不同入路單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)在肺腺癌患者中的應(yīng)用效果

楊富濤,閆曉雷,金哲

(南陽(yáng)市中心醫(yī)院 胸外科,河南 南陽(yáng) 473002)

單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)是目前臨床中肺腺癌早中期患者常用的治療方式,具有創(chuàng)傷小、疼痛度低的特點(diǎn),還可在不撐開(kāi)患者肋骨的前提下將腫瘤病灶及所在肺葉完整去除,最大可能地保留患者胸廓的完整性,降低手術(shù)操作對(duì)呼吸功能的影響[1]。但有調(diào)查發(fā)現(xiàn),部分單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)后患者長(zhǎng)期存在慢性胸壁疼痛,導(dǎo)致患者畏懼用力呼吸或喘氣,不利于術(shù)后呼吸功能的恢復(fù)[2]。隨著研究的深入,發(fā)現(xiàn)單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)后遺留的慢性胸壁疼痛問(wèn)題與手術(shù)入路過(guò)程中切口大小、神經(jīng)受損等有關(guān)[3]。因此,可從手術(shù)入路入手,探究可改善單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)后慢性胸壁疼痛的方法。經(jīng)肋間手術(shù)入路和經(jīng)劍突下手術(shù)入路是單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)中常用的入路方式,前者經(jīng)患者第4或5肋間做切口,可避免損傷肺門復(fù)雜血管結(jié)構(gòu),后者則于患者胸骨體下端做切口,更利于保護(hù)胸壁結(jié)構(gòu)的完整性,均可在胸腔鏡肺葉切除術(shù)中取得較好療效[4]?；诖?選取南陽(yáng)市中心醫(yī)院擬行胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療的肺腺癌患者進(jìn)行研究,比較經(jīng)肋間和經(jīng)劍突下手術(shù)入路單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)在肺腺癌患者中的應(yīng)用效果,為臨床入路方式的選擇提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

前瞻性研究,納入南陽(yáng)市中心醫(yī)院于2020年6月至2022年6月擬行胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療的肺腺癌患者,告知所有患者及其家屬本研究?jī)?nèi)容與目的,患者及家屬自愿簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《肺癌篩查與管理中國(guó)專家共識(shí)》[5]中肺腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)病理檢查確診;(2)原位腺癌;(3)臨床分期為Ⅰ～Ⅱ期;(4)腫瘤病灶<5 cm;(5)愿意接受肺葉切除術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并心、肝、腎功能不全;(2)對(duì)側(cè)肺功能不全;(3)全身情況較差,無(wú)法耐受手術(shù);(4)存在其他惡性腫瘤;(5)病灶位于肺中葉;(6)存在肺部手術(shù)史。剔除標(biāo)準(zhǔn):中途轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施(編號(hào)2020-05-328)。依據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn),共納入肺腺癌患者102例,通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A組與B組,各51例。A組男26例,女25例;年齡47～65歲,平均(57.00±4.35)歲;體重49～73 kg,平均(62.47±5.83)kg;臨床分期為Ⅰ期29例,Ⅱ期22例;癥狀為咳嗽39例,胸痛27例,呼吸困難30例;病灶部位為左肺22例,右肺29例。B組男28例,女23例;年齡42～65歲,平均(56.73±4.08)歲;體重53～72 kg,平均(62.22±4.55)kg;臨床分期為Ⅰ期32例,Ⅱ期19例;癥狀為咳嗽26例,胸痛31例,呼吸困難28例;病灶部位為左肺24例,右肺27例。對(duì)比兩組患者病灶部位、年齡等一般資料(P<0.05),有可對(duì)比性。

1.2 手術(shù)方法

所有患者明確診斷和排除手術(shù)禁忌后,擇期行單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)。

