循坐骨神經(jīng)穴位針刺聯(lián)合分階段康復(fù)訓(xùn)練法對老年股骨頸骨折髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的療效

陳 蓮，陳麗華，張 晴，黃斐斐

股骨頸骨折（FNF）為老年人常見髖部骨折類型之一，由于老年人機(jī)體骨量過量丟失，常常存在骨質(zhì)疏松癥，外界輕微暴力或者低能量創(chuàng)傷即可引起骨折，并且老年FNF 具有較高的病死率，威脅老年人生存[1]。目前臨床多采取髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療FNF，該術(shù)式的復(fù)位效果較為理想，避免患者長期臥床，有效減輕疼痛，改善生活質(zhì)量和臨床預(yù)后[2]。然而，老年患者常常存在骨質(zhì)疏松等基礎(chǔ)疾病，其骨生長的機(jī)能較差，易發(fā)生骨溶解或丟失，從而影響髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的效果[3]。FNF 常存在不同程度的血運破壞，尤其對于Garden Ⅲ型FNF 患者，供應(yīng)股骨頭的主要血管幾乎中斷，血溢脈外而成瘀，加之置換術(shù)中亦會導(dǎo)致一定的瘀血[4]。老年FNF 患者行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的基本病機(jī)為骨質(zhì)疏松、瘀血內(nèi)阻[5]。中醫(yī)認(rèn)為“腎藏精、主骨、生髓”，人體骨的生長依賴腎中精氣的滋養(yǎng)、推動，骨質(zhì)疏松的本質(zhì)在于腎虛[6]。本研究采取循坐骨神經(jīng)穴位針刺補(bǔ)腎活血通絡(luò)聯(lián)合分階段康復(fù)訓(xùn)練法促進(jìn)全身血液循環(huán)，改善關(guān)節(jié)功能等，對老年FNF 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的康復(fù)起到標(biāo)本兼治的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年6 月—2021 年6 月來上海市第五康復(fù)醫(yī)院就診并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的老年FNF（Garden Ⅲ型）患者86 例作為本次的研究對象。樣本量估算參照《臨床試驗樣本量含量的計算》[7]，所有患者簽署知情同意協(xié)議。本研究采用中心分層區(qū)組隨機(jī)，按1∶1 將受試者隨機(jī)分配到觀察組（43例）和對照組（43 例），隨機(jī)方案由Sas 9.3 軟件產(chǎn)生，采用隨機(jī)信封法進(jìn)行隨機(jī)化操作。對患者、醫(yī)生及統(tǒng)計分析人員實施盲法，制備相應(yīng)的中藥及對照組干預(yù)方法，所用中藥均統(tǒng)一包裝。隨機(jī)化方案由本院中藥房參照臨床試驗方案制訂并保存，藥房參照隨機(jī)分配序列對藥物編號，標(biāo)注姓名后發(fā)放給患者。病情評估和檢測醫(yī)師在臨床研究結(jié)束后被告知分配方法。觀察組的男性、女性分別為25 例、18 例；年齡63.4～72.9 歲，平均（68.43±8.04）歲；致傷類型：摔傷、交通傷、墜落傷分別15 例、20 例、8 例；致傷到手術(shù)時間（3.11±0.49）d；Harris 評分（15.68±3.04）分；Pauwells 角：＜30° 21 例，30°～50° 17 例，＞50° 5例；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為21.3～28.7 kg/m2，平均（24.04±4.10）kg/m2。對照組的男性、女性分別為27例、16 例；年齡64.1～74.4 歲，平均（68.61±8.05）歲；致傷類型：摔傷、交通傷、墜落傷分別17 例、20 例、6例；致傷到手術(shù)時間（3.06±0.48）d；Harris 評分（15.59±3.03）分；Pauwells 角：＜30° 22 例，30°～50°17 例，＞50° 4 例；BMI 為20.9～28.9 kg/m2，平均（24.11±4.11）kg/m2。兩組的性別、年齡、致傷類型、致傷到手術(shù)時間、Pauwells 角、BMI 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（編號：SHKFYY-2019019）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) Garden Ⅲ型FNF 診斷參考《實用骨科學(xué)》[9]擬定，多為有外傷史的老年人；髖部疼痛，移動患肢髖部疼痛加重，站立、行走困難；患肢屈髖屈膝及外旋畸形，足跟部、股骨大粗隆伴叩擊痛，患髖腹股溝韌帶中點下方伴壓痛，無明顯腫脹、皮下瘀斑，可見肢體短縮，患側(cè)大粗隆升高；行CT 或核磁共振成像（MRI）確診。骨質(zhì)疏松診斷參考《中國人原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)》[10]擬定，骨密度T 值≤-2.5。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：具備以下診斷條件：年齡60～75 歲；符合髖關(guān)節(jié)手術(shù)適應(yīng)證；單側(cè)Garden Ⅲ型及頭下型骨折者；對“循坐骨神經(jīng)穴位針刺聯(lián)合分階段康復(fù)訓(xùn)練法”相關(guān)治療方案知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：加入本組研究前3 個月采用骨代謝相關(guān)藥物或雌激素；存在嚴(yán)重代謝性骨病的患者；屬病理性骨折者；存在骨性關(guān)節(jié)炎；患有嚴(yán)重的心、肺、脾、腎等疾患；存在多部位骨折；對本次治療方案不能耐受的患者。

