基于CCM模式的糖尿病移動健康管理平臺的研發(fā)及應(yīng)用

王莉，付阿丹，曾倩姣，丁勝，付莎莉，易蘭，唐莎，楊靜

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院 a.護(hù)理部；b.內(nèi)分泌科，湖北 武漢 430014

引言

糖尿病因高患病率、高致殘率和高致死率的特點(diǎn)成為世界性重大公共衛(wèi)生問題[1]。《全球糖尿病地圖（第10 版）》[2]顯示，全球5.37 億人患有糖尿病，即每10 名成年人中就有1 名患有糖尿病?！吨袊? 型糖尿病防治指南》（2020 年版）[3]顯示，我國18 歲及以上人群糖尿病患病率達(dá)11.2%，成為糖尿病第一大國。隨著我國糖尿病發(fā)病率的逐年升高，非內(nèi)分泌科住院患者中糖尿病人群的比例也逐漸增加[4]。控制血糖達(dá)標(biāo)是糖尿病治療的基礎(chǔ)目標(biāo)，既往非內(nèi)分泌科患者血糖管理多采取科室自我管理及專業(yè)會診管理，存在非內(nèi)分泌科醫(yī)護(hù)人員對糖尿病專業(yè)知識及技能掌握欠缺、會診響應(yīng)不及時、管理過程不連貫等問題，造成住院患者血糖控制情況不佳[5]。糖尿病管理是一個多維度的系統(tǒng)工程，無論是國內(nèi)還是國外均將互聯(lián)網(wǎng)作為重要的輔助工具[6-7]。隨著醫(yī)院智慧化轉(zhuǎn)型升級的推進(jìn)，越來越多醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用信息化系統(tǒng)進(jìn)行院內(nèi)血糖管理，將患者住院信息系統(tǒng)與血糖監(jiān)測系統(tǒng)對接，使血糖管理效率有效提升。但由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差異性，許多信息系統(tǒng)多為碎片式管理，尤其是在非內(nèi)分泌專科的數(shù)據(jù)，其有效對接率低，多停留于單一數(shù)據(jù)的采集，未能充分適應(yīng)臨床工作需求，且缺乏以內(nèi)分泌學(xué)科為主導(dǎo)的血糖管理專業(yè)團(tuán)隊(duì)和規(guī)范高效的院內(nèi)血糖管理流程，使糖尿病慢病管理面臨瓶頸[8]?；诖?，本研究以慢性病管理模型（Chronic Care Model，CCM）[9]各要素和循證證據(jù)為指導(dǎo)，研發(fā)糖尿病移動健康管理系統(tǒng)，在全院范圍內(nèi)對需要進(jìn)行血糖管理的住院糖尿病患者實(shí)施全天多點(diǎn)、持續(xù)、規(guī)范準(zhǔn)確的血糖管理，并借助智慧化血糖管理中心提供專業(yè)化的治療與控制，為糖尿病健康管理提供新思路。

1 平臺設(shè)計(jì)

1.1 設(shè)計(jì)思路

為解決醫(yī)院非內(nèi)分泌?？铺悄虿』颊吖芾聿灰?guī)范、血糖控制不夠重視、診治過程不連貫等弊端，我院以健康中國戰(zhàn)略為導(dǎo)向，以CCM 模式的醫(yī)療系統(tǒng)或機(jī)構(gòu)、自我管理支持、決策支持、臨床信息系統(tǒng)、社區(qū)資源和政策、服務(wù)系統(tǒng)設(shè)計(jì)六要素和循證證據(jù)為指導(dǎo)[10]，研發(fā)糖尿病移動健康管理系統(tǒng)，構(gòu)建并應(yīng)用糖尿病移動健康管理模式，以打通信息壁壘，提高慢病管理效率，為糖尿病移動健康管理提供新思路。

平臺內(nèi)容設(shè)計(jì)主要由院內(nèi)血糖管理工作組完成，組員來自醫(yī)院內(nèi)分泌科、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、信息科等多個部門，基于循證研究，擬定基于CCM 模式的糖尿病移動健康管理指標(biāo)體系，并邀請多個領(lǐng)域?qū)＜覍χ笜?biāo)體系內(nèi)容進(jìn)行修訂，形成最終的平臺內(nèi)容，進(jìn)行軟件開發(fā)。

