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    3D打印在婦科中的應(yīng)用研究進(jìn)展

    2023-12-30 21:07:10魯春張成
    中國醫(yī)療設(shè)備 2023年10期
    關(guān)鍵詞:婦科宮頸癌卵巢

    魯春,張成

    淄博市中醫(yī)醫(yī)院 科教科,山東 淄博 255000

    引言

    3D 打印技術(shù)又稱增材制造或快速成型技術(shù),是在計(jì)算機(jī)輔助下以數(shù)字模型文件為基礎(chǔ),利用可黏合材料通過逐層打印方式來創(chuàng)建實(shí)體[1]。目前3D 打印技術(shù)已運(yùn)用于醫(yī)療行業(yè)的各個領(lǐng)域,有助于實(shí)現(xiàn)各種疾病的高效精準(zhǔn)診治,為個性化治療提供了新思路。臨床應(yīng)用3D 打印技術(shù)常見過程為:首先獲取CT 或MRI 薄層圖像,將圖像以DICOM 格式導(dǎo)出,利用Mimics 等軟件進(jìn)行處理,最終通過各種類型3D 打印機(jī)進(jìn)行打印。從最初的3D 打印模型,到輔助臨床具體手術(shù)操作的3D 打印導(dǎo)板和3D 打印內(nèi)植入物,包括一直處于研究中的3D生物打印和3D 打印器官,3D 打印技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域展現(xiàn)出了良好的應(yīng)用前景。由于婦科解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,存在個體差異,如何精準(zhǔn)了解解剖構(gòu)造和病變部位,制定詳細(xì)有效的術(shù)前規(guī)劃,提高術(shù)后治療效果是臨床一大挑戰(zhàn)[2]。3D 打印技術(shù)應(yīng)用實(shí)現(xiàn)了婦科疾病個性化、精準(zhǔn)化治療,以宮頸腫瘤為例,3D 打印個體化施源器的采用,以及組織間插植的劑量補(bǔ)充可以解決因放療劑量分布不佳而影響療效的問題[3]。近年來,3D 打印技術(shù)在婦科中的應(yīng)用報(bào)道不斷增多,在婦科疾病診治、婦科醫(yī)師技能水平提升、醫(yī)患溝通交流等方面均取得了較好的臨床應(yīng)用效果,基于此,本文旨在針對3D 打印在婦科中的應(yīng)用情況進(jìn)行綜述,以期為相關(guān)領(lǐng)域的研究奠定一定的理論基礎(chǔ)。

    1 3D打印模型在婦科中的應(yīng)用

    1 ∶1 等比例的3D 打印模型可以更形象地顯示婦科各組織解剖結(jié)構(gòu),是2D、3D 圖像轉(zhuǎn)變?yōu)閷?shí)物的巨大飛躍。利用不同3D 打印材料可以打印出顏色、質(zhì)地各不相同的具體解剖部位,有助于觀察解剖結(jié)構(gòu)以及毗鄰重要軟組織,但不同影像學(xué)檢查類型、圖像厚度均會影響3D 打印模型的創(chuàng)建。有研究指出,1 mm 厚度的MRI 掃描圖像用于生殖器官的3D 打印取得了令人滿意的結(jié)果[4]。婦科醫(yī)師與經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師相互配合、密切協(xié)作能更好地處理圖像,可以完成更高質(zhì)量的重建,打印的模型更能反映真實(shí)的解剖結(jié)構(gòu)。3D 打印模型對于婦科手術(shù)的術(shù)前規(guī)劃、手術(shù)方案制定具有重要指導(dǎo)價值,此外3D 打印模型還可用于術(shù)前的醫(yī)患溝通交流和婦科低年資醫(yī)師的教育培訓(xùn),有利于改善醫(yī)患關(guān)系和提升婦科醫(yī)師的診療水平。

    1.1 3D打印模型在輔助婦科手術(shù)治療中的應(yīng)用

    對于婦科各種腫瘤和癌癥疾病,手術(shù)治療是常用的治療方式,如何精準(zhǔn)完整切除病變部位、減少機(jī)體損傷是臨床的一個重要挑戰(zhàn)。良好的術(shù)前規(guī)劃有利于降低手術(shù)時間和減少相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率,尤其是一些小的婦科病變需要進(jìn)行手術(shù)切除的患者,3D 打印模型的臨床應(yīng)用提高了術(shù)前規(guī)劃的效率和準(zhǔn)確性。3D 打印模型有助于醫(yī)師與患者溝通和解釋病情[2],在手術(shù)前使用3D 打印模型向患者及其家屬解釋病情,更加通俗易懂,可以使他們更好地了解自己的手術(shù)過程和預(yù)后。

