穿刺活檢：診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的重要方法

姚潔潔

1.什么是甲狀腺結(jié)節(jié)？

甲狀腺位于脖頸前方正中部位，形狀酷似展翅的蝴蝶，緊貼在氣管前方。它掌管著甲狀腺激素的分泌，但凡缺了或多了這種激素，人體的能量代謝、體溫穩(wěn)定系統(tǒng)以及心、腦、肌肉和其他器官就都不能正常工作。

甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺內(nèi)出現(xiàn)的結(jié)節(jié)狀病變，可以分為多種類(lèi)型，包括囊性結(jié)節(jié)、增生性結(jié)節(jié)、炎性結(jié)節(jié)和腫瘤性結(jié)節(jié)。近年來(lái)，甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率持續(xù)上升，約有20%～76%的人可在超聲檢查中發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)。其中，惡性結(jié)節(jié)只占很小一部分，大約5%，因此不必過(guò)于擔(dān)心。

甲狀腺結(jié)節(jié)的病因尚不十分清楚，但一般認(rèn)為與多種因素有關(guān)。其中，碘缺乏或碘攝入過(guò)量、自身免疫功能發(fā)生紊亂、家族基因遺傳、兒童期頭頸部接受過(guò)輻射、病毒或細(xì)菌感染引起的炎性病變，以及情緒焦慮、抑郁等因素都可能會(huì)影響甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生發(fā)展。

大部分甲狀腺結(jié)節(jié)患者無(wú)明顯癥狀，部分患者有頸部腫脹、吞咽異物感等癥狀。同時(shí)，一些少見(jiàn)的疾病如食道憩室、甲狀舌管囊腫、甲狀旁腺病變以及罕見(jiàn)的異位胸腺或腫瘤容易誤診為甲狀腺結(jié)節(jié)，需要去專(zhuān)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做進(jìn)一步的復(fù)查和鑒別診斷。

2.什么樣的甲狀腺結(jié)節(jié)需要穿刺？

一旦發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，患者都應(yīng)進(jìn)行定期檢查，同時(shí)保留自己的醫(yī)療檢查記錄，監(jiān)測(cè)結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)等變化。甲狀腺位于頸部淺表部位，高頻彩超是檢查甲狀腺疾病的最佳影像學(xué)技術(shù)，少部分明顯腫大或者向胸骨后生長(zhǎng)的巨大甲狀腺結(jié)節(jié)需要增加頸部CT檢查。

中國(guó)版TI-RADS分類(lèi)系統(tǒng)里，結(jié)節(jié)的典型良性特征主要是濃縮膠質(zhì)回聲（伴彗星尾征的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲），結(jié)節(jié)的可疑惡性特征則包括：①垂直位生長(zhǎng)（縱橫比>1）；②微鈣化；③極低回聲；④單純實(shí)性回聲（特別是以低回聲為主時(shí)）；⑤邊緣不規(guī)則或甲狀腺外侵犯。

以上每個(gè)惡性特征計(jì)分1分，良性特征計(jì)分-1分，根據(jù)結(jié)節(jié)出現(xiàn)的不同特征的累計(jì)分值來(lái)判斷TI-RADS的類(lèi)別，一共分為7類(lèi)結(jié)節(jié)——

0類(lèi)：超聲無(wú)法判斷甲狀腺結(jié)節(jié)情況，需要結(jié)合其他檢查進(jìn)行判斷。

1類(lèi)：正常，沒(méi)有任何甲狀腺結(jié)節(jié)，建議隨訪(fǎng)。

2類(lèi)：基本考慮良性的甲狀腺結(jié)節(jié)，建議定期隨訪(fǎng)。

3類(lèi)：95%以上是良性甲狀腺結(jié)節(jié)，建議6個(gè)月復(fù)查。

4類(lèi)：又可以分成A、B、C 3種。其中，4A：5%～20% 惡性甲狀腺結(jié)節(jié)，建議穿刺活檢或3個(gè)月短期復(fù)查；4B：21%～50% 惡性甲狀腺結(jié)節(jié)，建議穿刺活檢或手術(shù)治療；4C：51%～95% 惡性甲狀腺結(jié)節(jié)，建議穿刺活檢或手術(shù)治療。

5類(lèi)：95%以上惡性甲狀腺結(jié)節(jié)或者典型甲狀腺癌表現(xiàn)，建議手術(shù)治療。

6類(lèi)：已經(jīng)完成甲狀腺穿刺活檢，病理明確為甲狀腺癌，建議手術(shù)治療。

綜上，一般4類(lèi)結(jié)節(jié)需要進(jìn)一步做穿刺活檢，特別是1cm以上的；5類(lèi)一般是先穿刺，根據(jù)穿刺結(jié)果再?zèng)Q定治療方案。

3.直接手術(shù)或者微創(chuàng)治療，不穿刺行嗎？

穿刺活檢（甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查）是術(shù)前評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)敏感度和特異性最高的檢查方法。大部分惡性結(jié)節(jié)需要手術(shù)治療，而許多良性結(jié)節(jié)不必手術(shù)，只需定期觀察。所以，穿刺活檢可以更進(jìn)一步明確診斷，減少一些不必要的甲狀腺手術(shù)，同時(shí)有助于及早發(fā)現(xiàn)甲狀腺惡性腫瘤，避免因?yàn)槌曈跋癖憩F(xiàn)的不典型而導(dǎo)致誤診及誤治。

