MSCT在涂陰培陽肺結(jié)核患者治療前后的應(yīng)用研究

林金輝，華淺近，楊鐵軍，許曉琴，楊登法，楊亦德

MSCT在涂陰培陽肺結(jié)核患者治療前后的應(yīng)用研究

林金輝1，華淺近1，楊鐵軍2，許曉琴2，楊登法2，楊亦德3

1.臺州市立醫(yī)院腫瘤介入科，浙江臺州 318000；2.臺州市立醫(yī)院放射科，浙江臺州 318000；3.臺州市立醫(yī)院感染科，浙江臺州 318000

探討多層螺旋CT（multidetector CT，MSCT）在涂陰培陽肺結(jié)核治療前后的價值?；仡櫺允占?017年1月至2021年8月在臺州市立醫(yī)院登記治療、資料完整的涂陰培陽肺結(jié)核患者95例，由兩名胸部組放射專家閱片，分析、記錄、比較治療前及隨訪6月至12月時MSCT表現(xiàn)結(jié)果。95例涂陰培陽肺結(jié)核中，治療前后涂陰培陽活動性肺結(jié)核MSCT征象檢出率分別為100%（95/95）、33.68%（32/95）；治療前后涂陰培陽肺結(jié)核活動性各種CT征象檢出率比較，抗結(jié)核治療后各種活動性CT征象檢出率明顯減少（<0.05）；涂陰培陽肺結(jié)核非活動性CT征象檢出率比較，非活動性肺結(jié)核CT 征象中除鈣化外，其他斑塊、邊緣清晰的高密度結(jié)節(jié)、條索影、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)構(gòu)扭曲變形等征象治療結(jié)束后檢出率增加（<0.05）。MSCT可明確涂陰培陽肺結(jié)核的病變征象和其治療前、后征象轉(zhuǎn)歸情況，對病變療效評價具有較高的價值。

肺結(jié)核；活動性；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

結(jié)核病是全球性的公共傳染病，發(fā)病率呈逐年增加趨勢[1]。涂陰培陽肺結(jié)核是指3次痰菌涂片陰性，痰培養(yǎng)陽性的肺結(jié)核類型，約占涂陰活動性肺結(jié)核的12.9%～36.0%[2]。涂陰培陽肺結(jié)核作為肺結(jié)核一種類型，約17%的肺結(jié)核傳染源來自涂陰培陽患者，如未及時治療可導(dǎo)致痰菌轉(zhuǎn)陽、傳染性增加和病灶傳播等[3]。多層螺旋CT（multidetector CT，MSCT）檢查在肺結(jié)核病的治療隨訪、活動性判定和診斷中發(fā)揮重要的作用[4]。目前，關(guān)于涂陰培陽肺結(jié)核 MSCT表現(xiàn)及治療前后轉(zhuǎn)歸的相關(guān)報道尚不多見，本研究通過分析95例涂陰培陽肺結(jié)核的臨床資料，旨在探討MSCT在涂陰培陽肺結(jié)核治療前、后的應(yīng)用價值，為評估涂陰培陽肺結(jié)核治療效果提供可靠的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2017年1月至2021年8月在臺州市立醫(yī)院登記涂陰培陽肺結(jié)核245例，其中初治、復(fù)治在浙江省臺州市立醫(yī)院檢查且資料齊全、抗結(jié)核治療有效的涂陰培陽95例。男73例，女22例，年齡16～87歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者3次痰涂片陰性、痰培養(yǎng)陽性；②所有患者均行抗結(jié)核治療；③抗結(jié)核治療前后均行MSCT檢查。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①除肺結(jié)核外合并其他肺部相關(guān)疾病者。②未能完成MSCT檢查者；③臨床病例及影像學(xué)資料不齊全者。MSCT檢查時間：治療前、治療2個月、6個月后及8～12月分別復(fù)查CT。治療方案均為2HRZE/4HR（2利福平異煙肼乙胺丁醇吡嗪酰胺/4利福平異煙肼），每日1次服藥。入院臨床癥狀包括咳嗽咳痰45例，發(fā)熱9例，咯血9例，其他癥狀19例，體檢發(fā)現(xiàn)13例。本研究經(jīng)臺州市立醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意（倫理審批號：LWYJ-2022-081）。

