股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定器械研究進展*

馮俊超 高明暄 辛曉明 張帆 駱文遠

股骨轉(zhuǎn)子間骨折（intertrochanteric fracture of the femur,ⅠFF）又稱股骨粗隆間骨折，指發(fā)生于股骨頸基底部至小轉(zhuǎn)子水平以上部位的骨折，其發(fā)病率占全部骨折的3% ～ 4%，并有逐年上升的趨勢[1]。股骨轉(zhuǎn)子間骨折分型眾多，大致可分三類：基于解剖分型（Evans分型、Boyd Griffin分型、Ramadier分型、Dxcoulx Lavarde分型等）；基于預后分型（AO分型、Ender分型、Tronzo分型、Jensen分型、Deburge分型、Kyle分型、Briot分型等）；基于CT分型（Nakano分型、Shoda分型、Kijima分型、六部分骨折、張世民新綜合分類等）。目前臨床上常用的分型仍以Evans分型、AO分型為主[2]。手術內(nèi)固定已成為治療股骨轉(zhuǎn)子骨折的主要方式，包括髓外、髓內(nèi)兩大類，二者分別有多種內(nèi)固定裝置可供選擇。本文就股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定器械的發(fā)展綜述如下。

1 髓外固定系統(tǒng)

髓外固定系統(tǒng)即是在斷骨外將斷骨連接固定的內(nèi)固定物。早在20世紀40年代就有學者報道了利用該類內(nèi)固定系統(tǒng)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，是股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術內(nèi)固定的“傳統(tǒng)方式”，具有直視下復位、固定骨折的優(yōu)勢。但因其創(chuàng)傷較髓內(nèi)固定大，臨床應用往往受到一定限制。目前，髓外固定系統(tǒng)主要有動力髖螺釘（dynamic hip screw,DHS）、經(jīng)皮加壓鋼板（percutaneous compression plating,PCCP）、股骨近端鎖定加壓鋼板（proximal femoral locking compression plate, PFLCP）、股骨近端解剖鎖定鋼板（locking proximal femoral plate, LPFP）、倒置微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)鋼板（less invasive stabilization system, LⅠSS）等（見圖1）。

圖1 髓外固定系統(tǒng)：A. 動力髖螺釘；B. 經(jīng)皮加壓鋼板；C. 股骨近端鎖定鋼板；D. 倒置微創(chuàng)內(nèi)固定

1.1 動力髖螺釘（DHS）

1951年波蘭學者Ernst Pohl[3]設計了一種治療股骨頸骨折的內(nèi)固定裝置，美國學者Calwson[4]于1964年首先將其應用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折并得到了廣泛關注，隨后該內(nèi)固定裝置被國際內(nèi)固定協(xié)會（AO/ASⅠF）改進，并稱之為動力髖螺釘（DHS）。DHS于20世紀70年代在全球廣泛應用，曾被認為是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的“金標準”[5]，其主要由套筒鋼板、皮質(zhì)釘及可滑動的拉力釘構(gòu)成，鋼板有不同規(guī)格的頸干角，滑動拉力螺釘遠端滑動槽使其能夠在套筒上滑動。該結(jié)構(gòu)的設計既可以使患者在負重時局部產(chǎn)生動力加壓作用，保持骨折部位嵌緊，促進骨折愈合，也可以避免穿透股骨頭。由于其固定可靠，對頸干角有較好的保持作用，術后早期即可適當負重，因此DHS治療穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折取得了滿意的療效。但隨著研究的深入，DHS偏心固定、不能有效傳導應力、頭釘抗旋轉(zhuǎn)能力差等設計缺陷逐步凸顯，尤其應用于不穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折后有高達10% ～ 20%的固定失敗率，如斷板、斷釘、頭釘切出、頭釘退出、髖內(nèi)翻、股骨頭旋轉(zhuǎn)、骨折不愈合等[6]。王武等[7]利用DHS治療68例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，其中出現(xiàn)感染3例，下肢靜脈血栓2例，髖內(nèi)翻4例，螺釘切割2例（總體并發(fā)癥約為16.2%），認為DHS對不穩(wěn)定骨折、轉(zhuǎn)子下骨折、逆轉(zhuǎn)子骨折等失敗率及并發(fā)癥較高，其更適用于簡單、骨質(zhì)較好而穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子間骨折（31A1型和31A2.1型）。