1.4 治療方法 基礎(chǔ)治療：均進(jìn)行常規(guī)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，并于術(shù)后行常規(guī)干預(yù)措施，如維持水電解質(zhì)平衡、抗凝、抗感染及對癥支持治療等?？鼓扇∫乐Z肝素鈉注射液（賽諾菲制藥，國藥準(zhǔn)字J20150059），于術(shù)后10 h 開始，于腹壁皮下注射0.4 mL，然后每24 h 重復(fù)1 次，至術(shù)后10 d；抗感染采取注射用頭孢唑啉鈉（齊魯制藥，國藥準(zhǔn)字H37021354），每次1 g，術(shù)后每8 h 配以0.9%氯化鈉100 mL 靜滴，至術(shù)后24 h；采取鈣爾奇碳酸鈣D3 片（惠氏制藥，國藥準(zhǔn)字H10950029）口服，600 mg/次，2次/d；并建議患者術(shù)后下床活動及康復(fù)鍛煉等。

1.4.1 對照組 采取康復(fù)訓(xùn)練法：術(shù)后第1 天、第2天以床上鍛煉為主，包括股四頭肌靜力收縮運動、踝泵屈伸運動、臀大肌長收縮運動、上肢肌力練習(xí)。術(shù)后第3 天，仰臥直腿抬高（＜30°）運動、外展運動（把下肢盡力滑向外則）、坐位伸髖屈髖練習(xí)、屈髖位旋轉(zhuǎn)練習(xí)。術(shù)后第4 天，以平地行走與上下樓梯練習(xí)為主，包括站立屈膝、站立外展髖部、站立后伸髖部、步行練習(xí)。術(shù)后1 周，進(jìn)行日常生活功能訓(xùn)練，包括如廁、穿脫鞋襪等。

1.4.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上于術(shù)后1 d 采取循坐骨神經(jīng)穴位針刺法干預(yù)，具體：取穴懸鐘、腰眼、環(huán)跳、委中、承山、承筋，以上均為雙側(cè)取穴。具體操作：患者取俯臥位，穴位局部消毒后，采取華佗牌一次性無菌針灸針（規(guī)格0.30 mm×75 mm），腰眼、委中、承山、承筋直刺0.5～1 寸（1 寸=33.3 mm），懸鐘直刺1～1.5 寸，環(huán)跳直刺1.5～2 寸，得氣后施捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法；每穴留針20 min，隔日1 次，3 次/周。療程：兩組連續(xù)觀察3 個月。治療3 個月后，對兩組患者給予每月隨訪1 次，末次隨訪為術(shù)后6 個月。