    Mackey 等[5]報(bào)道了1 例多發(fā)性子宮肌瘤的妊娠期患者,制造的3D 打印模型準(zhǔn)確地展示了子宮肌瘤的數(shù)量、大小和位置,進(jìn)一步確定子宮切口的最佳位置。術(shù)中利用3D 打印模型可以定位所有子宮肌瘤,減少殘留肌瘤的發(fā)生率,防止復(fù)發(fā)[6]。宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤,近年來,該病呈年輕化發(fā)展趨勢。研究表明,結(jié)合患者的影像學(xué)資料制作的3D 打印宮頸癌模型不僅可以清楚評估腫瘤侵襲深度和周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,還可以為晚期癌癥患者提供潛在的治療策略[7]。Baek 等[8]利用3D 打印模型對早期宮頸癌患者進(jìn)行子宮切除術(shù)的研究結(jié)果表明,3D 打印模型的應(yīng)用為癌癥患者帶來了更好的手術(shù)和腫瘤學(xué)結(jié)果。Luo 等[9]報(bào)道了3D 打印模型在子宮內(nèi)膜癌患者手術(shù)中的應(yīng)用,將40 例子宮內(nèi)膜癌患者分為A 組(按1 ∶1 的比例打印出3D 模型,用于術(shù)前評估和判斷)和B 組(根據(jù)MRI 成像檢查進(jìn)行術(shù)前評估和判斷),各20 例,結(jié)果表明,A 組手術(shù)時間、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后住院時間、手術(shù)出血量均顯著低于B 組(P<0.05);A 組情緒、認(rèn)知、社會和整體健康生活質(zhì)量得分顯著高于B 組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。即在3D 打印技術(shù)的支持下,可以準(zhǔn)確地進(jìn)行復(fù)雜的手術(shù),提高子宮內(nèi)膜癌患者手術(shù)后的療效和安全性,改善了患者的預(yù)后和生活質(zhì)量,子宮內(nèi)膜癌病灶定位精準(zhǔn),減少腫瘤殘留。樂芳舒等[10]利用3D 打印模型輔助宮腔鏡治療了19 例妊娠物殘留患者,證明3D 模型能夠清晰顯示子宮的三維結(jié)構(gòu),可進(jìn)行妊娠物殘留手術(shù)難易度預(yù)判和精確定位,有助于縮短手術(shù)時間,減少手術(shù)并發(fā)癥。3D 打印模型可多角度、全方位、立體地觀察病變部位與各毗鄰臟器的關(guān)系,彌補(bǔ)二維圖像的不足[11]。3D 打印模型展現(xiàn)出了良好的臨床應(yīng)用結(jié)果,有利于提升婦科疾病的診治效率。

    1.2 3D打印模型在婦科教育培訓(xùn)中的應(yīng)用

    婦科體格檢查需要年輕醫(yī)師反復(fù)練習(xí),不斷積累經(jīng)驗(yàn),傳統(tǒng)的教學(xué)模型存在一定弊端,例如,操作過程中真實(shí)體驗(yàn)較差、不能有效與臨床具體病例相結(jié)合等,降低了教學(xué)質(zhì)量效果,也嚴(yán)重影響了學(xué)習(xí)積極性。3D 打印模型應(yīng)用于婦科教學(xué)培訓(xùn)可以使醫(yī)學(xué)生、規(guī)培生和低年資醫(yī)師等受訓(xùn)人員獲益[12]。Kiesel 等[13]報(bào)道指出,3D 打印女性骨盆模型可以提高培訓(xùn)人員婦科盆腔檢查的實(shí)踐水平和對相關(guān)解剖學(xué)空間的理解能力。Kiesel 等[14]的另一研究評估了3D 打印模型在醫(yī)學(xué)生婦科盆腔檢查實(shí)踐訓(xùn)練中的價值,通過對結(jié)果數(shù)據(jù)分析顯示,醫(yī)學(xué)生更認(rèn)可3D 打印模型的技能培訓(xùn)教學(xué)方式,提高了醫(yī)學(xué)生對婦科骨盆解剖的認(rèn)識和體格檢查的技能水平。劉奇英等[15]將3D 打印技術(shù)結(jié)合多元化教學(xué)方法應(yīng)用于婦科臨床教學(xué),以異位妊娠教學(xué)為例,將兩個外科班級隨機(jī)分為3 組,分別采用傳統(tǒng)教學(xué)方法、PBL(Problem-Based Learning,以問題為中心,圍繞某一專業(yè)問題或病案例診斷進(jìn)行研究的學(xué)習(xí)過程)+LBL(Lecture-Based Learning,灌輸式的教學(xué)方法)+CBL(Case-Based Learning,以病例為中心,利用病例提出問題,給學(xué)生以懸念,然后再講解基本知識和基本理論)多元化教學(xué)方法及3D 打印技術(shù)結(jié)合PBL+LBL+CBL 多元化教學(xué)方法進(jìn)行教學(xué),結(jié)果顯示,3D 打印異位妊娠模型結(jié)合PBL+LBL+CBL 多元化教學(xué)方法不僅能提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性,還能顯著提高學(xué)習(xí)效率,值得臨床推廣。3D打印模型應(yīng)用于婦科臨床教學(xué),是對傳統(tǒng)教學(xué)模式的一種改進(jìn),可以顯著提升教學(xué)培訓(xùn)質(zhì)量,體驗(yàn)感更好,受訓(xùn)者更易接受這種教育培訓(xùn)形式,能夠激發(fā)受訓(xùn)者的參與熱情,為傳統(tǒng)刻板的教學(xué)方式增添了活力。

