供給側(cè)改革視角下農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)的優(yōu)化路徑

文/聶佳麗

公共衛(wèi)生服務(wù)是保障人民身體健康的重要防線，涉及疾病預(yù)防與控制、居民健康管理、慢病管理等職能，是提高全民健康質(zhì)量的重要保證。農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)是國家公共衛(wèi)生體系的基礎(chǔ)，也是保障農(nóng)村居民健康需求的首要環(huán)節(jié)。保障了農(nóng)村的公共衛(wèi)生服務(wù)，就打通了全國居民公共衛(wèi)生服務(wù)體系的“最后一公里”。

目前，我國的農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)存在硬件和軟件能力欠缺、服務(wù)質(zhì)量低下和供需矛盾突出等問題，需對(duì)我國農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，合理配置供給要素和資源，通過整合人力資源、整合服務(wù)資源和創(chuàng)新宣傳資源等方式實(shí)現(xiàn)對(duì)農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)的“增量”和“提質(zhì)”。同步提高公共衛(wèi)生服務(wù)供給質(zhì)量和效率的同時(shí)，又要優(yōu)化公共衛(wèi)生服務(wù)資源的結(jié)構(gòu)配置，進(jìn)而保障公共衛(wèi)生服務(wù)有效供給，最終逐步完善能夠滿足絕大多數(shù)民眾健康服務(wù)需求的公共衛(wèi)生服務(wù)體系和制度，達(dá)到農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)供給端與需求端的平衡。這樣，一方面可以滿足農(nóng)村居民對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)的需求，另一方面也為解決農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)困境提供了新的發(fā)展思路以及較為系統(tǒng)的優(yōu)化方案。

供給側(cè)改革推動(dòng)農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的雙重邏輯

供給側(cè)改革通過資源和要素的合理配置，從提高供給體系質(zhì)量方向，提供了系統(tǒng)性全局性的解決方案。供給側(cè)改革有廣義和狹義之分。從廣義上來說，供給側(cè)改革指的是對(duì)所有在經(jīng)濟(jì)層面起作用的“供給方”的要素進(jìn)行改革，如生產(chǎn)主體、相關(guān)制度、主體結(jié)構(gòu)以及生產(chǎn)要素；從狹義上來說，供給側(cè)改革是從供給這一方面入手，只針對(duì)主體結(jié)構(gòu)的問題進(jìn)行改革?？傊?，在農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革能在“增量”和“提質(zhì)”兩個(gè)方面對(duì)其服務(wù)進(jìn)行優(yōu)化。

增量：解決資源供給總量不足的問題。供給側(cè)改革主要在主體結(jié)構(gòu)問題上發(fā)力，通過對(duì)供給這一方面的資本、勞動(dòng)力以及制度進(jìn)行改革，進(jìn)而提高整個(gè)資源供給效率，解決補(bǔ)給不夠的問題，最終達(dá)到供需平衡。做好供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，就要做好資源配置的“加減乘除”，提高供給體系質(zhì)量，才能適應(yīng)新需求變化，實(shí)現(xiàn)供求關(guān)系動(dòng)態(tài)均衡。所以在公共衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革可針對(duì)農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)存在的結(jié)構(gòu)性問題進(jìn)行改革，減少無效和低端供給，杜絕劣質(zhì)供給，擴(kuò)大有效和中高端供給，使公共衛(wèi)生供給能力更好滿足廣大人民群眾日益增長、不斷升級(jí)和個(gè)性化的健康需求，為實(shí)現(xiàn)健康中國戰(zhàn)略作貢獻(xiàn)。

