腹膜前間隙修補(bǔ)術(shù)對比Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)治療老年單側(cè)腹股溝疝的臨床效果

陳進(jìn)

（達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院普外科，四川 達(dá)州 635000）

腹股溝疝指的是腹股溝區(qū)的腹外疝，屬于臨床上較常見的一類腹部外科疾病，發(fā)病因素較為復(fù)雜，主要是由于下降了腹壁強(qiáng)度，導(dǎo)致腹內(nèi)壓遞增等引發(fā)[1,2]。老年男性為主要患病人群，臨床研究表明，內(nèi)邊線腹股溝疝患病率為27%，女性為3%。一般情況下，患病早期無典型的臨床癥狀，僅僅伴有輕微的腹部墜脹感，若不及時(shí)至醫(yī)院診療，疾病繼續(xù)進(jìn)展，可能導(dǎo)致腸梗阻、小腸壞死等并發(fā)癥，對患者的身體健康與生命安全造成嚴(yán)重的威脅[3,4]。

目前臨床上主要給予手術(shù)治療進(jìn)行干預(yù)，包括Lichtenstein術(shù)、腹膜前間隙無張力疝修補(bǔ)術(shù)等干預(yù)方式。Lichtenstein術(shù)式由美國醫(yī)生李金斯坦于20世紀(jì)80年代提出，隨著無張力疝修補(bǔ)的概念和方法的確立，各種類型的無毒、持久、高強(qiáng)度、組織排異小的修補(bǔ)材料陸續(xù)應(yīng)用于臨床，臨床針對疝無張力修補(bǔ)的可選擇術(shù)式也越來越多。腹膜前間隙無張力疝修補(bǔ)術(shù)的修補(bǔ)范圍涵蓋了全腹股溝區(qū)，但手術(shù)過程不需大范圍解剖腹股溝區(qū)，進(jìn)而對局部組織的影響也相對較小，尤其是經(jīng)腹腔壓力固定補(bǔ)片不需要進(jìn)行縫合，可避免張力，對恥骨肌孔也能進(jìn)行有效的修補(bǔ)。兩種手術(shù)方式的目的都可以幫助患者及時(shí)減輕疾病痛苦，緩解臨床癥狀，降低術(shù)后并發(fā)癥與復(fù)發(fā)率等?；诖?，本文進(jìn)一步探討了不同手術(shù)治療方案用于腹股溝疝的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。選取2020年1月至2021年6月我院普外科收治的180例腹股溝疝患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為腹股溝疝，且符合手術(shù)治療的指標(biāo)；年齡≥60歲；均為單側(cè)腹股溝疝。排除標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)腹股溝疝者；認(rèn)知狀態(tài)、精神狀態(tài)異常者；對手術(shù)治療無法耐受者；合并肝腎、心功能異常等患者。

所有患者按照手術(shù)術(shù)式不同分為對照組與實(shí)驗(yàn)組，各90例。其中對照組男72例，女18例；年齡60～85歲，平均72.55±2.18歲；疝類型：斜疝58例，直疝25例，混合疝7例。實(shí)驗(yàn)組男74例，女16例；年齡61～84歲，平均72.36±2.23歲；疝類型：斜疝56例，直疝26例，混合疝8例。兩組基礎(chǔ)資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)。選擇硬膜外麻醉方式，采取傳統(tǒng)手術(shù)切口，將腹股溝韌帶與聯(lián)合基肌腱分離，之后將精索、疝囊游離，及時(shí)還納較大的疝囊，較小則無需打開。之后依照患者腹股溝管后壁具體情況選擇合適的補(bǔ)片，將其固定于患者腹股溝韌帶部位，將手術(shù)切口關(guān)閉，手術(shù)完成。

實(shí)驗(yàn)組采用腹膜前間隙修補(bǔ)術(shù)。選擇平臥體位硬膜外麻醉方式，采取傳統(tǒng)手術(shù)切口，確定疝囊具體位置后進(jìn)行游離至疝囊頸部。將腹橫筋膜切開（從腹壁下血管至恥骨結(jié)節(jié)），對腹壁下血管詳細(xì)解剖，分離腹膜外脂肪，確定腹膜前間隙后進(jìn)行分離，同時(shí)將其移至內(nèi)上方。其中腹膜前間隙需分離擴(kuò)大，內(nèi)部至恥骨結(jié)節(jié)腹直肌后方，下方將恥骨梳韌帶充分暴露，上方需超出弓狀緣3cm左右，股動靜脈處于間隙外側(cè)、下方部位，腹橫肌后方處于間隙上方部位，腹直肌后方處于內(nèi)側(cè)部位。將恥骨梳韌帶充分顯示出來，給予補(bǔ)片將恥骨梳韌帶妥善固定，使得其邊緣超出該部位2cm左右的位置。之后往上移動補(bǔ)片，使其覆蓋腹膜前間隙，將補(bǔ)片內(nèi)側(cè)覆蓋腹直肌后方，同時(shí)妥善固定于腹直肌后緣部位。上方超出疝囊部位，處于腹橫肌后方，將疝囊于補(bǔ)片后方妥善固定。使得補(bǔ)片將肌恥骨孔完整覆蓋，將補(bǔ)片放置平整，之后將腹橫筋膜及時(shí)關(guān)閉并縫合，妥善固定。