    2 3D打印施源器設(shè)計(jì)在婦科宮頸癌治療中的應(yīng)用

    婦科癌癥是一個影響全世界婦女的持續(xù)性公共衛(wèi)生問題。據(jù)統(tǒng)計(jì),2020 年全球?qū)m頸癌約有60.4 萬新發(fā)病例和34.2 萬死亡病例,我國宮頸癌新發(fā)病例和死亡病例分別為11.0 萬和5.9 萬[16]。近距離治療是宮頸癌根治性放療不可缺少的部分,包括腔內(nèi)和/或組織間插植,其治療作用不能被任何外照射所替代[17-18]。目前臨床上近距離治療施源器配置有宮腔管、穹窿管及陰道塞,相對固定單一,無法滿足個性化治療的需求[19]。此外腫瘤體積較大、形態(tài)不規(guī)則時還會導(dǎo)致放射劑量分布不均勻從而影響治療效果,有時陰道狹窄患者無法應(yīng)用常規(guī)配置施源器。近年來,3D 打印技術(shù)的臨床應(yīng)用,使宮頸癌患者近距離治療發(fā)生了重大變化。相比于標(biāo)準(zhǔn)化施源器,3D 打印個體化施源器能貼合病灶,有顯著劑量學(xué)優(yōu)勢,且三維近距離治療的適形性更高,靶區(qū)覆蓋更全面,危及器官的保護(hù)更好[20-21]。同時根據(jù)患者陰道長短及狹窄程度,3D 打印技術(shù)可以設(shè)計(jì)出不同尺寸的個體化施源器模板來進(jìn)行定位[22]。張絲雨等[23]指出,采用3D 打印圓柱形施源器引導(dǎo)腔內(nèi)聯(lián)合組織間插植近距離治療了大體積(>40 cm3)伴宮旁浸潤的局部晚期宮頸癌患者,結(jié)果表明,3D 打印圓柱體施源器可以實(shí)現(xiàn)大體積伴有宮旁浸潤的局部晚期宮頸癌劑量覆蓋目標(biāo),尤其對于宮旁外1/3 浸潤者有明顯劑量學(xué)優(yōu)勢。Qin 等[24]研究評估了復(fù)發(fā)性子宮頸癌癥患者3D 打印施源器陰道近距離放射治療的療效和安全性,證實(shí)使用3D 打印施源器可以實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量的腔內(nèi)和/或組織間近距離治療,產(chǎn)生了良好的治療效果,毒性反應(yīng)在可接受范圍內(nèi)。對于宮頸癌需要近距離治療的患者,與傳統(tǒng)施源器相比,3D 打印施源器在臨床應(yīng)用時展現(xiàn)出了諸多優(yōu)勢,例如,貼合度更高、治療過程中更加舒適、照射覆蓋面更廣、劑量分布更合理、能夠減少對臨近組織的損傷等,符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展要求,可以實(shí)現(xiàn)個性化、精準(zhǔn)化治療。