1.2 經(jīng)皮加壓鋼板（PCCP）

20世紀90年代，Gorfried以動力髖螺釘設計為基礎，結(jié)合微創(chuàng)治療的理念，設計出了用于治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的經(jīng)皮加壓鋼板（又稱為Gorfried鋼板）[8]。由側(cè)鋼板、頭頸釘及皮質(zhì)釘構(gòu)成，頭頸釘為雙螺釘系統(tǒng)（2個較細小的頭釘），既可以避免過多的骨質(zhì)丟失，明顯降低了術中外側(cè)壁醫(yī)源性損傷，又能在保證在滑動加壓的同時提供近端骨塊旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性；側(cè)方鋼板可以分散遠端的應力，一定程度上降低了因應力集中導致骨折的可能[9]。其經(jīng)皮植入的設計理念實現(xiàn)了髓外固定系統(tǒng)的微創(chuàng)治療，其無需擴髓、不用預彎、組織剝離較少，保留了骨折端的血供，對于保護骨折血供、促進骨折愈合具有重要意義。與PFNA相比，PCCP骨折斷端加壓作用更強，頭頸螺釘?shù)贯?、退釘、股骨骨折等并發(fā)癥發(fā)生率低[10]。但由于其雙頭釘固定間距，對復位情況、術中定位及內(nèi)固定位置等提出了更高的要求，這或許是早期使用PCCP時有一定并發(fā)癥出現(xiàn)的原因[11]。同時由于PCCP的偏心固定，仍存在力學支撐不足、局部（尤其是近端下方螺釘中段）應力過于集中、頸干角丟失、肢體短縮畸形的不足[12]。目前觀點認為，PCCP多適用于穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的治療[10-12]。

1.3 股骨近端鎖定鋼板（LPFP）/股骨近端解剖鎖定加壓鋼板系統(tǒng)（PFLCP）

1997年Miclau等[13]以動力加壓鋼板為基礎，結(jié)合了微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)和AO點接觸鋼板的臨床優(yōu)勢研發(fā)出股骨近端鎖定鋼板（LPFP），后逐漸被骨科醫(yī)師所接受。LPFP與股骨近端解剖匹配，成角穩(wěn)定的釘板鎖定界面，形成一種類似內(nèi)固定架作用[12]。LPFP鋼板鎖定孔的設計（3枚鎖定螺釘可從不同角度呈“品”字形向股骨頸植入），使鋼板、螺釘、骨折塊形成一個力學傳導整體，具有良好的成角穩(wěn)定性和抗拔出性，既有糾正旋轉(zhuǎn)力的作用，又能滿足承重的要求。同時LPFP手術操作簡單，骨折可直視下解剖復位，修復損傷的外側(cè)壁，板釘鎖定結(jié)構(gòu)可防止股骨頭頸骨塊短縮，尤其應用于骨質(zhì)疏松骨折具有一定優(yōu)勢。但也有學者指出，使用LPFP時，下肢承受的應力過于集中，易導致LPFP斷裂，因而往往需要保證股骨轉(zhuǎn)子間后內(nèi)側(cè)支撐結(jié)構(gòu)的完整性[14]。

2007年，在LPFP的基礎上，股骨近端解剖鎖定加壓鋼板系統(tǒng)（PFLCP）被引入股骨近端骨折的治療[15]。PFLCP增加了鎖定孔和動力加壓孔，使其不僅保持LPFP的優(yōu)勢，并可作為橋接鋼板對骨折端進行加壓。該內(nèi)固定系統(tǒng)也能經(jīng)皮微創(chuàng)植入，能夠保持固定強度的同時，又有創(chuàng)傷小、恢復快的特點。PFLCP尤其應用于骨質(zhì)疏松骨折和累及轉(zhuǎn)子下的轉(zhuǎn)子間骨折具有獨特的優(yōu)勢[16]。Fan等[17]應用PFLCP治療合并股骨近端畸形的轉(zhuǎn)子間骨折患者，結(jié)果顯示，針對于股骨近端畸形患者的轉(zhuǎn)子間骨折，該類鋼板往往是一種簡單有效的治療方式。然而PFLCP在治療粉碎性轉(zhuǎn)子間骨折時仍存在應力集中、斷釘斷板、內(nèi)翻成角等問題，Viberg等[18]對使用PFLCP治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的文獻進行回顧，其中5項研究并發(fā)癥發(fā)生率為25% ～53%，而僅有1項研究發(fā)生率為6%，最大的1項研究也報告了約2%的再手術率。目前認為PFLCP適用于身體條件差、粉碎性骨折的老年患者及反轉(zhuǎn)子骨折的患者[19]。