兩組手術(shù)完成后，及時(shí)囑咐患者連續(xù)臥床休息，給予半流食，對切口進(jìn)行鹽袋壓迫6 h。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 身體恢復(fù)情況相關(guān)指標(biāo)記錄患者身體恢復(fù)情況相關(guān)指標(biāo)，包括：住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、出血量、下床活動時(shí)間。

1.3.2 并發(fā)癥發(fā)生率

記錄患者手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括：術(shù)后尿潴留、神經(jīng)感染異常，并計(jì)算并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3.3 疼痛評分[5]

采用視覺模擬量表（Visual analogue scale，VAS），對比兩組術(shù)后24 h、30 d、60 d的疼痛評分，0～10分為評分范圍，0分代表無疼痛感，1～3分輕度疼痛，4～6分中度疼痛，7～10分重度疼痛，評分越高代表疼痛感越劇烈。

1.3.4 復(fù)發(fā)率

術(shù)后進(jìn)行6 m的隨訪，記錄患者疾病的復(fù)發(fā)情況，并計(jì)算復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 身體恢復(fù)情況相關(guān)指標(biāo)比較

實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、下床活動時(shí)間均明顯短于對照組；術(shù)中出血量明顯低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組身體恢復(fù)情況相關(guān)指標(biāo)比較（±SD，n=90）

表1 兩組身體恢復(fù)情況相關(guān)指標(biāo)比較（±SD，n=90）

注：與對照組相比，*P＜0.05。

分組 手術(shù)耗時(shí)(min) 下床活動時(shí)間(h) 術(shù)中出血(mL) 住院天數(shù)(d)對照組 40.28±8.20 18.79±2.85 20.39±2.30 5.75±0.68實(shí)驗(yàn)組 36.69±6.53* 15.28±2.66* 14.25±1.55* 3.36±0.52*

2.2 術(shù)后并發(fā)癥比較

實(shí)驗(yàn)組總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較（n（%），n=90）

2.3 術(shù)后VAS評分比較

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后24 h的VAS評分明顯低于對照組（P＜0.05），兩組術(shù)后30 d、60 d的VAS評分無明顯差異（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后VAS評分比較（±SD，n=90）

表3 兩組術(shù)后VAS評分比較（±SD，n=90）

注：與對照組相比，*P＜0.05。

分組 術(shù)后24h 術(shù)后30d 術(shù)后60d對照組 3.52±0.63 1.20±0.28 0.90±0.16實(shí)驗(yàn)組 2.23±0.58* 1.12±0.32 0.88±0.12

2.4 復(fù)發(fā)率比較

兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率無明顯差異（P＞0.05），具體見表4。

表4 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率比較（n（%），n=90）

3 討論

腹股溝疝也可稱之為“疝氣”，指的是腹腔內(nèi)臟器通過腹股溝區(qū)域的缺損部位往體表突出導(dǎo)致的疝，臨床上依照疝環(huán)和腹壁下動脈之間的關(guān)聯(lián)性，劃分為腹股溝直疝與腹股溝斜疝兩類[6,7]。目前臨床上主要依靠手術(shù)進(jìn)行治療，幫助患者及時(shí)修復(fù)腹股溝后壁缺損情況，因此如何幫助患者進(jìn)行無張力修補(bǔ)，選擇符合患者生理特征的術(shù)式對提高手術(shù)效果具有重要意義[8]。近年來，腹股溝疝的外科治療技術(shù)不斷提高，手術(shù)方法多種多樣，包括傳統(tǒng)手術(shù)、TEP手術(shù)、Lichtenstein術(shù)等[9]。其中傳統(tǒng)手術(shù)治療時(shí)將會產(chǎn)生較大的手術(shù)張力，導(dǎo)致手術(shù)切口增大，術(shù)后復(fù)發(fā)率遞增，可達(dá)到15%左右，手術(shù)疼痛感較為明顯，伴有多種并發(fā)癥[10]。

對比兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率可知，對照組尿潴留、手術(shù)疼痛等發(fā)生率明顯高于實(shí)驗(yàn)組，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、下床活動時(shí)間均明顯短于對照組，術(shù)中出血量明顯低于對照組。筆者分析形成上述結(jié)果的主要原因在于：Lichtenstein術(shù)主要針對腹橫筋膜表層修補(bǔ)，腹膜前間隙修補(bǔ)術(shù)針對腹橫筋膜深層進(jìn)行修補(bǔ)，符合生物學(xué)原理，對精索無需過分游離，進(jìn)而縮短了手術(shù)時(shí)間與術(shù)后住院時(shí)間，降低了術(shù)中出血量，減少了術(shù)后牽拉感[11]。另外，腹膜前間隙修補(bǔ)術(shù)要求補(bǔ)片妥善置于腹橫筋膜與腹膜之間，術(shù)后縫合部位較少，導(dǎo)致術(shù)后手術(shù)疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率較低[12]。

