撳針聯(lián)合耳穴壓丸對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)前焦慮抑郁狀態(tài)的改善作用研究

魏溪芳，蔡 媧，沈衛(wèi)東

與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）是一種微創(chuàng)手術(shù)，可減少患者的疼痛，使患者得到更好的康復(fù)，具有住院時(shí)間短、創(chuàng)口小等優(yōu)點(diǎn)，故目前LC 術(shù)是膽囊結(jié)石切除的第一選擇。但在運(yùn)用LC 術(shù)的過程中，患者仍會(huì)面臨治療痛苦和溝通障礙，隨之伴發(fā)焦慮抑郁等一系列心理問題[1]。因此在積極準(zhǔn)備手術(shù)和術(shù)前談話時(shí)，需要密切關(guān)注患者的情緒變化，及時(shí)識(shí)別并盡早干預(yù)。本研究旨在觀察撳針聯(lián)合耳穴壓丸改善行LC 術(shù)患者術(shù)前焦慮抑郁狀態(tài)的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022 年10 月—12 月上海中醫(yī)藥大學(xué)曙光醫(yī)院肝膽外科和胰膽外科準(zhǔn)備接受LC 術(shù)伴術(shù)前焦慮抑郁狀態(tài)的患者64 例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者以1∶1 的比例分為兩組：撳針聯(lián)合耳穴壓丸組和撳針組，各32 例。運(yùn)用PEMS 3.1 統(tǒng)計(jì)軟件包獲取64 例患者的實(shí)驗(yàn)隨機(jī)號(hào)和分組結(jié)果。將分組結(jié)果制成卡片，放入密封的牛皮紙信封中并編號(hào)，由專人保管發(fā)放。第1 次治療開始前，由經(jīng)過培訓(xùn)的研究人員依次取出卡片，并根據(jù)卡片上分組情況實(shí)施相應(yīng)的治療方法。撳針組中男13 例，女19 例；年齡20～63 歲，平均（39 ± 13）歲，病程1～22 d，平均（10.0 ± 6.29）d。撳針聯(lián)合耳穴壓丸組中男15 例，女17 例；年齡21～65 歲，平均（38 ± 13）歲；病程1～24 d，平均（9.60 ± 5.60）d。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院倫理審查（倫理號(hào)：2022-1064-01-01）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 《腹腔鏡膽囊切除術(shù)常規(guī)》提出的LC 術(shù)的適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)診斷：1）有癥狀的慢性結(jié)石性膽囊炎；2）癥狀結(jié)石性慢性膽囊炎；但結(jié)石大、多或膽囊壁增厚且薄厚不一；3）無癥狀膽囊息肉＞10 mm；4）有癥狀的膽囊息肉及其他良性隆起樣病變；5）萎縮性膽囊炎；6）急性膽囊炎，發(fā)作時(shí)間≤72 h者；7）膽囊穿孔＜8 h，腹腔感染相對(duì)較輕。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）18～70歲，性別不限；3）焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分＞50 分；4）抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)分＞53 分；5）患者對(duì)本研究知情，并自愿簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）正在服用抗焦慮抑郁等藥物；2）有長期酗酒、藥物濫用史；3）既往有精神病史或目前存在精神異常的患者；4）昏迷或嚴(yán)重意識(shí)障礙，嚴(yán)重失語或智力受損、耳聾等影響表達(dá)者；5）合并嚴(yán)重心腦血管疾病、神經(jīng)、造血系統(tǒng)疾病及肝、腎功能不全者；6）妊娠期或哺乳期婦女；7）依從性差，拒絕撳針治療或耳穴壓丸治療者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)及脫落標(biāo)準(zhǔn) 剔除標(biāo)準(zhǔn)：1）試驗(yàn)期間私自服用對(duì)本試驗(yàn)有影響的藥物或接受其他可能影響本試驗(yàn)結(jié)果的措施者；2）依從性差，不能按要求完成治療者；3）試驗(yàn)中出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，或出現(xiàn)其他合并疾病可能影響試驗(yàn)結(jié)果者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：知情同意并篩選合格進(jìn)入試驗(yàn)，因故未完成方案所規(guī)定的療程及觀察周期者。