1.2 方法

采用3臺GE多層螺旋CT（型號：Optima 16排、Light Speed 16排、Light Speed 64排）機(jī)，囑患者屏氣狀態(tài)掃描。管電壓120kV，管電流120～170mA，掃描層厚6～10mm，1.25mm肺窗圖像重建傳入PACS系統(tǒng)。由兩名胸部放射專家組織閱片，有意見不一致者經(jīng)雙方商量后決定，并達(dá)成一致?；顒有苑谓Y(jié)核CT征象括小葉中心結(jié)節(jié)，腺泡結(jié)節(jié)，樹芽征，磨玻璃影，小葉樣實(shí)變，支氣管壁增厚，邊緣模糊的實(shí)變，厚壁空洞，多發(fā)結(jié)節(jié)內(nèi)小空洞等。非活動性肺結(jié)核征象包括條索影，邊緣清晰高密度結(jié)節(jié)，鈣化，斑塊，支氣管擴(kuò)張，肺結(jié)構(gòu)扭曲變形等[5-7]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）[（%）]表示，組間比較采用2檢驗(yàn)，<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MSCT對涂陰培陽肺結(jié)核治療前后各種征象檢出率比較

95例涂陰培陽肺結(jié)核患者治療前MSCT檢查活動性CT征象檢出率為100%（圖1～4），痰培養(yǎng)均為陽性（圖5），抗結(jié)核治療后活動性CT征象檢出率為33.68%，說明抗結(jié)核治療后活動性CT各種征象明顯的吸收。治療前后涂陰培陽肺結(jié)核活動性各種CT征象檢出率比較，抗結(jié)核治療后各種活動性CT征象檢出率明顯減少（<0.05），見表1。治療前后涂陰培陽肺結(jié)核非活動性CT征象檢出率比較，非活動性肺結(jié)核CT征象中除鈣化外，其他斑塊、邊緣清晰的高密度結(jié)節(jié)、條索影、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)構(gòu)扭曲變形等征象治療結(jié)束后檢出率增加（<0.05），見表2，圖6。

圖1 右肺上葉小葉樣實(shí)變影（黑箭頭）及磨玻璃影（紅箭頭）

圖2 右肺上葉小葉中心結(jié)節(jié)（紅箭頭）及腺泡結(jié)節(jié)（黑箭頭）

圖3 右肺上葉樹芽癥（黑箭頭）

圖4 左肺下葉實(shí)變影（黑箭頭）伴空洞影（紅箭頭）（A），治療后空洞消失，實(shí)變部分吸收后呈不規(guī)則斑塊（黑箭頭）及索條狀影（紅箭頭）（B）

圖5 痰培養(yǎng)陽性的菌液

注：鏡下紫紅色點(diǎn)狀或長條狀的為抗酸桿菌

圖6 左肺下葉結(jié)節(jié)狀（黑箭頭）及分支狀高密度影（紅箭頭）

表1 95例涂陰培陽肺結(jié)核治療前后活動性CT征象檢出情況比較[n（%）]

表2 95例涂陰培陽肺結(jié)核治療前后非活動性CT征象檢出情況比較[n（%）]

2.2 涂陰培陽肺結(jié)核治療結(jié)束后殘留CT征象動態(tài)隨訪變化

正規(guī)抗結(jié)核治療結(jié)束后6個月繼續(xù)隨訪，25例（26.3%）病灶CT圖像上可進(jìn)一步吸收縮?。▓D7），密度更高，范圍更小，邊界更清晰，呈斑塊或邊緣清晰高密度結(jié)節(jié)；支氣管擴(kuò)張，纖維化，肺結(jié)構(gòu)扭曲變形更加明顯。