1.2 技術(shù)架構(gòu)

平臺主要是基于Hadoop 工具、在PaaS 層實(shí)現(xiàn)，具有統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理和實(shí)時數(shù)據(jù)挖掘等優(yōu)勢，數(shù)據(jù)中心由數(shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)清洗、數(shù)據(jù)匯聚、數(shù)據(jù)備份、數(shù)據(jù)導(dǎo)出5個部分組成。采集的數(shù)據(jù)主要來源于醫(yī)囑系統(tǒng)、收費(fèi)系統(tǒng)、電子病歷（Electronic Medical Record，EMR）、實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（Laboratory Information System，LIS）、影像系統(tǒng)、藥房管理系統(tǒng)、心電系統(tǒng)、病理系統(tǒng)等，數(shù)據(jù)格式包括字符型、數(shù)值型、時間型、圖片格式等，并通過醫(yī)院統(tǒng)一集成的設(shè)備數(shù)據(jù)采集平臺，向EMR、護(hù)理系統(tǒng)等各類系統(tǒng)提供統(tǒng)一的數(shù)據(jù)服務(wù)接口，使院內(nèi)采用信息化血糖監(jiān)測系統(tǒng)（Blood Glucose Monitoring System，BGMS）與糖尿病移動健康管理平臺、醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）、LIS、企業(yè)微信平臺等管理門戶相連接，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，為糖尿病患者院內(nèi)外閉環(huán)管理以及隨訪管理提供數(shù)據(jù)支持和基礎(chǔ)，見圖1。

圖1 平臺架構(gòu)圖

1.3 平臺模塊及功能

平臺以CCM 模型六要素為依據(jù)，設(shè)計(jì)包括以角色權(quán)限管理、信息設(shè)置、納入管理、血糖數(shù)據(jù)采集及記錄、血糖預(yù)警及自動提醒管理、處置管理、多維測評及效果管理、健康指導(dǎo)及隨訪管理、跨醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理9 個功能模塊。

1.3.1 角色權(quán)限管理

平臺權(quán)限包括院內(nèi)PC 端、醫(yī)生移動端、護(hù)士個人數(shù)字助手端、患者端、后臺端，系統(tǒng)具有角色、權(quán)限配置功能，可設(shè)置不同科室、不同醫(yī)生護(hù)士的權(quán)限。

1.3.2 信息設(shè)置

基本信息包含患者床號、姓名、科室、性別、住院號、相關(guān)診斷、入院時間、血糖檢測、糖化監(jiān)測次數(shù)等；包含段列表情況、患者血糖的趨勢分析等，同時可以跳轉(zhuǎn)至患者信息。

1.3.3 納入管理

對于已經(jīng)預(yù)警的患者進(jìn)行納入管理或者不納入管理操作，納入與不納入的患者均進(jìn)入納入管理列表，不納入需要填寫不納入原因，同時可以在納入結(jié)果里面查看不納入的原因。

1.3.4 血糖數(shù)據(jù)采集及記錄

平臺可以展示納入管理患者的血糖監(jiān)測值；也可以點(diǎn)擊“患者名稱”，進(jìn)入“血糖詳情”界面查看血糖統(tǒng)計(jì)、血糖分布、指標(biāo)記錄、血糖各時間段列表、患者血糖的趨勢分析；同時可以跳轉(zhuǎn)至“檢驗(yàn)檢查集成瀏覽”和“全息視圖”界面。

1.3.5 血糖預(yù)警及自動提醒管理

預(yù)警提醒支持多選導(dǎo)出、批量導(dǎo)出兩種方式，主要對應(yīng)納入管理、待查閱、檢驗(yàn)檢查集成瀏覽、全息視圖、新增處置單。操作者通過點(diǎn)擊預(yù)警提醒菜單，進(jìn)入到預(yù)警提醒頁面，查看不同科室及不同日期的異常血糖數(shù)據(jù)，同時可按日期進(jìn)行區(qū)分。