1.2.1A組

(1)術(shù)前準(zhǔn)備:督促患者進(jìn)行咳嗽、呼吸等肺功能鍛煉。(2)麻醉方式:雙腔氣管插管全麻。(3)入路方式:經(jīng)肋間入路。(4)具體步驟:患者取健側(cè)臥位,充分暴露預(yù)置切口部位;由具有多年臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生主刀,于患者腋前線第5肋間開(kāi)一4 cm小口,利用血管鉗分開(kāi)肌肉、肋間肌并刺破壁層胸膜,確診胸膜腔無(wú)粘連后經(jīng)由開(kāi)放式套管將胸腔鏡經(jīng)切口緩慢放入,全面探查患者胸腔與病灶情況,確定可正常進(jìn)行肺葉切除術(shù)后,以此按照肺靜脈、動(dòng)脈和氣管的順序進(jìn)行肺葉切除,切除標(biāo)本交由家屬過(guò)目后立即送病理檢查。后進(jìn)行肺門淋巴結(jié)與縱隔淋巴結(jié)清掃,清掃完畢后退出手術(shù)器械,于切口中央位置放置胸腔引流管。手術(shù)完畢。(5)術(shù)后密切關(guān)注患者呼吸、心率、血壓等生命體征變化,并根據(jù)患者恢復(fù)情況,給予適當(dāng)預(yù)防感染等治療。

1.2.2B組

B組入路方式為經(jīng)劍突下入路,其余手術(shù)步驟同A組。經(jīng)劍突下入路具體步驟:將患者手術(shù)一側(cè)的軀體輕輕抬高大約30°,于劍突下做3 cm左右切口,其余措施同A組。手術(shù)完畢后于劍突下切口處放置引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1圍手術(shù)期指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流管放置時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間。

1.3.2疼痛情況

于術(shù)后1、3、5、7 d通過(guò)視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)[6]評(píng)估患者切口疼痛程度。具體做法如下:在A4紙上畫一條10 cm的長(zhǎng)線,橫線的一端為0,另一端為10,數(shù)值越高,代表疼痛程度越高。由研究者向患者詳細(xì)解釋操作方法,后由患者在無(wú)干擾情況下在紙上做記號(hào)。記錄每位患者VAS數(shù)值,以此來(lái)評(píng)定術(shù)后切口疼痛程度。

1.3.3肺功能指標(biāo)

于術(shù)前、術(shù)后7 d,通過(guò)肺功能測(cè)試儀測(cè)量?jī)山M患者第1秒用力呼氣量(forced expiratory volume in one second,FEV1)、最大通氣量(maximum ventilation,MVV)、用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、肺總量(total lung volume,TLC)水平。

1.3.4并發(fā)癥

觀察術(shù)后肺不張、切口感染、持續(xù)液氣胸、肺栓塞、肺漏氣發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

B組術(shù)中出血量少于A組,引流管放置時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間短于A組,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于A組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 不同時(shí)點(diǎn)患者疼痛情況

術(shù)后1、3、5、7 d時(shí),兩組患者VAS評(píng)分逐漸下降,且B組各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分均低于A組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較分)

2.3 患者肺功能改善情況

術(shù)前,兩組FEV1、MVV、FVC、TLC對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后7 d,兩組FEV1、MVV、FVC、TLC水平均下降,但B組高于A組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 術(shù)前術(shù)后兩組肺功能比較

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n(%)]

3 討論

肺腺癌胸腔鏡肺葉切除術(shù)手術(shù)入路的選擇一般需基于肺腺癌病變特征、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、正常神經(jīng)或血管走向等內(nèi)容進(jìn)行全面考量,一個(gè)合適的入路可在便于術(shù)者完整去除病灶的同時(shí),最大程度地降低對(duì)周圍血管和神經(jīng)組織的損傷,有利于術(shù)后恢復(fù)。故選擇肺葉切除術(shù)時(shí)最常采用的經(jīng)肋間和經(jīng)劍突下入路,對(duì)比兩種入路對(duì)患者血管、神經(jīng)等影響,為臨床中肺葉切除術(shù)入路的選擇提供依據(jù)。