1.6 治療方法 兩組均參照2021 年發(fā)布的《中國加速康復(fù)外科臨床實(shí)踐指南》[2]采用常規(guī)外科理念及方法進(jìn)行圍手術(shù)期管理。

1.6.1 撳針組 采用撳針治療。穴位選?。弘p側(cè)內(nèi)關(guān)、神門、三陰交、太沖。穴位定位：參照根據(jù)中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)GB-12346-90 中的經(jīng)穴標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行定位。操作：穴位常規(guī)消毒，取無菌撳針（0.20 mm×1.5 mm，清玲牌，清玲株式會(huì)社）埋入穴位，固定撳針后用拇指指腹按壓針體，力度適當(dāng)，以患者耐受為度，每次留針3 d。每天按壓3 次，每次每穴按壓1 min，連續(xù)治療7 d。

1.6.2 撳針聯(lián)合耳穴壓丸組 在撳針治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合耳穴壓丸治療。穴位選取：內(nèi)分泌、心、肝、神門。穴位定位：參照中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)GBVT13734-2008《耳穴名稱與定位》執(zhí)行。操作：先用探棒按壓所取穴位，按壓片刻后將壓痕作為貼壓時(shí)的標(biāo)記，酒精消毒耳廓，取耳穴磁珠（華佗牌）貼壓在所取耳穴上，對(duì)準(zhǔn)壓痕貼敷好，并每穴按壓約1 min，使之產(chǎn)生酸、麻、脹、痛、熱感，囑患者每天自行按壓4～5 次，每穴15 s，刺激強(qiáng)度以耳廓發(fā)熱微痛為度。單耳貼壓，雙側(cè)耳穴交替選用，每次留置時(shí)間為72 h，每周2 次，連續(xù)治療1 周。

1.7 觀察指標(biāo) 分別在入組前、入組治療7 d 時(shí)評(píng)定兩組患者SAS、SDS 和匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評(píng)分。

1.7.1 SAS 評(píng)分 量表采用4 級(jí)評(píng)分法，由20項(xiàng)組成，其中15 項(xiàng)是按l ～ 4 分正向計(jì)分，5 項(xiàng)是按4～1 反向計(jì)分。“1”表示沒有或很少時(shí)間有；“2”表示有時(shí)有；“3”表示大部分時(shí)間有；“4”表示絕大部分或全部時(shí)間都有。把各項(xiàng)得分相加即得粗分，粗分再乘以1.25 后取整即為標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分≥50 為有焦慮癥狀，分?jǐn)?shù)越高，提示焦慮傾向越明顯[3]。

1.7.2 SDS 評(píng)分 量表采用4 級(jí)評(píng)分法，由20 項(xiàng)組成，其中10 項(xiàng)是按l～4 分正向計(jì)分，10 項(xiàng)是按4～1 反向計(jì)分?！?”表示沒有或很少時(shí)間有；“2”表示有時(shí)有；“3”表示大部分時(shí)間有；“4”表示絕大部分或全部時(shí)間都有。把各項(xiàng)得分相加即得粗分，粗分再乘以1.25 后取整即為標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分≥53 為有抑郁癥狀，分?jǐn)?shù)越高，提示抑郁傾向越明顯[4]。

1.7.3 PSQI 評(píng)分 評(píng)分包括19 個(gè)自評(píng)和5 個(gè)他評(píng)條目。本研究僅對(duì)自我評(píng)定部分計(jì)分，共構(gòu)成7個(gè)因子，每個(gè)因子按0～3 分等級(jí)計(jì)分，累計(jì)各因子得分為PSQI 量表的總分，總分范圍為0～21 分，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差[5]。