1.3.6 處置管理

血糖管理團(tuán)隊(duì)專職醫(yī)生通過輸入賬號及密碼進(jìn)行登錄，登錄后進(jìn)入處置管理首頁，根據(jù)患者信息點(diǎn)擊“+新增處置單”按鈕，到達(dá)處置單填報(bào)頁面。1 個患者只能新增1 個正在執(zhí)行的處置單，處置單主要包括患者所在科室、患者姓名、性別、診斷、責(zé)任醫(yī)生、預(yù)警值、控制目標(biāo)、預(yù)警時間、處置時間、處置項(xiàng)目、具體建議等內(nèi)容。

1.3.7 多維測評及效果管理

對患者血糖報(bào)告、血糖表圖、血壓表圖、治療方案、資料記錄、檢查記錄、患者聊天全方位管理。其中血糖報(bào)告界面可以對患者近7、14、30、60、90 d 的血糖進(jìn)行分析，形成高、低及正常血糖的百分比及血糖趨勢圖表。

1.3.8 健康指導(dǎo)及隨訪管理

健康指導(dǎo)界面包括患者信息、宣教日期、宣教人和宣教內(nèi)容，隨訪管理界面包括患者信息、隨訪目標(biāo)值及計(jì)劃和出院時間。

1.3.9 跨醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理

區(qū)域內(nèi)緊密聯(lián)合醫(yī)聯(lián)體單位均采用糖尿病移動健康管理系統(tǒng)的業(yè)務(wù)模型，區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者數(shù)據(jù)都能實(shí)現(xiàn)共享及轉(zhuǎn)診協(xié)作。

2 平臺應(yīng)用

2.1 成立智慧化血糖管理中心

智慧化血糖管理中心下設(shè)血糖管理組、專家組、臨床專員組、聯(lián)絡(luò)員組，各組人員均通過培訓(xùn)、考核及授權(quán)。血糖管理組負(fù)責(zé)人由分管醫(yī)療/護(hù)理副院長擔(dān)任，組員包括醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、信息科、設(shè)備科、經(jīng)管辦、網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療部等相關(guān)職能部門的人員。專家組由內(nèi)分泌科、相關(guān)科室主任、藥學(xué)部、檢驗(yàn)科及營養(yǎng)科專家團(tuán)隊(duì)組成。臨床專員組由3 名專職醫(yī)生、2 名專職護(hù)士組成，醫(yī)生為內(nèi)分泌主治或主任醫(yī)師，護(hù)士為主管護(hù)師并取得省級糖尿病?？谱o(hù)士證書。聯(lián)絡(luò)員組主要由全院非內(nèi)分泌?？婆R床推薦的129 名醫(yī)護(hù)人員組成。智慧化血糖管理中心負(fù)責(zé)制定技術(shù)規(guī)范、崗位職責(zé)、工作流程、應(yīng)急預(yù)案、中心考核制度、會議制度、設(shè)備管理制度、績效考核方案等并執(zhí)行監(jiān)管。

2.2 智慧化血糖管理流程

按照血糖管理工作方案實(shí)施全院血糖管理（圖2）：① 平臺系統(tǒng)顯示患者血糖值超出相關(guān)目標(biāo)范圍異常預(yù)警后，專職醫(yī)生及時響應(yīng)并處置血糖預(yù)警，主動與患者所在科室醫(yī)護(hù)溝通后將患者納入平臺進(jìn)行管理，同時制定治療方案。② 臨床專員醫(yī)師和專職護(hù)士根據(jù)治療方案對極高值/極低值患者在首次下達(dá)全院血糖管理處置單時，及時進(jìn)行首次查房并開具處置單，督促臨床科室按照處置單完成治療及文書記錄，之后每日巡查1～2 次。③ 臨床專員醫(yī)師和專職護(hù)士共同根據(jù)患者情況及意愿決定納入、結(jié)束、退出血糖管理或轉(zhuǎn)科，患者出院前給予指導(dǎo)并制定告知血糖監(jiān)測頻率、控制目標(biāo)及隨訪計(jì)劃。④專職護(hù)士指導(dǎo)非內(nèi)分泌科血糖管理聯(lián)絡(luò)員正確執(zhí)行醫(yī)囑，指導(dǎo)聯(lián)絡(luò)員護(hù)士完善特殊治療并做好記錄，特殊情況時需與聯(lián)絡(luò)員溝通并及時處理問題；對于持續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測及胰島素泵強(qiáng)化治療，由專職護(hù)士親自負(fù)責(zé)操作。⑤ 專職護(hù)士每日巡查納入血糖管理的患者，進(jìn)行正確飲食、運(yùn)動及自我防護(hù)知識宣教，并在醫(yī)生處置單制定后12 h 內(nèi)通過平臺發(fā)布宣教計(jì)劃；對全院使用持續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測及胰島素泵強(qiáng)化治療的患者，應(yīng)每日巡查1～2 次并給予針對性的健康指導(dǎo)。⑥ 專職護(hù)士對納入管理患者建立血糖健康管理檔案，結(jié)合患者病情制定個性化隨訪目標(biāo)及計(jì)劃，在患者出院后第1、3、12 個月安排隨訪并通過平臺推送復(fù)診隨訪提醒。