提質(zhì)：優(yōu)化公共衛(wèi)生服務(wù)資源供給效率較低的問題。在提質(zhì)方面，公共衛(wèi)生供給側(cè)包括各級(jí)政府及相關(guān)行政部門、各級(jí)各類公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、公共衛(wèi)生人員、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療器械、藥品耗材生產(chǎn)商和供應(yīng)商等相關(guān)服務(wù)提供者，需求側(cè)包括所有有衛(wèi)生保健需求的人群，公共衛(wèi)生供給側(cè)與需求側(cè)形成了整個(gè)公共衛(wèi)生行業(yè)的供需結(jié)構(gòu)。但是由于目前供需關(guān)系不平衡，導(dǎo)致公共衛(wèi)生供給效率低下。供給側(cè)改革以“堅(jiān)持以人民為中心”為內(nèi)涵，通過供給側(cè)制度要素的完善與創(chuàng)新要素的升級(jí)，暢通供給機(jī)制、提高供給效率，最終提高公共衛(wèi)生服務(wù)的供給能力和服務(wù)質(zhì)量，進(jìn)而完成對(duì)整個(gè)公共衛(wèi)生服務(wù)供需關(guān)系的“提質(zhì)”，以此提高農(nóng)村居民的獲得感與滿意度。

農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)供給的現(xiàn)狀

近年來，基層防病治病和健康管理能力持續(xù)提高。但是，公共衛(wèi)生服務(wù)資源配置上存在著重上輕下、重城輕鄉(xiāng)、重大輕小、重醫(yī)輕衛(wèi)現(xiàn)象。公共衛(wèi)生服務(wù)資源主要集中在城市，農(nóng)村的公共衛(wèi)生服務(wù)資源配置在硬件、軟件和服務(wù)質(zhì)量上仍存在許多不足。

農(nóng)村公共服務(wù)硬件資源方面。截至2021 年底，全國有基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)近98 萬個(gè)，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院3.5 萬個(gè)，村衛(wèi)生室59.9 萬個(gè)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、服務(wù)站3.6萬個(gè)。根據(jù)華經(jīng)產(chǎn)業(yè)研究院數(shù)據(jù)顯示：床位數(shù)全國總計(jì)944 萬余張，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)只有171 萬余張，占比僅為18.12%，根據(jù)2021 年就診人數(shù)的統(tǒng)計(jì)情況，全國縣級(jí)（含縣級(jí)市）醫(yī)院診療人次13.1 億，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療人次也達(dá)到了11.6 億，僅僅比縣級(jí)（含縣級(jí)市）醫(yī)院低2 億人次。同時(shí)每千農(nóng)村人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位僅為1.52張，但是全國每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)卻為6.46 張，這都說明城鄉(xiāng)之間衛(wèi)生資源是不平衡的。由此可見基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的硬件服務(wù)供給存在缺陷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施投資不足，硬件資源匱乏。

農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)軟件資源方面。政策規(guī)定，原則上將40% 左右的基本公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)交由村衛(wèi)生室承擔(dān)，但農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)人力資源和質(zhì)量供給不足問題突出。根據(jù)《2020 中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)，截至2018 年底，城市中的執(zhí)業(yè)醫(yī)師本科學(xué)歷為56.2%，研究生學(xué)歷占18.4%，大專及以下學(xué)歷為25.4%。而鄉(xiāng)村醫(yī)生中專學(xué)歷占55%，中專水平占23.5%，高中及以下占12%，合計(jì)占比90.5%，大專學(xué)歷及相當(dāng)于大專水平的僅占8.8%。從專業(yè)技術(shù)資格看，公立醫(yī)院的中級(jí)職稱占比31.5%，鄉(xiāng)村醫(yī)生僅占0.6%。從年齡結(jié)構(gòu)看，45 歲以上的村醫(yī)超過63%，55 歲以上的村醫(yī)超過32%，34歲以下年齡村醫(yī)僅占6.9%，鄉(xiāng)村衛(wèi)生技術(shù)人員年齡老化問題突出。由于農(nóng)村公共衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的水平參差不齊，在公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中，如孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、嚴(yán)重精神障礙患者管理、肺結(jié)核患者健康管理、中醫(yī)藥健康管理、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告都需要較高專業(yè)性，其管理難度也較大，農(nóng)村公共衛(wèi)生技術(shù)人員很難滿足多項(xiàng)工作，這會(huì)導(dǎo)致農(nóng)村居民的公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量不高，農(nóng)村居民享受的服務(wù)項(xiàng)目較少。同時(shí)，也會(huì)讓許多農(nóng)村居民想要享受較強(qiáng)專業(yè)性的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目時(shí)，只能去縣級(jí)及以上公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，導(dǎo)致縣級(jí)以上公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)荷重，相關(guān)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)人員壓力大，公共衛(wèi)生服務(wù)資源分配難度大，最終也降低了縣級(jí)及以上公共衛(wèi)生服務(wù)的服務(wù)質(zhì)量。同時(shí)，還會(huì)導(dǎo)致城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)在財(cái)力、物力和人力資源分配進(jìn)一步加劇不平衡，導(dǎo)致農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)人員流失加快。由此可見，城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生人力資源差距較大。農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)資源供給不充分使農(nóng)村與城市的民生保障水平差距明顯，不利于健康中國戰(zhàn)略的開展，也不利于提升農(nóng)村居民的獲得感和幸福感。