1.8 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 以SAS、SDS 評(píng)分的減分率對(duì)療效進(jìn)行判定[6]。減分率（%）=[（治療前評(píng)分－治療后評(píng)分）/治療前評(píng)分]×100%。顯效：SAS 或SDS 評(píng)分減分率≥50%；有效：SAS 或SDS 評(píng)分減分率＜50%，且≥25%；無效：SAS 或SDS 評(píng)分減分率＜25%?？傆行剩?）＝（顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s 表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后SAS、SDS 評(píng)分比較 兩組患者治療前SAS、SDS 評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。治療后，兩組患者SAS、SDS 評(píng)分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且撳針聯(lián)合耳穴壓丸組SAS、SDS 評(píng)分低于撳針組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后SAS、SDS 評(píng)分比較（分）

2.2 兩組患者治療前后PSQI 評(píng)分比較 兩組患者治療前PSQI 各項(xiàng)評(píng)分及總分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，兩組患者PSQI 各項(xiàng)評(píng)分及總分均較治療前降低（P＜0.05），且治療后撳針聯(lián)合耳穴壓丸組的睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠困難及日間功能障礙6 個(gè)因子評(píng)分較撳針組明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后PSQI 評(píng)分比較（分）

2.3 兩組患者SAS 療效和SDS 療效比較 撳針聯(lián)合耳穴壓丸組的SAS 療效顯著優(yōu)于撳針組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。撳針聯(lián)合耳穴壓丸組的SDS 療效顯著優(yōu)于撳針組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組SDS 療效比較

2.4 安全性評(píng)價(jià) 兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)及不良反應(yīng)事件。

3 討論

盡管LC 術(shù)目前已成熟開展，但患者對(duì)腔鏡手術(shù)缺乏了解會(huì)造成一定的擔(dān)憂，易導(dǎo)致焦慮、抑郁等不良情緒的產(chǎn)生。當(dāng)患者遇到緊張事件時(shí)，會(huì)增加腎上腺素和去甲腎上腺素的分泌，導(dǎo)致心率加快、血壓升高、呼吸加快等。因此，緩解術(shù)前負(fù)性情緒，有效改善患者的精神狀態(tài)，使得生命體征更穩(wěn)定，才能更好地提高手術(shù)的安全性。

《素問·靈蘭秘典論》載：“心者，君主之官也，神明出焉”，指出了心在調(diào)控人的精神、意識(shí)、思維活動(dòng)的主導(dǎo)作用，《景岳全書·郁證》載：“至若情志之郁，則總由乎心?！睆?qiáng)調(diào)精神情志異常主要與心主神明的功能失常密切相關(guān)。因心包為心之相臣，可代君受邪，故選用手少陰心經(jīng)原穴神門穴、手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴內(nèi)關(guān)穴以達(dá)到理氣寬胸，寧心安神之效；肝主疏泄，可調(diào)氣機(jī)，暢情志，又因足厥陰肝經(jīng)脈“起于大指叢毛之際，上循足跗上廉……與督脈會(huì)于巔”，根據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”的理論，故選取足厥陰肝經(jīng)原穴太沖穴疏肝理氣，鎮(zhèn)靜安神；足太陰脾經(jīng)腧穴三陰交穴為足三陰經(jīng)之交會(huì)穴，善于調(diào)氣血，和陰陽，安神志，交通心腎，補(bǔ)腦益髓，為治療情志疾病的要穴。以上諸穴皆采用撳針治療。撳針療法由《靈樞·官針》中所載的“九刺”中的“浮刺”針法發(fā)展而來，是十二皮部及腧穴理論巧妙結(jié)合的具體應(yīng)用，其針體小而微，可淺刺在皮部并能長時(shí)間留置，有調(diào)節(jié)衛(wèi)氣、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和臟腑氣血，平衡陰陽，達(dá)到防治疾病的作用[7-8]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，撳針淺刺皮下可刺激局部神經(jīng)末梢組織，激活神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)，釋放5-羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)[9]。臨床研究表明，撳針能有效改善圍絕經(jīng)期患者焦慮抑郁情緒[10]。此外，撳針操作簡單，安全無痛，可提高患者依從性，對(duì)LC 術(shù)引發(fā)的負(fù)面情緒及睡眠問題具有一定的優(yōu)勢(shì)和應(yīng)用前景。