圖2 智慧化血糖管理流程圖

若有需要轉(zhuǎn)診的患者，醫(yī)生可聯(lián)系區(qū)域內(nèi)緊密聯(lián)合醫(yī)聯(lián)體單位共同制定診療方案，并實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)患者血糖數(shù)據(jù)的分析、統(tǒng)計(jì)等功能?；颊咭部梢韵螺d專用APP軟件，通過手機(jī)號注冊并登錄平臺，通過血糖連續(xù)圖譜變化趨勢了解血糖變化情況。

3 平臺應(yīng)用效果評價

平臺自2022 年1 月開始運(yùn)行，運(yùn)行期間對69 名醫(yī)護(hù)（聯(lián)絡(luò)員）和進(jìn)行胰島素泵強(qiáng)化治療的43 例在院患者進(jìn)行滿意度調(diào)查。69 名醫(yī)護(hù)中包括男5 名、女64 名，平均年齡為（31.5±4.96）歲；43 名患者分別為男25 例、女18 例，平均年齡為（51.65±10.77）歲，平均住院天數(shù)（8.06±2.86）d。

3.1 評價指標(biāo)

3.1.1 平臺應(yīng)用情況

調(diào)取2022 年1—6 月的平臺數(shù)據(jù)，包括服務(wù)科室、納入管理人數(shù)、納入管理比例、預(yù)警人數(shù)、胰島素泵強(qiáng)化治療人數(shù)及持續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測人數(shù)。

3.1.2 醫(yī)護(hù)滿意度

對69 名醫(yī)護(hù)（聯(lián)絡(luò)員）進(jìn)行平臺使用滿意度調(diào)查。平臺滿意度調(diào)查簡表參考相關(guān)文獻(xiàn)[11-12]自行設(shè)計(jì)，包括平臺安全性、內(nèi)容適用性、信息及時性、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性、界面易用性、操作有效性和整體滿意度7 個條目。各條目采用Likert 5 級評分，非常不滿意、不滿意、不確定、滿意、非常滿意依次賦1～5 分，滿意率（%）=（滿意+非常滿意人數(shù)）/調(diào)查總?cè)藬?shù)×100%。

3.1.3 患者滿意度

對應(yīng)用平臺后納入血糖管理并進(jìn)行胰島素泵強(qiáng)化治療的43 例在院患者進(jìn)行滿意度調(diào)查。調(diào)查簡表包括平臺使用便捷性、處置及時性、服務(wù)態(tài)度、操作技術(shù)、知識宣教、隨訪管理、整體滿意度7 個條目。各條目采用Likert 5 級評分，非常不滿意、不滿意、不確定、滿意、非常滿意依次賦1～5 分，滿意率（%）=（滿意+非常滿意人數(shù)）/調(diào)查總?cè)藬?shù)×100%。

3.1.4 響應(yīng)性

由信息科通過后臺統(tǒng)計(jì)預(yù)警響應(yīng)時間、處置單響應(yīng)率及處置單響應(yīng)時間。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，計(jì)量資料采用±s表示，行t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 應(yīng)用效果展示