1.4 倒置微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)（LⅠSS）

股骨微創(chuàng)內(nèi)固定鋼板原是專為股骨髁骨折而設計，具有微創(chuàng)植入及穩(wěn)定性好等特點。1997年首次報道LⅠSS用于股骨遠端骨折治療，而使用LⅠSS治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的文獻最早可追溯到2006年[20]。倒置的LⅠSS與股骨近端骨性結(jié)構(gòu)相近，多枚螺釘可充當“頭頸釘”，增加成角穩(wěn)定性，對嚴重粉碎性股骨轉(zhuǎn)子間骨折及轉(zhuǎn)子下骨折具有一定的優(yōu)勢[20]。但微創(chuàng)植入LⅠSS對復位、鋼板位置提出了較高的要求，其由多枚鎖定螺釘代替頭頸釘，導致應力集中，對股骨頭血運破壞程度、頭頸把持力的可靠程度仍需商榷。譚磊等[21]對65例利用倒置LⅠSS治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折病例進行隨訪，內(nèi)固定相關并發(fā)癥發(fā)生率達15.4%，其中斷釘斷板7例，螺釘松動1例，畸形愈合1例，不愈合1例。倒置LⅠSS不宜作為常規(guī)方法，對于A2.2型以上的復雜骨折、轉(zhuǎn)子下骨折、假體周圍骨折、髓腔畸形及多發(fā)傷需控制創(chuàng)傷者也是一種次優(yōu)選擇[19-21]。

2 髓內(nèi)固定系統(tǒng)

髓內(nèi)固定具有微創(chuàng)、軟組織干擾小、愈合率高等優(yōu)勢，同時具有固定力臂短，抗內(nèi)翻應力強等生物力學優(yōu)勢，頭髓釘設計的髓內(nèi)固定幾乎適用于AO/OTA分型中所有類型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療，較髓外固定其隨訪療效取得了劃時代性的提高。因此，近二十年來，髓內(nèi)固定系統(tǒng)已漸漸變成治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主流。其代表有Gamma釘、股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoral nail, PFN）/股骨近端防旋髓內(nèi)釘系統(tǒng)（proximal femoral nail antirotation,PFNA）、聯(lián)合加壓交鎖髓內(nèi)釘（TriGen ⅠnterTan hip fracture nailing system, ⅠnterTan）、粗隆間加強型髓內(nèi)釘（trochanteric fixation nail advanced, TFNA）等（見圖2）。

圖2 髓內(nèi)固定系統(tǒng)：A. Gamma釘；B. 股骨近端防旋髓內(nèi)釘系統(tǒng)；C. 聯(lián)合加壓交鎖髓內(nèi)釘系統(tǒng)；D. 粗隆間加強型髓內(nèi)釘

2.1 Gamma釘

1988年，Halder[22]在總結(jié)Zickel釘植入困難及易導致基底部骨折等缺陷的基礎上設計了Gamma釘。Gamma釘被認為是現(xiàn)代髓內(nèi)釘?shù)闹笇Мa(chǎn)品，由髓內(nèi)主釘、頭頸釘及鎖定釘構(gòu)成，其形狀和遠端鎖定釘為現(xiàn)代髓內(nèi)釘?shù)脑O計提供了參考，閉合復位理念對股骨轉(zhuǎn)子間骨折的微創(chuàng)治療具有指導意義。由于第一代Gamma釘主釘斷面直徑較厚、末端結(jié)構(gòu)過渡不良、近端外翻角度過大、負荷傳導三點式的特點，引起骨折遠端應力集中導致疼痛，并有高達12%固定物周圍骨折發(fā)生率[23]。針對以上情況，后續(xù)出現(xiàn)的第二代、第三代Gamma釘逐漸減小了主釘直徑及外翻角度，2006年Stryker公司改良后的第3代Gamma釘（the third generation of Gamma nail, TGN）更加符合人體的生物力學特點。TGN具有不對稱拉力釘溝槽、遠端自鎖釘，并調(diào)整了外偏角度及主釘近端直徑，使其擁有更好的抗旋轉(zhuǎn)和短縮、防切出、減小骨應力等優(yōu)勢。2010年Lenich等[24]介紹了由Stryker公司設計用于第三代Gamma釘?shù)摹癠”型刀片拉力螺釘，但由于當時PFNA的流行，未受到廣泛關注。吳石磊等[25]對Gamma 3U-Blade系統(tǒng)與傳統(tǒng)Gamma 3釘治療老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的近期療效進行對比，結(jié)果顯示，U-Blade系統(tǒng)更有利于患者的早期功能恢復，能減少內(nèi)固定相關并發(fā)癥的發(fā)生。目前，Gamma釘?shù)膽蒙写鏍幾h：丁濤等[19]認為Gamma釘適用于骨質(zhì)相對較好、骨折斷端及外側(cè)壁粉碎不嚴重的股骨轉(zhuǎn)子間骨折和反轉(zhuǎn)子骨折患者；而劉圣凱等[26]認為Gamma釘是治療不穩(wěn)定型骨折的理想內(nèi)固定物。