農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量方面。在基層首診制度實(shí)施方面，由于分級(jí)診療的存在，農(nóng)村居民首先應(yīng)該到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行診治。但由于農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)能力不足，患者難以到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，城市公立醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生資源被過度擠占，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源利用率不高，從而形成惡性循環(huán)。根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，2 0 2 1 年末，全國衛(wèi)生人員總數(shù)1 3 9 8.3 萬人，其中醫(yī)院8 4 7.8萬人（占6 0.6%）、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)4 4 3.2 萬人（占3 1.7%）。農(nóng)村每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員約5 人，城市每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員約1 1 人；農(nóng)村每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師約2 人，城市每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師約4 人；農(nóng)村每千人口注冊(cè)護(hù)士約2 人，城市每千人口注冊(cè)護(hù)士約5 人。農(nóng)村相比城市人口較多，且需求量大，但是每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士人數(shù)都小于城市，這導(dǎo)致農(nóng)村的公共衛(wèi)生服務(wù)人員工作任務(wù)重、負(fù)荷大，供給端產(chǎn)出嚴(yán)重小于需求端的需求，難以保證農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和專業(yè)性。所以，農(nóng)村居民享受到的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目較少，服務(wù)質(zhì)量也較低。

基于供給側(cè)要素配置的農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)優(yōu)化路徑

由于供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革是從配置要素入手的，所以，以供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革來優(yōu)化農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，也應(yīng)從生產(chǎn)要素來入手，如人才配置、服務(wù)精準(zhǔn)配置和宣傳要素的配置，將影響要素進(jìn)行高效配置，最終多項(xiàng)措施緩解農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)供給難題，使其高質(zhì)量發(fā)展。

整合資源，加大農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)人才要素配置。人是生產(chǎn)力中最活躍的因素，所以要優(yōu)化人才的要素配置。對(duì)于偏遠(yuǎn)地區(qū)的農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)人員，要加大財(cái)政投入，對(duì)其績效考核、工資以及職稱和晉升進(jìn)行補(bǔ)助，對(duì)縣級(jí)及以上公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)技術(shù)人員下鄉(xiāng)扎根滿一定期限的，可以在職稱評(píng)定、晉升方面進(jìn)行加分，進(jìn)而調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，確保醫(yī)務(wù)人員“下得去、留得住、用得上”。完善基層公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)制度。要加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)有農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員的職業(yè)教育、繼續(xù)教育，制定并落實(shí)農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員每年得到免費(fèi)培訓(xùn)的措施，制定農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員繼續(xù)教育學(xué)時(shí)學(xué)分制度，增強(qiáng)培訓(xùn)的針對(duì)性、有效性。特別是要提高農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員的基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容知曉率，提高農(nóng)村的公共衛(wèi)生和預(yù)防保健水平。建立醫(yī)療下鄉(xiāng)、巡回醫(yī)療、城鎮(zhèn)醫(yī)生下村崗位輪訓(xùn)等制度，讓人才進(jìn)行流動(dòng)學(xué)習(xí)，多方面、多形式、多渠道提高農(nóng)村公共衛(wèi)生技術(shù)人員的業(yè)務(wù)水平。同時(shí)，可以立足本地，鼓勵(lì)當(dāng)?shù)囟?jí)以上醫(yī)院的衛(wèi)生技術(shù)人員到農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)?？梢酝ㄟ^現(xiàn)代傳媒技術(shù)，建立城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)群，利用網(wǎng)上會(huì)診、視頻會(huì)診等方式，提升農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)能力。