4.1 平臺應(yīng)用情況

平臺上線前，院內(nèi)血糖管理主要通過醫(yī)生會診開展，非內(nèi)分泌科室未開展胰島素泵和動態(tài)等?？浦委煟圆o預(yù)警信息、平臺及血糖管理團(tuán)隊(duì)共同開展胰島素泵強(qiáng)化治療的統(tǒng)計(jì)。自2022 年1 月全面啟動全院智慧化血糖管理，共服務(wù)科室95 個病區(qū)，通過平臺納入管理6217 例，納入管理比例95.46%，預(yù)警數(shù)53790 人次；通過平臺及血糖管理團(tuán)隊(duì)共同開展胰島素泵強(qiáng)化治療324 例、持續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測400 例，見表1。為了直觀體現(xiàn)糖尿病移動健康管理平臺在院內(nèi)血糖管理的應(yīng)用性，登錄系統(tǒng)后進(jìn)行相關(guān)管理選項(xiàng)操作，操作界面如圖3 所示。

表2 醫(yī)護(hù)患對平臺滿意率情況[n（%）]

圖3 糖尿病移動健康管理平臺主界面

4.2 平臺應(yīng)用后醫(yī)護(hù)患對平臺的滿意率

平臺應(yīng)用后醫(yī)護(hù)及患者對平臺滿意率均高于90%，其中醫(yī)護(hù)對平臺安全性的滿意率最高，為98.6%，患者對操作技術(shù)的滿意率最高，為100%。

4.3 響應(yīng)性

從平臺運(yùn)行開始，血糖管理成員根據(jù)平臺使用存在的問題，定期召開例會，不斷完善院內(nèi)血糖管理路徑、優(yōu)化血糖預(yù)警分級處置、加強(qiáng)血糖管理巡查、不斷加強(qiáng)全院血糖管理培訓(xùn)，通過多維舉措，通力合作，使平臺的響應(yīng)性穩(wěn)步提升。如表3 所示，相較于平臺上線初期（2022 年1 月），6 月平臺的預(yù)警響應(yīng)時間和處置單響應(yīng)時間明顯縮短，見表3。

表3 2022年1月及6月響應(yīng)情況（±s，min）

表3 2022年1月及6月響應(yīng)情況（±s，min）

組別預(yù)警響應(yīng)時間處置單響應(yīng)時間2022年1月1238±45741±35 2022年6月739±24275±18 t值97.84112.06 P值＜0.001＜0.001

5 討論與總結(jié)

5.1 實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互通、精準(zhǔn)對接，為院內(nèi)血糖管理專業(yè)化及規(guī)范化奠定基礎(chǔ)

目前國內(nèi)常見“互聯(lián)網(wǎng)+”慢病管理主要有APP、糖尿病管理平臺、整合線上與線下資源的O2O 模式等[13-17]，均存在各級醫(yī)療單位之間信息互通難的問題，即便在同一單位或緊密聯(lián)合醫(yī)聯(lián)體單位之間，也存在信息共享困難的情況?；贑CM 模式的糖尿病移動健康管理平臺采用臨床智能血糖儀、BGMS 與院內(nèi)HIS、EMR、LIS、集成平臺等系統(tǒng)的數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，從系統(tǒng)中提取患者基本信息，從而保證患者唯一索引的一致性；檢測的血糖等相關(guān)數(shù)據(jù)（包括測血時間、上傳時間、血糖值、單位、上傳方式、操作人、患者姓名與編號、類型、時間段、機(jī)器編號、試紙編號、代碼卡號、試紙有效期、操作內(nèi)容、病區(qū)名稱、住院次數(shù)、餐前/餐后等）能自動上傳至以上系統(tǒng)中，實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑、檢測值、臨床資料數(shù)據(jù)全維度無縫對接，在提高工作效率的同時保證測出血糖值的時效性和準(zhǔn)確性，提高血糖達(dá)標(biāo)率，減少差錯事故的發(fā)生。