2.2 股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）/股骨近端防旋髓內(nèi)釘系統(tǒng)（PFNA）

針對Gamma釘頭釘切出、繼發(fā)骨折和抗旋阻力差的問題，1999年Simmermacher等[27]報道了股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）。PFN增大了外偏角，使其更容易插入股骨；頭釘雙釘?shù)脑O計與PCCP相似，能夠減少對股骨外側(cè)壁的破壞，并有效地增加固定的穩(wěn)定性。但由于2枚頭釘在術后負重過程中的應力不同，可能出現(xiàn)“Z”字效應（頭釘1枚退釘，另1枚穿透股骨頭）。Sharma等[28]對23例PFN治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折進行療效分析，結(jié)果顯示，使用PFN治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定相關并發(fā)癥高達30.4%（其中“Z”字效應相關3例、螺釘切割1例、退釘2例、斷釘1例）。因此，PFN目前已逐漸退出臨床應用。

2008年AO旗下Synthes公司推出了一種股骨近端防旋髓內(nèi)釘系統(tǒng)（PFNA），Simmermacher等[29]首先報道了PFNA的臨床應用。在Gamma釘、PFN設計的基礎上，PFNA頭釘改用防旋刀片，頭釘與主釘之間通過螺紋鎖定裝置連接，植入時螺旋刀片可自由旋轉(zhuǎn)（解鎖狀態(tài)）。通過敲擊方式植入頭釘，壓緊頭釘周圍骨質(zhì)，減少骨量丟失，并能提供足夠的錨合力。魏建仝等[30]使用LPFP與PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折并對其療效與生物力學進行比較，結(jié)果顯示，PFNA較LPFP手術時間短、創(chuàng)傷小、術后并發(fā)癥少，具有更好的臨床療效等優(yōu)勢。PFNA展現(xiàn)出較傳統(tǒng)髓內(nèi)釘更加良好的生物力學優(yōu)勢，憑借其新穎的細節(jié)創(chuàng)新和設計理念，一度風靡全球。國內(nèi)外多家骨科器材生產(chǎn)商在PFNA設計的基礎上進行改進，推出了各自的頭髓釘產(chǎn)品，如2015年的PFNA-Ⅱ參數(shù)更符合亞洲人股骨近端的解剖特點。股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA術后1年愈合率約90%，目前已成為股骨轉(zhuǎn)子間骨折主要的治療方式，適用于各種股骨轉(zhuǎn)子間骨折[31]。但也有學者指出，PFNA對閉合要求復位更高，打入刀片時可出現(xiàn)復位丟失、髖內(nèi)翻、斷端分離，頭釘單釘設計抗旋轉(zhuǎn)及把持力不如雙釘，因此對于嚴重骨質(zhì)疏松、不穩(wěn)定骨折及外側(cè)壁破裂嚴重患者，PFNA仍存在頭釘切出的風險，影響髖關節(jié)功能的恢復[32]。王武等[7]對90例PFNA治療轉(zhuǎn)子間骨折患者療效進行隨訪，其中出現(xiàn)髖內(nèi)翻1例、螺釘切割1例、感染2例、下肢靜脈血栓2例，總體并發(fā)癥發(fā)生率7.8%，內(nèi)固定相關并發(fā)癥發(fā)生率約為2.2%。