3 討論

目前認(rèn)為，涂陰培陽和涂陽肺結(jié)核與每毫升痰液中結(jié)核桿菌的數(shù)量相關(guān)，每毫升痰液中結(jié)核桿菌的含量達(dá)到5000數(shù)量級時，痰涂片才可陽性，而培陽患者需每毫升痰液中結(jié)核桿菌含量達(dá)到100數(shù)量級即可[8]。肺結(jié)核病灶性質(zhì)與痰液中結(jié)核桿菌的數(shù)量相關(guān)，肺結(jié)核病灶含菌量由低到高的順序?yàn)橛不衫椅?、結(jié)核結(jié)節(jié)、肺泡內(nèi)滲出、液化干酪物[9]，如邊緣清晰高密度結(jié)節(jié)、斑塊代表硬化干酪物，腺泡結(jié)節(jié)代表結(jié)核結(jié)節(jié)，空洞代表液化干酪物排出而形成。本組95例涂陰培陽肺結(jié)核治療前活動性CT征象檢出率由低到高順序?yàn)槎喟l(fā)結(jié)節(jié)內(nèi)小空洞（9.47%），厚壁空洞（15.8%），支氣管壁增厚（23.2%），邊緣模糊的實(shí)變（26.3%），磨玻璃影（53.7%），小葉樣實(shí)變（78.9%），腺泡結(jié)節(jié)（83.2%），樹芽征（91.6%），小葉中心結(jié)節(jié)（95.8%）。

肺結(jié)核的病理改變及修復(fù)機(jī)制是比較復(fù)雜、緩慢的過程，取決于病變的自身性質(zhì)、范圍、壞死的程度、抗結(jié)核治療藥物和時機(jī)、患者自身免疫狀態(tài)等情況[10-11]。本組資料95例涂陰培陽肺結(jié)核各種活動性CT征象經(jīng)過6個月抗結(jié)核治療后均有不同程度減少，尤其是腺泡結(jié)節(jié)、磨玻璃影等征象100%吸收，除多發(fā)性結(jié)節(jié)內(nèi)小空洞外，各種活動性CT征象吸收率除均>80%。Lee等[12]報道活動性肺結(jié)核治療后CT 檢查隨訪中纖維條索影、鈣化、支氣管擴(kuò)張等逐漸增多。本組95例抗結(jié)核治療后非活動性CT征象纖維條索影、邊緣清晰高密度結(jié)節(jié)影、斑塊、肺結(jié)構(gòu)扭曲變形、支氣管擴(kuò)張檢出率明顯增高。

小葉中心結(jié)節(jié)、樹芽征作為肺結(jié)核支氣管播散的較為特征性CT表現(xiàn)[13-14]，對活動性肺結(jié)核的判斷有重要價值。本組資料中，抗結(jié)核治療6個月后殘留7例小葉中心結(jié)節(jié)和5例樹芽征，臨床痰菌學(xué)檢查呈陰性，繼續(xù)動態(tài)隨訪2～6個月，其中3例小葉中心結(jié)節(jié)自行吸收，其余病灶征象均未吸收。筆者推斷認(rèn)為小葉細(xì)支氣管遠(yuǎn)端干酪樣肉芽腫經(jīng)過抗結(jié)核治療后大部分能吸收，部分未吸收可形成硬化干酪物。本組資料，14.7%（14例）邊界模糊的實(shí)變影完全吸收，其過程逐步演變?yōu)樾∪~樣實(shí)變，進(jìn)而轉(zhuǎn)變?yōu)橄倥萁Y(jié)節(jié)，至最后吸收；5.26%（5例）轉(zhuǎn)變?yōu)楦呙芏冉Y(jié)節(jié)或斑塊，3.16%（3例）轉(zhuǎn)變?yōu)楸”诳斩礃痈淖儯?.21%（4例）稍有吸收仍表現(xiàn)片狀實(shí)變影，動態(tài)隨訪CT圖像上呈不規(guī)則斑塊狀影。在隨訪過程中，小葉性實(shí)變吸收率為88.0%（66/75），其中18.7%（19/66）小葉性實(shí)變吸收較慢，形成硬化干酪物，轉(zhuǎn)變?yōu)楦呙芏冉Y(jié)節(jié)或斑塊，與劉新忠等[15]報道基本一致。本組資料中，13例厚壁空洞均有不同程度吸收，其中9例表現(xiàn)為空腔（凈化空洞），4例空洞閉合轉(zhuǎn)變?yōu)檫吔缜逦母呙芏冉Y(jié)節(jié)影，這說明厚壁空洞可轉(zhuǎn)歸為空腔或薄壁空洞，甚至洞腔閉合呈穩(wěn)定的高密度結(jié)節(jié)影；但其中2例吸收不理想，仍呈厚壁型空洞樣表現(xiàn)，筆者推斷此病例在機(jī)體免疫低下時易復(fù)發(fā)，尚需長期隨訪觀察。本組資料非活動性征象中，以纖維索條影和邊界清晰高密度結(jié)節(jié)或斑塊多見，說明該征象為活動性肺結(jié)核治療后轉(zhuǎn)歸的主要征象，而支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)構(gòu)扭曲變形往往是其他征象繼發(fā)性改變，與既往研究報道相符[16]。