耳穴壓丸療法就是通過刺激耳廓周圍的反應(yīng)點(diǎn)，使經(jīng)絡(luò)氣血通暢，從而恢復(fù)大腦的調(diào)節(jié)系統(tǒng)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)[11]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)，耳穴壓丸療法是通過按壓耳穴的方式來刺激人體的末梢神經(jīng)，傳導(dǎo)至大腦皮層進(jìn)行雙向調(diào)節(jié)來產(chǎn)生治療效果[12]。耳廓分布有叢狀感覺神經(jīng)末梢及環(huán)層小體，有可支配內(nèi)臟和腺體功能的迷走神經(jīng)，表明耳穴與內(nèi)臟、腺體緊密聯(lián)系。刺激耳穴后，大腦神經(jīng)內(nèi)部的神經(jīng)核被激活，通過一系列神經(jīng)調(diào)節(jié)反射作用可達(dá)到緩解情緒的效果。《靈樞·邪氣臟腑病形》篇：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其氣血皆上于面而走空竅，……其別氣走于耳而為聽”。全身經(jīng)脈皆上行經(jīng)過耳。耳廓上可以找到各臟腑的反應(yīng)點(diǎn)，臟腑通過經(jīng)絡(luò)連于耳。焦慮抑郁屬于中醫(yī)七情，而中醫(yī)七情關(guān)乎臟腑，是臟腑功能活動(dòng)的表現(xiàn)形式之一，情志過極會(huì)導(dǎo)致疾病的發(fā)生，會(huì)表現(xiàn)在耳穴相應(yīng)的臟腑部位。焦慮抑郁與肝氣疏瀉失常密切相關(guān)。本研究選用的肝穴可疏肝理氣，神門穴具安神之效，安神即可寧心，疏肝即可解郁，內(nèi)分泌調(diào)節(jié)臟腑功能，可疏通氣血。諸穴合用，調(diào)節(jié)臟腑，運(yùn)行氣血，使得陰陽平衡，陰平陽秘，精神乃治。多項(xiàng)研究表明耳穴壓丸單獨(dú)干預(yù)或聯(lián)合對(duì)照措施干預(yù)，均能有效降低抑郁量表的評(píng)分，對(duì)改善抑郁癥狀具有明顯的優(yōu)勢(shì)[13-15]。臨床研究表明耳穴壓丸能有效緩解婦科腹腔鏡手術(shù)患者的焦慮情緒[16]。本研究中，兩組患者治療后SAS、SDS 和PSQI評(píng)分較治療前均有所下降，且撳針聯(lián)合耳穴壓丸組的評(píng)分明顯低于撳針組。表明中醫(yī)護(hù)理技術(shù)撳針聯(lián)合耳穴壓丸可以很好地改善LC 術(shù)前患者的焦慮抑郁情緒，極大地提高患者的睡眠質(zhì)量，在今后外科患者的臨床護(hù)理應(yīng)用中具有較大的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，中醫(yī)護(hù)理技術(shù)撳針聯(lián)合耳穴壓丸療法可更有效地緩解LC 術(shù)前患者的焦慮抑郁狀態(tài)，改善患者睡眠質(zhì)量，整體療效非常顯著。但本研究尚有局限性，納入樣本量較小，未進(jìn)行隨訪觀察遠(yuǎn)期療效，應(yīng)在今后研究中進(jìn)一步完善。