1.5 觀察指標(biāo) 1）髖關(guān)節(jié)Harris 評分[8]：評定指標(biāo)包括疼痛（44 分）、功能（18 分）、關(guān)節(jié)活動度（5 分）以及行走能力（33 分），總分100 分，分?jǐn)?shù)越高表示髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越佳，在治療前與治療結(jié)束后判定。2）骨折愈合時間：于術(shù)后每周進(jìn)行X 線片查體，記錄具體的骨折愈合時間。3）骨密度：運用雙能X線骨密度測量儀測定骨密度，具體測量部位位于腰椎正位（L2-4）、右跟骨、股骨頸，于治療前及治療3個月后比較。4）治療效果評定[8]：在末次隨訪時評定治療效果，優(yōu)：Harris 評分≥90 分；良：Harris 評分80～89 分；可：Harris 評分60～79 分；差：Harris 評分<60 分。計算優(yōu)良率。5）記錄兩組并發(fā)癥如下肢深靜脈血栓、假體松動的發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計分析，服從正態(tài)分布和符合方差齊性的計量資料用±s 表示，比較行t 檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，比較行卡方檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組Harris 評分與骨折愈合時間比較 術(shù)前，兩組Harris 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 個月，觀察組患者的Harris 評分明顯高于對照組，而骨折愈合時間顯著短于對照組（P＜0.01），見表1。

表1 兩組Harris 評分與骨折愈合時間比較

2.2 兩組骨密度比較術(shù)前，兩組腰椎正位（L2-4）、右跟骨、股骨頸的骨密度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 個月，兩組腰椎正位（L2-4）、右跟骨、股骨頸的骨密度均高于術(shù)前，且觀察組高于對照組（P＜0.01），見表2。

表2 兩組骨密度比較（g/cm2）

2.3 兩組療效比較 末次隨訪當(dāng)日，觀察組的髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組療效比較[n（%）]

2.4 兩組并發(fā)癥比較 觀察組患者中下肢深靜脈血栓及假體松動發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥比較 [n（%）]

3 討論

FNF 屬于創(chuàng)傷骨折之一，不可避免會損及血管內(nèi)皮及局部組織，并可誘發(fā)全身性的應(yīng)激反應(yīng)，激活機(jī)體的凝固系統(tǒng)，促進(jìn)血小板聚集及機(jī)體凝固反應(yīng)，從而加快血栓形成[11]。FNF 患者采取髖關(guān)節(jié)置換術(shù)有利于術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，術(shù)后并發(fā)癥更少，術(shù)后翻修率和關(guān)節(jié)脫位率較低；但髖關(guān)節(jié)置換術(shù)需要置換髖臼，手術(shù)時間較長，手術(shù)出血量較多，可形成瘀血[12]。同時骨折大手術(shù)圍術(shù)期亦會誘發(fā)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，使毛細(xì)血管的通透性增強(qiáng)，組織液滲出、靜脈淋巴管回流障礙，炎性因子分泌增多，肢體出現(xiàn)腫脹瘀積等炎癥反應(yīng)[13]。本研究于對照組患者中采取常規(guī)抗凝、抗感染等措施，取得一定的積極效果。然而，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)借助于手術(shù)復(fù)位解決了骨折愈合問題，但在血供的重建、骨質(zhì)疏松方面難以達(dá)到滿意效果，骨折愈合和功能的恢復(fù)仍然不理想。且骨質(zhì)疏松癥的老年患者骨代謝較差，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較差，易并發(fā)假體松動等，一些患者易于術(shù)后再次發(fā)生骨折[14]。

中醫(yī)認(rèn)為老年患者發(fā)生FNF 的原因包括外力因素與內(nèi)因如年齡、體質(zhì)、肝腎虧虛等[15]。老年人正氣漸衰，腎虛精虧，骨髓化生不足，筋骨榮養(yǎng)失源，久而骨質(zhì)脆弱，此為發(fā)病之關(guān)鍵[16]?！端貑枴け哉摗分赋觯骸肮潜圆灰眩瑥?fù)感于邪，內(nèi)舍于腎……?！蓖饨绫┝Φ纫蛩貙?dǎo)致骨折發(fā)生，使筋脈受損，血瘀氣滯，瘀積不散，血不活則瘀不去，瘀不去則骨不接；加之股骨頸骨折手術(shù)操作進(jìn)一步損傷經(jīng)脈，血溢脈外則成瘀，瘀阻經(jīng)絡(luò)，誘發(fā)疼痛，影響股骨頸骨折術(shù)后患者的康復(fù)[17]。因此，治療上除采用手術(shù)使骨折復(fù)位外，還需益腎、活血通絡(luò)。

