毒癥的診斷及預(yù)后預(yù)測中所扮演的角色引起廣泛的關(guān)注。內(nèi)皮細(xì)胞多糖包被的損傷及修復(fù)程度也從一個側(cè)面體現(xiàn)了膿毒癥的嚴(yán)重程度并提示預(yù)后。血清多配體蛋白聚糖-1(syndecan-1,SDC-1)是反映多糖包被損傷的敏感的生物學(xué)指標(biāo)。本研究旨在探討上述指標(biāo)及SDC-1早期水平變化在老年膿毒癥病人預(yù)后中的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇合肥市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2021年5月至2022年6月收治的102例老年膿毒癥病人。其中,男57例,女45例,年齡60～89歲。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥60歲且<90歲;膿毒癥診斷符合美國重癥醫(yī)學(xué)會/歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(SCCM/ESICM)制定的2016標(biāo)準(zhǔn),感染或疑似感染+ SOFA評分較基線值上升≥2分。排除標(biāo)準(zhǔn):住院時間<3 d;嚴(yán)重肝腎功能不全(肌酐清除率小于正常值下限75%或規(guī)律透析者,ALT>8倍正常值上限或膽紅素>2倍正常值上限);惡性腫瘤病人;嚴(yán)重腦損傷者。所有病人根據(jù)病人入院28 d時的生存狀態(tài)分為存活組和死亡組。本研究通過了醫(yī)院倫理委員會的審批(2021科-033),治療及檢測均獲得病人或家屬的知情同意。

1.2 研究方法 所有病人均按《中國膿毒癥早期預(yù)防及阻斷急診專家共識》[5]及最新拯救膿毒癥運(yùn)動國際指南標(biāo)準(zhǔn)治療。包括液體治療、血乳酸(Lac)測定、感染源的識別及時標(biāo)本留取與培養(yǎng)、合理使用抗生素,臟器功能支持等。收集所有病人相關(guān)資料:(1)基本資料:性別、年齡、生命體征及28 d預(yù)后情況;(2)疾病嚴(yán)重程度評估: APACHEⅡ評分和SOFA評分;(3)實驗室指標(biāo):Lac、PCT、HBP、WBC、中性粒細(xì)胞百分比(N%)、PLT水平;(4)血管多糖包被損傷指標(biāo):采用ELISA法檢測SDC-1水平, 并記錄3 d 內(nèi)SDC-1水平的變化(ΔSDC-1)。

2 結(jié)果

2.1 存活組與死亡組臨床資料比較 102例老年膿毒癥病人中28 d時存活44例,死亡58例,總體病死率為56.86%。與存活組相比,死亡組病人APACHEⅡ評分、SOFA評分及PCT、HBP、Lac、SDC-1水平均明顯升高,ΔSDC-1水平明顯降低(均P<0.01)。見表1。

表1 2組臨床資料比較

2.2 多因素Logistic回歸分析膿毒癥病人預(yù)后的危險因素 以單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量,以膿毒癥病人28 d是否死亡為因變量,進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示ΔSDC-1、SOFA評分及APACHEⅡ評分為膿毒癥病人28 d死亡的獨(dú)立影響因素(P均<0.05)。見表2。

表2 膿毒癥病人28 d死亡危險因素的多因素Logistic回歸分析

2.3 ΔSDC-1、APACHEⅡ評分、SOFA評分對膿毒癥病人28 d死亡的預(yù)測價值 ROC曲線分析結(jié)果顯示, APACHEⅡ評分,ΔSDC-1水平,SOFA評分對膿毒癥病人28 d死亡均有一定預(yù)測價值,其中SOFA評分預(yù)測價值最高,而ΔSDC-1水平預(yù)測價值優(yōu)于APACHEⅡ評分。見表3,圖1。