圖7 同一患者，治療6個月后結(jié)節(jié)影縮小，呈邊界清晰高密度結(jié)節(jié)影（黑箭頭），分支狀影基本吸收（A），停藥后2個月，高密度結(jié)節(jié)影（黑箭頭）再次縮小（B）

本組資料在療程結(jié)束后6～12個月隨訪中，25例（26.3%）可見進(jìn)一步有吸收，其中5例邊緣清晰高密度影和7例斑塊影，表現(xiàn)為病灶范圍縮小、密度更高，邊界更清晰，3例出現(xiàn)鈣化，這說明肺結(jié)核活動性的不確定性。原有支氣管擴(kuò)張、纖維化、肺結(jié)構(gòu)扭曲變形更加明顯，這體現(xiàn)了肺組織自身的重塑過程。

綜上所述，對于治療前、后的涂陰培陽肺結(jié)核患者各種CT征象，MSCT檢查可定性與定量評價肺結(jié)核病灶在治療過程中的動態(tài)演變情況，更有利于臨床醫(yī)生的診治及療效評價。

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Value of MSCT in negative-smear and positive-culture pulmonary tuberculosis before and after the treatment

LIN Jinhui, HUA Qianjin, YANG Tiejun, XU Xiaoqin, YANG Dengfa, YANG Yide

1.Department of Intervention Oncology, Taizhou Municipal Hospital, Taizhou 318000, Zhejiang, China; 2.Department of Radiology, Taizhou Municipal Hospital, Taizhou 318000, Zhejiang, China; 3.Department of Infectious Diseases, Taizhou Municipal Hospital, Taizhou 318000, Zhejiang, China

To investigate the value of multi-slice spiral CT (MSCT) in negative-smear and positive-culture pulmonary tuberculosis before and after the treatment.A total of 95 patients of negative-smear and positive-culture pulmonary tuberculosis registered in our hospital with complete data from January 2017 to August 2021 were retrospectively collected. Their CT findings and outcomes before treatment and during the follow-up period from 6 to 12 months were analyzed by two chest imaging experts.The MSCT signs of active negative-smear and positive-culture pulmonary tuberculosis before and after treatment were 100% (95/95) and 33.68%(32/95), respectively. In the active signs, the detection rates of central lobular nodules, tree bud sign, acinar nodules, lobular consolidation, ground-glass shadow, blurred margin consolidation, bronchial thickening, thick-walled cavity, and small cavity in multiple nodules were 95.8%, 91.6%, 83.2%, 78.9%, 53.7%, 26.30%, 23.2%, 9.47%, respectively. In the inactive signs, high-density shadow with clear edge and plaque can be further absorbed. After treatment, banded shadow, high density shadow with clear edge, plaque, distortion and deformation of lung structure can be increased.MSCT can clarify the signs of negative-smear and positive-culture pulmonary tuberculosis and the outcome before and after treatment, which has a high value in evaluating the curative effect.

Tuberculosis; Activity; Tomography, X-ray computer

R445.3

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.26.005

浙江省衛(wèi)生廳立項(xiàng)課題（2019KY784，2019KY787，2023KY321）

楊登法，電子信箱：ydf0808@163.com

（2022–10–18）

（2023–08–28）