坐骨神經(jīng)由腰神經(jīng)和骶神經(jīng)組成，總干位于臀大肌深面，經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子和坐骨結(jié)節(jié)之間，下降至股骨背側(cè)，循行過程中發(fā)出分支抵達(dá)髖關(guān)節(jié)、股部肌肉等，是支配髖關(guān)節(jié)的主要神經(jīng)之一。根據(jù)針刺“經(jīng)之所過、主治所及”的內(nèi)涵思想，本研究中觀察組循坐骨神經(jīng)進(jìn)行取穴，其中環(huán)跳穴是足少陽膽經(jīng)穴，針刺能調(diào)整臟腑功能、疏經(jīng)通絡(luò)、活血止痛；環(huán)跳亦稱“髀樞”，配合髓會懸鐘以補(bǔ)髓生骨。委中是足太陽膀胱經(jīng)的下合穴，又為“血之郄穴”，針刺可推動全身氣血的運行，且膀胱經(jīng)與腎經(jīng)互為表里，故該穴亦可補(bǔ)腎養(yǎng)腎。腰眼是腎臟所在部位，為經(jīng)外奇穴，針刺可疏通經(jīng)脈和補(bǔ)腎強(qiáng)腰。承山乃膀胱之經(jīng)氣聚集的穴位之一，針刺可通調(diào)足太陽經(jīng)氣，疏筋活絡(luò)、氣血運行通暢，通則不痛。承筋穴是足太陽膀胱經(jīng)的經(jīng)穴，針刺可產(chǎn)生經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)感應(yīng)作用，通行經(jīng)絡(luò)氣血，提高下肢深靜脈血流速度。故上述穴位配合使用，可起到補(bǔ)腎生骨、活血通絡(luò)的作用。分階段康復(fù)訓(xùn)練法根據(jù)老年FNF 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的病理特點進(jìn)行，通過對肌肉、關(guān)節(jié)等的練習(xí)，保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性與肌肉的張力，恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動度與提高肌力等，有助于改善全身血液循環(huán)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后3 個月的Harris 評分明顯高于對照組，而骨折愈合時間顯著短于對照組；術(shù)后3 個月，兩組腰椎正位（L2-4）、右跟骨、股骨頸的骨密度均明顯升高，但觀察組明顯高于對照組；末次隨訪當(dāng)日，觀察組的髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率較對照組提升更加顯著。單勤亮等[18]報道在老年患者的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中行坐骨神經(jīng)阻滯，可有效維持T 淋巴細(xì)胞亞群水平，減輕對免疫功能的影響，抑制炎癥反應(yīng)，減少不良反應(yīng)發(fā)生。萬青等[19]于微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中采取針灸巨刺運動法治療，能有效改善FNF 患者的髖關(guān)節(jié)功能、減輕疼痛，減少術(shù)后并發(fā)癥，加快術(shù)后康復(fù)。故本研究采取循坐骨神經(jīng)針刺腰眼、委中、承山、承筋、懸鐘、環(huán)跳，同時刺激該神經(jīng)，協(xié)同作用以暢通腰至足底的血液循環(huán)，抗炎效應(yīng)更佳，有利于術(shù)后骨折愈合及髖關(guān)節(jié)功能的改善。以上結(jié)果表明了于西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，采取本組循坐骨神經(jīng)穴位針刺聯(lián)合分階段康復(fù)訓(xùn)練法干預(yù)老年FNF 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的療效更優(yōu)，有助于髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)及骨折的愈合。循坐骨神經(jīng)穴位針刺環(huán)跳、委中、承山均可促進(jìn)氣血運行，提高下肢深靜脈血流速度，且分階段康復(fù)訓(xùn)練法有利于全身血液循環(huán)的改善，故循坐骨神經(jīng)穴位針刺聯(lián)合分階段康復(fù)訓(xùn)練法可明顯降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生。

綜上，于西醫(yī)常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上，循坐骨神經(jīng)穴位針刺聯(lián)合分階段康復(fù)訓(xùn)練法對老年FNF 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的效果更優(yōu)，有助于髖關(guān)節(jié)功能改善、骨折愈合，減少并發(fā)癥，值得在臨床推廣使用。