精準(zhǔn)提高農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)供給質(zhì)量。在公共衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)中，簽約制度的推行是其重要的一環(huán)。但由于農(nóng)村人口多為老人和小孩，公共衛(wèi)生服務(wù)難度大、人口多，公共服務(wù)專業(yè)技術(shù)人員少，簽約制度的實(shí)施會(huì)讓農(nóng)村的公共衛(wèi)生技術(shù)人員工作量上升，尤其是每到季節(jié)更替，老人、小孩的抵抗力較弱，容易生病，這對(duì)農(nóng)村的公共衛(wèi)生服務(wù)提出了挑戰(zhàn)，也讓許多鄉(xiāng)村醫(yī)生超負(fù)荷工作。可以通過增加服務(wù)經(jīng)費(fèi)的方式，來擴(kuò)充農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)人員隊(duì)伍，在人才資源配置上下功夫，提高農(nóng)村的公共衛(wèi)生服務(wù)效果。農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)人員可以定時(shí)定期對(duì)農(nóng)村居民進(jìn)行醫(yī)療培訓(xùn)，提高他們對(duì)普遍疾病和突發(fā)事件的應(yīng)對(duì)能力。

加大宣傳，提升農(nóng)村居民公共衛(wèi)生服務(wù)認(rèn)可度。早在2009 年，基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化就被列入新醫(yī)改工作重點(diǎn)內(nèi)容，在許多城市居民已經(jīng)習(xí)慣到社區(qū)衛(wèi)生中心進(jìn)行常規(guī)健康服務(wù)時(shí)，許多農(nóng)村居民仍對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的公共衛(wèi)生服務(wù)不太了解。雖然許多農(nóng)村的公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)會(huì)利用宣傳欄粘貼內(nèi)容、發(fā)放資料等線下方式進(jìn)行宣傳，但由于農(nóng)村以老人和小孩居多，這樣的公共衛(wèi)生服務(wù)宣傳效果并不好。因此，農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可以改變宣傳方式，充分與當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)政府和村委會(huì)合作，利用新媒體的及時(shí)性、公共性和開放性來連接農(nóng)村居民和公共衛(wèi)生服務(wù)。根據(jù)中國互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)信息中心發(fā)布的第51 次《中國互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)發(fā)展?fàn)顩r統(tǒng)計(jì)報(bào)告》，我國網(wǎng)民規(guī)模為10.67 億，同比增加3.4%，互聯(lián)網(wǎng)普及率達(dá)75.6%。其中，城鎮(zhèn)網(wǎng)民規(guī)模為7.59 億，農(nóng)村網(wǎng)民規(guī)模為3.08 億，農(nóng)村地區(qū)互聯(lián)網(wǎng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)全面強(qiáng)化，我國現(xiàn)有行政村已實(shí)現(xiàn)“村村通寬帶”，農(nóng)村地區(qū)互聯(lián)網(wǎng)普及率達(dá)58.8%。所以在農(nóng)村，可以充分發(fā)揮微信、抖音、視頻號(hào)等新媒體平臺(tái)的作用，利用當(dāng)?shù)卮逦瘯?huì)搭建志愿服務(wù)平臺(tái)。讓村委會(huì)的年輕人教會(huì)村里的老年人使用新媒體平臺(tái)，搭建好全方面的新媒體平臺(tái)。利用新媒體平臺(tái)，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)農(nóng)村居民的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的科普，加深農(nóng)村居民對(duì)農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的了解，提升農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的社會(huì)認(rèn)知與支持度，同時(shí)也可以增加農(nóng)村居民對(duì)于基層公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)水平的信任度。在政策宣傳方面，目前出臺(tái)的針對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)的政策主要以業(yè)務(wù)性政策和單向性政策為主，但針對(duì)農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)的綜合性政策、法規(guī)性政策、追責(zé)性政策、有效考評(píng)政策卻較少。所以，可出臺(tái)專門針對(duì)農(nóng)村居民的基本公共衛(wèi)生服務(wù)的相關(guān)支持政策，并配合健康教育的有效對(duì)策，提高農(nóng)村居民的健康質(zhì)量，滿足農(nóng)村居民的健康服務(wù)需求。