系統(tǒng)風(fēng)險控制方面平臺采用雙備份模式，清洗之前的原始數(shù)據(jù)與匯聚之后的新表數(shù)據(jù)每天凌晨備份1 次，同時經(jīng)壓縮后以gz 格式存儲在HDFS、Hadoop 集群外的服務(wù)器，實(shí)現(xiàn)雙備份雙保險；結(jié)合CCM 決策支持要素，系統(tǒng)設(shè)置角色權(quán)限功能，根據(jù)不同科室不同醫(yī)生護(hù)士的權(quán)限設(shè)置相應(yīng)的功能，智慧化血糖管理中心的專員可瀏覽全院任何科室患者的血糖趨勢分析、檢驗(yàn)檢查集成瀏覽、全息視圖分析，以便制訂臨床診療決策。自2022 年啟動全院智慧化血糖管理6 個月以來，在全院95 個病區(qū)開展了血糖管理，通過平臺納入管理6217人、納入管理比例95.46%、預(yù)警次數(shù)53790 次。平臺研發(fā)不僅遵循統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)化原則，從設(shè)備性能、人員權(quán)限、流程規(guī)范再到數(shù)據(jù)安全，做到全程實(shí)時監(jiān)控管理，有效實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息的安全性，更好地發(fā)揮血糖信息化管理服務(wù)的作用，為全院血糖管理專業(yè)化及規(guī)范化奠定基礎(chǔ)。

5.2 打通科室壁壘，實(shí)現(xiàn)多學(xué)科協(xié)同的全院級管理體系

隨著醫(yī)院智慧化轉(zhuǎn)型升級的推進(jìn)，院內(nèi)信息化血糖管理工作在快速發(fā)展的同時，也面臨諸多挑戰(zhàn)和難題，如不同地區(qū)、不同醫(yī)院以及信息化程度存在差異性[18]；醫(yī)療機(jī)構(gòu)BGMS 準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量控制要求、血糖檢測操作規(guī)范等的知曉率和普及率較低[19-20]；操作人員培訓(xùn)、考核和準(zhǔn)入工作的缺失[21]；管理模式多缺乏科學(xué)理論依據(jù)支撐且為碎片式服務(wù)等?；诖耍狙芯科脚_圍繞CCM 模型各要素進(jìn)行研發(fā)，提供全院各科室或特定糖尿病患者血糖監(jiān)測情況、血糖波動情況、出入院血糖平均值、高/低血糖發(fā)生率、血糖達(dá)標(biāo)率等。本研究結(jié)果顯示，納入血糖管理并進(jìn)行胰島素泵強(qiáng)化治療的患者和醫(yī)護(hù)（聯(lián)絡(luò)員）均對平臺的認(rèn)可度較高。分析原因如下：① 平臺數(shù)據(jù)便于醫(yī)務(wù)人員隨時調(diào)整糖尿病患者的治療方案、分析各病區(qū)血糖控制情況和達(dá)到全院糖尿病患者同質(zhì)化管理，使糖尿病患者血糖控制效果得到明顯改善，提高血糖達(dá)標(biāo)率，保證患者安全，這與萬青等[22]、肖梓棟等[23]的研究結(jié)果一致；② 平臺不需要特定的硬件或硬件接口進(jìn)行支撐，操作界面人性化，可通過IE 瀏覽器進(jìn)行操作，功能模塊適用性強(qiáng)及安全性能高，大大節(jié)約了人力資源，提高了管理效率；③ 在管理過程中團(tuán)隊(duì)始終以患者為中心，平臺設(shè)置了隨訪管理及跨醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理模塊，患者無需轉(zhuǎn)科就能享有從健康指導(dǎo)到隨訪管理、從院內(nèi)到院外的無縫高效對接，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)患之間的協(xié)作和互動，有效提高患者自我管理疾病的能力。

科技進(jìn)步為糖尿病患者開展連續(xù)、系統(tǒng)、科學(xué)的健康管理帶來了前所未有的契機(jī)。本研究以健康中國戰(zhàn)略為導(dǎo)向、以CCM 模型各要素和循證證據(jù)為指導(dǎo)依據(jù)，構(gòu)建了基于CCM 模式的糖尿病移動健康管理平臺，打通了信息壁壘，保證了臨床安全，提高了慢病管理效率。但由于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，相應(yīng)的糖尿病健康管理模式也處于不斷發(fā)展和探索的階段，因此，后期將系統(tǒng)進(jìn)一步延伸升級至院外管理，實(shí)現(xiàn)院內(nèi)血糖管理模式與市級血糖智能化數(shù)據(jù)管理平臺的融合，以期達(dá)成統(tǒng)一認(rèn)知，形成“地圖式指引”；同時開展糖尿病大數(shù)據(jù)管理及臨床科學(xué)研究，為糖尿病移動健康管理提供新思路。