    3 3D打印模板在婦科宮頸癌治療中的應(yīng)用

    對于婦科宮頸癌近距離治療患者,組織間插植需要一定的臨床經(jīng)驗(yàn)積累,針道的位置、長度、方向均可能會對治療結(jié)果產(chǎn)生影響,為解決針道插植問題,臨床上提出了3D 打印個性化模板用于婦科宮頸癌的治療。3D打印模板應(yīng)用于宮頸癌癥近距離放療具有提高效率和縮短學(xué)習(xí)曲線的潛力[25]。陳媛媛等[26]指出,3D 打印模板插植后裝放療聯(lián)合深部熱療對復(fù)發(fā)性宮頸癌有較好的近期療效,同時未增加不良反應(yīng)。侯光營等[27]指出,在局部晚期宮頸癌治療中,應(yīng)用3D 打印微創(chuàng)導(dǎo)向模板插植放射治療聯(lián)合深部熱療治療較傳統(tǒng)通用施源器三維腔內(nèi)后裝放射治療的近期療效顯著提高,不良反應(yīng)較輕,在靶區(qū)受照劑量及危及器官保護(hù)上也具有明顯優(yōu)勢。Marar 等[28]指出,對70 例宮頸癌患者進(jìn)行了302 次近距離治療,其中68 次采用3D 打印模板進(jìn)行近距離治療,234 次采用非3D 打印模板的近距離治療(133 次無需插植、101 次行徒手插植),證實(shí)3D 打印模板近距離放射治療在保留正常組織的同時實(shí)現(xiàn)了更大的腫瘤覆蓋率,特別是對于大體積腫瘤。張婷等[29]對3D 打印模具引導(dǎo)與徒手插植治療宮頸癌的劑量學(xué)進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)3D 打印組的劑量分布更集中,其劑量均低于徒手插植組,劑量偏差也更小。3D 打印模板的臨床應(yīng)用大大降低了徒手插植的難度,增加了年輕醫(yī)師操作的信心,在顯著提升治療療效的同時明顯減少了不良反應(yīng)的反應(yīng),有利于在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

    4 3D生物打印在婦科疾病中的應(yīng)用

    3D 生物打印是3D 打印技術(shù)和生物醫(yī)學(xué)技術(shù)相互交叉衍生而來的,是利用活細(xì)胞作為打印材料來創(chuàng)建組織或器官。3D 生物打印技術(shù)在婦科中的應(yīng)用仍處于實(shí)驗(yàn)研究階段,距離臨床廣泛應(yīng)用尚有一定距離,仍需要大量基礎(chǔ)和臨床研究支持。

    4.1 3D打印卵巢在婦科疾病中的應(yīng)用

    卵巢是女性生殖系統(tǒng)的內(nèi)分泌器官,控制卵泡發(fā)育和性激素分泌。青春期、月經(jīng)周期和更年期均與卵巢的狀態(tài)有關(guān)。然而,惡性腫瘤、原發(fā)性卵巢疾病和自身免疫性疾病等疾病會破壞激素分泌和卵泡發(fā)育。此外,化療、放療和卵巢切除術(shù)引起的醫(yī)源性損傷也會在一定程度上損害卵巢功能,導(dǎo)致月經(jīng)提前或閉經(jīng),以及生育能力下降。模仿人類卵巢的人工卵巢作為治療這些疾病的一種手段,具有潛在的意義。近年來,3D 打印在再生醫(yī)學(xué)中展示了巨大潛力,隨著3D 打印技術(shù)和細(xì)胞生物學(xué)的發(fā)展進(jìn)步,使用新型生物墨水或體外方法可以創(chuàng)造出更多通用的器官。如Wu 等[30]使用明膠-甲基丙烯?;℅elatin Methacryloyl,GelMA)研發(fā)了一種3D 打印的卵巢,這是首次使用GelMA 水凝膠構(gòu)建人工3D 卵巢的研究,研究結(jié)果證明,3D 打印支架為卵泡發(fā)育創(chuàng)造了合適的微環(huán)境,這是實(shí)現(xiàn)該技術(shù)在女性生殖疾病臨床應(yīng)用的重要步驟,并為體外卵泡生長提供了一種新方法。Laronda 等[31]報(bào)道了使用3D 打印微孔支架制作的生物人工卵巢恢復(fù)了小鼠的卵巢功能?,F(xiàn)階段3D 打印卵巢尚處于實(shí)驗(yàn)研究階段,不能用于臨床,因?yàn)槿祟惵雅葸h(yuǎn)大于小鼠卵泡,目前實(shí)驗(yàn)中的支架結(jié)構(gòu)和微孔大小需要大幅調(diào)整,此外,由于人類卵泡會快速變大,尚不清楚這種支架方法是否能支持移植的人類卵泡存活。雖然3D 打印卵巢還需要進(jìn)行進(jìn)一步的改進(jìn)完善,但它的出現(xiàn)為卵巢功能喪失患者帶來了治療希望,提供了一種可能性,拓寬了臨床思路。相信未來3D 打印卵巢可以應(yīng)用于臨床,使卵巢疾病患者獲益。