2.3 聯(lián)合加壓交鎖髓內(nèi)釘系統(tǒng)（ⅠnterTan）

針對PFN的“Z”字效應、遠端鎖釘困難等問題，ⅠnterTan Smith ＆ Nephew公司自2005年推出ⅠnterTan釘，Ruecker等[33]于2009年首次對其進行了報道。ⅠnterTan被稱為“第4代髓內(nèi)釘”，其主釘近端外側(cè)面加厚、截面呈梯形設計，使主釘與股骨近端更加匹配并能提供足夠強度；雙子釘?shù)男路f設計使骨折近端更加穩(wěn)定，減少“Z”字效應的發(fā)生率；主釘有4°外翻角（PFNA主釘約為6°），便于植釘并減少對外展肌的損傷；“音叉樣”結(jié)構(gòu)的主釘尾端，避免股骨干部位的應力集中，減少繼發(fā)性骨折的發(fā)生。ⅠnterTan具有獨特的細節(jié)設計、良好的生物力學優(yōu)勢及并發(fā)癥少的特點，一經(jīng)推出即受到了廣泛的關注，但由于ⅠnterTan價格昂貴，目前在國內(nèi)基層醫(yī)院的應用仍受到限制。劉小雷等[34]對PFNA與ⅠnterTan治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效對比，結(jié)果顯示，ⅠnterTan與PFNA均能得到良好的效果，ⅠnterTan術后髖關節(jié)功能恢復更好、術后并發(fā)癥更低。雖然ⅠnterTan在體外生物力學研究中存在優(yōu)勢，但雙頭釘?shù)脑O計容易造成頭釘間應力集中，在體內(nèi)反復應力刺激時可能引起該部分累及的松動，從而導致整個體系的失敗，這也是ⅠnterTan容易發(fā)生頭釘切出或退釘?shù)脑蛑?。Xu等[35]對ⅠnterTan治療360例合并不同程度骨質(zhì)疏松的老年轉(zhuǎn)子間骨折療效分析，結(jié)果提示，頭釘切出50例（輕8例、中18例、重24例），退釘6例（輕1例、中1例、重4例），再骨折4例（輕1例、中1例、重2例），不愈合4例（輕1例、中1例、重2例）。

2.4 粗隆間加強型髓內(nèi)釘（TFNA）

2015年，Synthes公司以粗隆間髓內(nèi)釘（trochanteric fixation nail, TFN）為基礎，推出了粗隆間加強髓內(nèi)釘（TFNA），Lambers等[36]首次報道了TFNA的臨床應用。TFNA通體為鈦鉬合金，主釘頭釘為一個整體、主釘近端纖細、外側(cè)切削、主釘外翻角為5°、頭釘尾端增加了骨水泥注入孔道等設計特點，使其更易植入，減少了對外側(cè)壁的損傷以及內(nèi)固定周圍骨折發(fā)生的可能[23]。TFNA較PFNA具有更高的結(jié)構(gòu)剛度，骨水泥的應用可以有效增加頭釘?shù)陌殉至?，甚至有學者認為TFNA是為了彌補PFNA的缺點而研發(fā)的[37]。van Veelen等[38]對TFNA進行生物力學研究，結(jié)果顯示，TFNA似乎是對現(xiàn)有治療選擇尤其是對于骨質(zhì)疏松患者的一種安全且有價值的補充。然而，TFNA近端孔的側(cè)向浮雕和切削設計特征以及合金加工時顯微結(jié)構(gòu)的破壞，可能導致主釘近端釘孔周圍斷裂[36]。目前，國內(nèi)僅胡繼坤等[39]對TFNA的臨床應用進行了報道。