圖1 老年膿毒癥病人28 d預(yù)后的ROC曲線

表3 各指標(biāo)對膿毒癥病人預(yù)后預(yù)測的ROC曲線分析

3 討論

膿毒癥是ICU病人主要死亡原因之一,而老年膿毒癥常因為合并較多種基礎(chǔ)疾病等因素,迅速進(jìn)展導(dǎo)致多器官功能障礙[6],病死率顯著提升甚至高達(dá)30%～60%,給家庭和社會帶來了極大負(fù)擔(dān),對重癥醫(yī)學(xué)提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。隨著我國人口逐漸老齡化,膿毒癥病人中老年人比例不斷上升,而對于膿毒癥的治療目前并沒有出現(xiàn)根本性的突破。如何及早識別、準(zhǔn)確評估病情嚴(yán)重性及預(yù)后對指導(dǎo)治療,從而降低病死率改善臨床預(yù)后具有重要意義。由急性生理情況評分、年齡分層評分和慢性疾病評分三部分共同構(gòu)成的APACHE Ⅱ評分系統(tǒng)[7]和SOFA評分目前廣泛應(yīng)用于臨床危重癥病人病情及預(yù)后評估,死亡率隨評分值的升高而上升。本研究顯示,老年膿毒癥病人28 d病死率為56.8%,且死亡組APACHE Ⅱ評分、SOFA評分均較存活組顯著升高。通過多因素Logistic回歸分析,APACHE Ⅱ評分及SOFA評分均為膿毒癥病人28 d死亡的獨(dú)立危險因素。ROC曲線分析顯示,APACHE Ⅱ評分及SOFA評分對老年膿毒癥病人預(yù)后均有較好的預(yù)測價值。

膿毒癥發(fā)生時,內(nèi)皮細(xì)胞是重要靶點(diǎn),其損傷后啟動外源性凝血途徑[8]導(dǎo)致凝血異常。此外,內(nèi)皮細(xì)胞直接損傷導(dǎo)致多糖包被脫落,屏障功能下降,血管通透性增高繼而出現(xiàn)蛋白、液體等自血管內(nèi)丟失,組織水腫等毛細(xì)血管滲漏表現(xiàn)[9]。內(nèi)皮損傷程度反映了膿毒癥的嚴(yán)重程度。SCD-1是內(nèi)皮多糖包被的主要構(gòu)成組分,研究發(fā)現(xiàn)其有抑制炎癥反應(yīng)的作用[10]。血清中SCD-1水平體現(xiàn)了多糖包被的降解程度[11],SCD-1可以作為特異性標(biāo)志物體現(xiàn)多糖包被的損傷[12],其顯著上升是內(nèi)皮多糖包被損傷導(dǎo)致死亡風(fēng)險增加的敏感標(biāo)志物[13],其在膿毒癥早期即出現(xiàn)升高,并與炎癥相關(guān)指標(biāo)相關(guān)[14]。同時,相關(guān)研究表明,SCD-1水平可以預(yù)測膿毒癥的危重程度及病死率[15-16]。另一方面,SCD-1在血清中濃度的下降體現(xiàn)了炎癥反應(yīng)得到了控制,以及內(nèi)皮多糖包被損傷得到了改善。研究膿毒癥病人血清SCD-1水平變化,不僅對于評估疾病嚴(yán)重程度有意義,同時對于評估預(yù)有重要意義。本研究顯示,在老年膿毒癥病人中后,28 d死亡病人的SCD-1水平較存活組顯著升高,所有膿毒癥病人經(jīng)治療3 d后APACHE ⅡSCD-1水平均呈下降趨勢,這與相關(guān)研究結(jié)果相符。經(jīng)過多因素Logistic回歸分析,ΔSCD-1水平為老年膿毒癥病人28 d死亡的獨(dú)立危險因素。ROC曲線分析顯示,ΔSCD-1水平對老年膿毒癥預(yù)后有較好的預(yù)測價值,當(dāng)下降程度<132 ng/mL時其預(yù)測老年膿毒癥病人死亡的敏感度為90.9%,特異度為74.1%。治療3 d 后ΔSCD-1水平對老年膿毒癥預(yù)后的預(yù)測價值與APACHE Ⅱ評分相仿,但SOFA評分的預(yù)測價值仍是最優(yōu)。

綜上所述,SCD-1水平早期動態(tài)下降可能與老年膿毒癥病人的基礎(chǔ)狀態(tài)、膿毒癥嚴(yán)重程度、治療反應(yīng)性、合并癥發(fā)生等多方面相關(guān),其對老年膿毒癥病人的死亡風(fēng)險具有較高的評估價值,與SOFA評分在老年膿毒癥病人預(yù)后評估中具有一致性。本研究的不足在于單中心研究樣本量小,進(jìn)一步研究方向是增大樣本量及開展多中心研究證實相關(guān)結(jié)論。