4.穿刺存在什么風(fēng)險(xiǎn)嗎？

甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查是一種微創(chuàng)檢查，通常在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行。其過(guò)程是，將一根細(xì)針刺入甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)，抽取結(jié)節(jié)內(nèi)的細(xì)胞，制成病理涂片，再由病理科進(jìn)行細(xì)胞學(xué)診斷。穿刺過(guò)程類(lèi)似于抽血化驗(yàn)檢查，不同的是抽血是護(hù)士觸診找血管，穿刺是在超聲引導(dǎo)下實(shí)時(shí)觀察進(jìn)針部位，安全性與準(zhǔn)確性更有保證。且細(xì)針穿刺不需要局部麻醉，受檢者只會(huì)感到輕微疼痛，與針灸類(lèi)似。目前國(guó)內(nèi)外沒(méi)有細(xì)針穿刺導(dǎo)致腫瘤種植轉(zhuǎn)移的報(bào)道，大家可以放心按照醫(yī)生的建議接受檢查。

檢查前后要注意：暈針低血糖患者需家屬陪同，術(shù)前避免空腹；出凝血功能異?；颊咝杼崆案嬷┐提t(yī)師，延長(zhǎng)按壓觀察時(shí)間；一般患者在穿刺結(jié)束后，按壓穿刺點(diǎn)5分鐘，觀察無(wú)異常后即可回家，飲食生活都不受影響。

5.穿刺活檢的結(jié)果報(bào)告怎么看？

《甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda報(bào)告系統(tǒng)：定義標(biāo)準(zhǔn)和注釋》將甲狀腺結(jié)節(jié)診斷分為以下幾類(lèi)——

Ⅰ類(lèi)：無(wú)法診斷（惡性風(fēng)險(xiǎn)1%～4%）。

Ⅱ類(lèi)：良性病變（惡性風(fēng)險(xiǎn)0～3%）。

Ⅲ類(lèi)：意義不明的細(xì)胞非典型性病變，或意義不明的濾泡性病變（AUS/ FLUS）（惡性風(fēng)險(xiǎn)5%～15%）。

Ⅳ類(lèi)：濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤（FN/ SFN）（惡性風(fēng)險(xiǎn)15%～30%）。

Ⅴ類(lèi)：可疑惡性腫瘤（惡性風(fēng)險(xiǎn)60%～75%）。

Ⅵ類(lèi)：惡性腫瘤（惡性風(fēng)險(xiǎn)97%～99%）。

根據(jù)《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南（第二版）》，細(xì)胞學(xué)良性的甲狀腺結(jié)節(jié)，如果超聲表現(xiàn)高度懷疑惡性，建議在12個(gè)月內(nèi)再次行細(xì)針抽吸活檢；細(xì)胞學(xué)性質(zhì)未確定的結(jié)節(jié)，重復(fù)細(xì)針抽吸活檢或分子檢測(cè)進(jìn)一步評(píng)估結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)臨床危險(xiǎn)因素、超聲特征以及患者意愿進(jìn)行隨訪(fǎng)或診斷性外科手術(shù)切除。如果細(xì)胞學(xué)結(jié)果診斷為原發(fā)性甲狀腺惡性腫瘤，同時(shí)伴有頸部可疑淋巴結(jié)，推薦手術(shù)治療。

6.后續(xù)該如何治療？

目前，甲狀腺結(jié)節(jié)的治療方式有手術(shù)治療與非手術(shù)治療，其中非手術(shù)治療包括隨訪(fǎng)觀察、藥物治療、化學(xué)消融、同位素治療和熱消融治療。熱消融治療可以理解為利用高溫將瘤體“燙死”，治療過(guò)程中，消融范圍可精準(zhǔn)控制在瘤體外0.5厘米，保證完全消融；對(duì)于一些體積較大或多發(fā)的甲狀腺結(jié)節(jié)，該技術(shù)還可以將其部分消融，減緩其壓迫癥狀，必要時(shí)再進(jìn)行二次治療。熱消融優(yōu)勢(shì)突出，但也并不是所有甲狀腺結(jié)節(jié)都可以選擇這種手術(shù)，目前推薦用于結(jié)節(jié)2厘米以上、產(chǎn)生壓迫、引起咳嗽、不停增長(zhǎng)的良性腫大結(jié)節(jié)。

對(duì)于體積較大（>4cm）、重復(fù)細(xì)針穿刺活檢為良性卻持續(xù)生長(zhǎng)、引起壓迫或結(jié)構(gòu)上的癥狀等特征的良性結(jié)節(jié)，則推薦手術(shù)治療；對(duì)于惡性結(jié)節(jié)，除了甲狀腺微小乳頭狀癌，首選治療方案也是手術(shù)。甲狀腺癌是一種惰性腫瘤，通過(guò)早診早治，大多數(shù)患者可以得到治愈。

7.如何預(yù)防結(jié)節(jié)產(chǎn)生？

預(yù)防甲狀腺結(jié)節(jié)的產(chǎn)生需要注意日常生活習(xí)慣和飲食健康。首先，避免電離對(duì)頸前區(qū)的直接輻射，不要過(guò)多食用富含碘等微量元素的海產(chǎn)品及添加劑。其次，調(diào)整不良的生活習(xí)慣，堅(jiān)持規(guī)律作息，保持充足睡眠，適量運(yùn)動(dòng)，勞逸結(jié)合，合理調(diào)節(jié)情緒等。此外，目前醫(yī)學(xué)上尚無(wú)特別有效的能預(yù)防甲狀腺結(jié)節(jié)產(chǎn)生的藥物，對(duì)于打有此類(lèi)廣告語(yǔ)的保健品和藥物需引起警惕。如果被診斷出甲狀腺結(jié)節(jié)，應(yīng)該根據(jù)醫(yī)生的建議進(jìn)行定期隨訪(fǎng)和治療。