3 新型內(nèi)固定器械

隨著生物力學及工學材料的發(fā)展，新型內(nèi)固定裝置不斷出現(xiàn)。張睿等[40]設計了新型股骨近端內(nèi)側(cè)支撐鋼板并進行生物力學分析，結(jié)果顯示，該鋼板在軸向壓縮剛度、扭轉(zhuǎn)剛度方面該內(nèi)固定裝置優(yōu)于PFLCP和PFNA；Jagow等[41]設計了伸縮拉力螺釘（AOS Galileo拉力螺釘），對103例使用該裝置和ES（一種長ⅠM髓內(nèi)釘）治療的患者進行隨訪，其中除1例發(fā)生了頭釘切出外，其余患者骨折均Ⅰ期愈合；Zhang等[42]介紹了有限動力髖螺釘（LDHS）并進行生物力學分析，結(jié)果顯示，LDHS生物力學效果優(yōu)于DHS，植入后未發(fā)生螺釘切出等并發(fā)癥，認為其是治療轉(zhuǎn)子間骨折的良好替代選擇；Yapici等[43]介紹了一種新型股骨近端髓內(nèi)釘（Talon-PFN），認為Talon-PFN與其他股骨近端髓內(nèi)釘具有相似的臨床療效，可以作為治療轉(zhuǎn)子間骨折的合適替代方案。趙闊[44]介紹了新型仿生可降解鎂合金Gamma釘，有限元分析結(jié)果指出，生物降解材料剛度雖無傳統(tǒng)材料高，但其可以顯著降低內(nèi)固定周圍的應力集中，隨著該內(nèi)固定裝置的降解，股骨近端的應力分布越來越接近完整的股骨模型。筆者團隊基于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的生物力學因素，分析現(xiàn)有內(nèi)固定裝置的優(yōu)勢與不足，參考脊柱經(jīng)皮椎弓根釘系統(tǒng)，設計了股骨近端前側(cè)經(jīng)皮微創(chuàng)釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)（中國專利號：ZL202021065238.X），目前該內(nèi)固定系統(tǒng)正處于生物力學與有限元的研究階段。

隨著對股骨轉(zhuǎn)子間骨折認識的深入，對理論體系的探索、完善，由此衍生出了相應的內(nèi)固定裝置。張殿英等[45]設計了股骨近端仿生力臂重建支撐防旋髓內(nèi)釘系統(tǒng)（proximal femur bionic nail, PFBN）（中國專利號：ZL201821045324.7）。李祖濤等[46]對PFBN與PFNA治療老年轉(zhuǎn)子間骨折療效比較，結(jié)果顯示，兩者均獲得較為滿意的臨床療效，PFBN可提供更可靠的早期穩(wěn)定性，減少患者臥床時間；Nie等[47]介紹了一種新型股骨內(nèi)側(cè)支撐釘（MSN-Ⅱ），認為MSN-Ⅱ能夠提供更好的生物力學穩(wěn)定性，并可能是治療反轉(zhuǎn)子間骨折的可行選擇；Ding等[48]介紹了一種三角支撐固定鋼板（TSFP），進行有限元分析結(jié)果提示，TSFP在應力分布和穩(wěn)定性方面比DHS具有明顯優(yōu)勢，為股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療提供了一種有希望的選擇。

近年來，人工智能、三維（3D）打印等新技術逐漸興起，3D打印個體化矯形器已在口腔、手足、脊柱方面取得一定進展，而在創(chuàng)傷中仍處于打印骨骼模型、模擬/輔助手術、輔助術后康復的階段[49]。3D打印定制個體化內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折是一個值得期待的方向。

4 總結(jié)與展望

綜上所述，對股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定治療，無論髓外固定還是髓內(nèi)固定都有各自優(yōu)勢與不足。雖然髓內(nèi)固定適用范圍遠遠超過髓外固定，但如何選擇仍無統(tǒng)一的“金標準”。筆者認為，對于大轉(zhuǎn)子外側(cè)皮質(zhì)完整的穩(wěn)定型骨折（31A1），選用髓內(nèi)、髓外均可；對于反轉(zhuǎn)子間等不穩(wěn)定骨折（31A3），建議選用髓內(nèi)固定；對于不穩(wěn)定型骨折（31A2）應綜合評估患者的年齡與健康狀況、骨折形態(tài)類型特征、骨質(zhì)疏松情況、內(nèi)固定經(jīng)濟性等因素，從而選擇最合適患者的個體化治療方案；對于髓腔狹窄、畸形及復雜性骨折等情況可選用髓外固定。隨著對股骨轉(zhuǎn)子間骨折認識的不斷深入、手術方式和治療理念的發(fā)展、生物力學不斷深化、工學材料技術的進步、人工智能及3D打印等新技術的應用實踐，終將實現(xiàn)降低并發(fā)癥、提高治療成功率的目的。