隨著Lichtenstein術(shù)的出現(xiàn)，其對比傳統(tǒng)手術(shù)具有一定的優(yōu)勢，手術(shù)切口較小，可形成有張力縫合，手術(shù)耗時(shí)較短，操作步驟較簡便，對腹股溝疝患者較為適用[13]。Lichtenstein術(shù)的手術(shù)原理是幫助患者從腹橫筋膜表層進(jìn)行干預(yù)，在補(bǔ)片分離時(shí)需注意髂腹下神經(jīng)與髂腹股溝神經(jīng)等部位，以防術(shù)后容易引發(fā)疼痛感，影響預(yù)后。腹膜前間隙修補(bǔ)術(shù)在操作過程中需及時(shí)建立腹膜前間隙，將精索腹壁化處理，便于及時(shí)放置補(bǔ)片，形成最佳的生物貼合度，選擇合適大小尺寸的補(bǔ)片，將肌恥骨孔完成覆蓋，對腹股溝疝的具體病變部位及時(shí)修補(bǔ)完善[14]。手術(shù)過程中，應(yīng)妥善固定好補(bǔ)片，以免固定不當(dāng)導(dǎo)致補(bǔ)片位置偏移，引發(fā)術(shù)后疾病復(fù)發(fā)情況[15]。本次研究對實(shí)驗(yàn)組患者實(shí)施腹膜前間隙修補(bǔ)術(shù)治療，將補(bǔ)片下端在恥骨梳韌帶部位妥善固定，內(nèi)側(cè)在腹直肌后緣妥善固定，同時(shí)固定好腹橫筋膜。相比對照組的Lichtenstein術(shù)，手術(shù)耗時(shí)更短，分析其主要原因可能是由于實(shí)驗(yàn)組手術(shù)固定縫合時(shí)間較少。

對兩組手術(shù)治療方式引發(fā)的術(shù)后疼痛感、不適感等方面分析，結(jié)果顯示腹膜前間隙修補(bǔ)術(shù)相比Lichtenstein術(shù)的手術(shù)舒適度更高。本次研究結(jié)果可知，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后24h的VAS評分明顯低于對照組；而對比兩組術(shù)后30 d、60 d的VAS評分無明顯差異，提示隨著術(shù)后時(shí)間延長，患者疼痛感和不適感均逐漸降低。術(shù)后一天內(nèi)Lichtenstein術(shù)會產(chǎn)生一定的手術(shù)疼痛感，但疼痛感不是十分明顯，患者可耐受，總體來說，兩種手術(shù)治療方式的手術(shù)疼痛不適感均較輕微，患者接受程度較高。分析腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)在修補(bǔ)腹膜前間隙時(shí)是從腹橫筋膜后面開始的，在手術(shù)過程中不再對精索進(jìn)行游離，能夠降低患者在手術(shù)過程中的出血量，減輕患者術(shù)后的牽拉感和疼痛。部分學(xué)者認(rèn)為，對老年單側(cè)腹股溝疝患者實(shí)施上述兩種手術(shù)治療方式均較為適用，手術(shù)安全性較高，術(shù)后Lichtenstein術(shù)的復(fù)發(fā)率會略高于腹膜前間隙修補(bǔ)術(shù)[16]。

對本研究兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率對比可知，實(shí)驗(yàn)組僅僅復(fù)發(fā)1例，對照組3例，說明Lichtenstein術(shù)的疾病復(fù)發(fā)率略高于腹膜前間隙修補(bǔ)術(shù)，與多數(shù)學(xué)者的研究成果相符合。分析認(rèn)為，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)放置補(bǔ)片時(shí)要求將整個(gè)恥骨肌孔覆蓋，從而降低了術(shù)后疾病復(fù)發(fā)概率，腹膜前間隙具有較少的神經(jīng)，對該部位進(jìn)行手術(shù)操作，便于減輕人體疼痛感與不適感，減輕手術(shù)應(yīng)激[17,18]。因此，腹膜前間隙無張力疝修補(bǔ)術(shù)在手術(shù)指標(biāo)、住院時(shí)間、恢復(fù)時(shí)間、并發(fā)癥的發(fā)生率以及復(fù)發(fā)率等方面具有明顯的優(yōu)勢性，同時(shí)能夠修補(bǔ)老年腹股溝斜疝、直疝、股疝顯在的薄弱孔隙，能夠明顯降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、減輕患者的痛苦，降低術(shù)后的復(fù)發(fā)率，提升老年患者的生活和工作質(zhì)量。

綜上可知，對老年單側(cè)腹股溝疝患者推薦腹膜前間隙修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行臨床治療，具有出血少、手術(shù)操作簡便、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，安全性較高。