    4.2 3D生物打印子宮內(nèi)膜在婦科疾病中的應(yīng)用

    宮腔粘連的形成與子宮內(nèi)膜干細(xì)胞所處的基底層損傷直接相關(guān),因此也被認(rèn)為是干細(xì)胞缺乏或功能障礙相關(guān)的疾病[32]。夏瑞琦等[32]探討了3D 生物打印的子宮內(nèi)膜再生細(xì)胞生物支架用于治療宮腔粘連的可能性。子宮內(nèi)膜嚴(yán)重受損會導(dǎo)致瘢痕形成和子宮內(nèi)膜功能障礙,最終出現(xiàn)不孕或妊娠相關(guān)并發(fā)癥。由于子宮結(jié)構(gòu)、內(nèi)部環(huán)境和功能比較復(fù)雜,目前還沒有有效的方法來治療這種損傷。Nie 等[33]提出了一種基于藻酸鈉-透明質(zhì)酸水凝膠的3D 生物打印雙層子宮內(nèi)膜,16 只嚴(yán)重子宮內(nèi)膜受損的小鼠植入后,12 只小鼠恢復(fù)了生育能力。3D 生物打印技術(shù)是子宮內(nèi)膜病變治療一種新的選擇,3D 生物打印子宮內(nèi)膜具有重要臨床價值和意義。

    5 總結(jié)與展望

    目前3D 打印技術(shù)在婦科領(lǐng)域中的應(yīng)用尚處于探索階段,臨床應(yīng)用報(bào)道有限,但其展現(xiàn)出了巨大應(yīng)用前景,為更好地診治婦科各種疾病提供了一個新的研究思路。3D 打印技術(shù)在婦科中的應(yīng)用展現(xiàn)出了巨大潛力,為婦科疾病診治提供了便利,具有自身獨(dú)特的優(yōu)勢。3D 打印模型將復(fù)雜的婦科組織解剖關(guān)系形象地展現(xiàn)出來,更加真實(shí)可靠,可以為婦科手術(shù)成功實(shí)施進(jìn)行良好的術(shù)前規(guī)劃,包括手術(shù)入路選擇和避免關(guān)鍵臟器組織損傷等,能夠顯著降低手術(shù)時間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,有利于患者術(shù)后快速康復(fù)。應(yīng)用3D 打印模型進(jìn)行術(shù)前談話,使得復(fù)雜的病情和手術(shù)操作過程變得通俗易懂,有助于醫(yī)患間的溝通交流,改善醫(yī)患關(guān)系。此外1 ∶1 等比例的3D 打印模型為婦科教學(xué)培訓(xùn)提供了巨大助力,提升了教學(xué)培訓(xùn)的整體效率,使得受訓(xùn)者體驗(yàn)感更佳。3D 打印施源器和3D 打印模板在宮頸癌近距離治療中的應(yīng)用使得3D 打印技術(shù)真正進(jìn)入婦科臨床實(shí)際操作,實(shí)現(xiàn)了婦科疾病的個性化、精細(xì)化和精準(zhǔn)化治療,彌補(bǔ)了傳統(tǒng)通用施源器的不足,提高了治療療效,減少了不良事件的發(fā)生,是經(jīng)過臨床實(shí)踐證實(shí)了的安全、有效的治療措施。3D 生物打印技術(shù)為婦科一些疑難雜癥的治療提供了新方向,雖然許多研究尚處于實(shí)驗(yàn)階段,尚未普遍應(yīng)用于臨床,但均取得了不錯的階段性成果,應(yīng)用市場巨大,發(fā)展前景光明。當(dāng)然3D 打印技術(shù)臨床應(yīng)用也存在一定不足,例如,3D 打印材料有限,3D 打印費(fèi)用在國內(nèi)仍較高、3D 打印行業(yè)發(fā)展尚需要針對性法律法規(guī)的正確規(guī)范引導(dǎo)、3D 打印計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)程序操作比較繁瑣、宣傳力度不夠等。未來3D 打印技術(shù)在婦科中的應(yīng)用推廣需要醫(yī)工密切結(jié)合,切實(shí)貼合臨床需求,制定更加規(guī)范市場準(zhǔn)入機(jī)制,努力實(shí)現(xiàn)3D 打印卵巢和3D生物打印用于臨床疾病治療。在3D 打印的基礎(chǔ)上,4D打印技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生,其可以充分模擬人體組織愈合與再生的動態(tài)系統(tǒng)[34]。3D 打印技術(shù)在婦科中的應(yīng)用是跨時代的變革,為婦科疾病診治增添了新的活力,3D 打印在婦科中的應(yīng)用值得期待。

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