從本研究結(jié)果可看出,B組患者術(shù)后1、3、5、7 d時(shí)VAS評(píng)分均較A組低,提示經(jīng)劍突下入路方式可減輕單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)后疼痛。分析其原因:肋間神經(jīng)損傷是肺腺癌患者肺葉切除術(shù)后疼痛的重要原因[7],而經(jīng)肋間入路需離斷肋間肌與壁層胸膜,對(duì)肋間神經(jīng)損傷較大,故肺腺癌患者術(shù)后存在較強(qiáng)烈疼痛感。經(jīng)劍突下手術(shù)入路是從患者胸骨下段劍突下做小型單切口,而后經(jīng)由皮下組織和腹直肌建立肋下通道,可避免入路及手術(shù)過(guò)程對(duì)肋間神經(jīng)的牽拉和損傷,減輕患者術(shù)后短期或長(zhǎng)期肋間神經(jīng)疼痛[8]。此外,有研究指出,膈神經(jīng)損傷是肺腺癌患者進(jìn)行肺葉切除術(shù)后麻木、疼痛感的重要原因[9]。膈神經(jīng)位于前斜角肌前方,而經(jīng)肋間入路是從患者側(cè)胸壁肋間進(jìn)入,膈神經(jīng)顯露困難,手術(shù)過(guò)程術(shù)者極易誤傷到膈神經(jīng),造成術(shù)后疼痛。胸腔鏡經(jīng)劍突下入路進(jìn)入患者胸腔后,可兼顧中上縱隔兩側(cè),術(shù)野顯露優(yōu)良,可避免手術(shù)操作者進(jìn)行肺葉切除時(shí)對(duì)患者膈神經(jīng)的誤傷[10]。因此,經(jīng)劍突下入路方式可通過(guò)避免膈神經(jīng)損傷來(lái)減輕肺腺癌患者肺葉切除術(shù)后的疼痛麻木感。最后便是經(jīng)劍突下入路的切口在肺腺癌患者上腹部,腹壁無(wú)骨性結(jié)構(gòu),切口彈性高,腫瘤病灶切除后經(jīng)切口取出時(shí),切口所承受的撕拉損傷小,因此術(shù)后患者所感到的痛感也較輕。

本研究結(jié)果顯示,相較于經(jīng)肋間入路,經(jīng)劍突下入路的還可減少患者術(shù)中的出血量,縮短引流管放置時(shí)間。分析原因,經(jīng)肋間入路雖能避開(kāi)患者肺門復(fù)雜血管直達(dá)肺腺癌病灶,但對(duì)病灶周圍血管的術(shù)野顯露不佳,在分離肺葉病灶的過(guò)程中,會(huì)不可避免地?fù)p傷到肋間的血管[11]。而經(jīng)劍突下入路視野更清晰,可便于術(shù)者直觀地觀察患者肺葉病灶周圍的血管走向,盡可能避免肺葉切除時(shí)對(duì)胸腔血管的損傷[12]。所以相較于經(jīng)肋間入路,經(jīng)劍突下入路手術(shù)過(guò)程中的出血量更少,術(shù)后引流管引流時(shí)間也相對(duì)縮短。但因經(jīng)劍突下入路手術(shù)操作空間狹小,手術(shù)難度相對(duì)較大,因而手術(shù)時(shí)間相較于經(jīng)肋間入路長(zhǎng)。本研究結(jié)果中B組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于A組,進(jìn)一步論證了上述觀點(diǎn)。

最后,從本研究中還能看出,經(jīng)劍突下入路單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)還可明顯降低手術(shù)操作過(guò)程對(duì)患者肺功能的影響。分析其原因:經(jīng)劍突下入路的肺葉切除術(shù)患者術(shù)后疼痛感更低,這便于患者早期開(kāi)展咳嗽、排痰等活動(dòng),促進(jìn)肺復(fù)張,改善肺功能[13]。其次,經(jīng)劍突下入路,可避免手術(shù)對(duì)患者膈神經(jīng)的損傷,便于患者術(shù)后呼吸及循環(huán)功能盡快恢復(fù)。最后,經(jīng)劍突下入路不會(huì)破壞肺腺癌患者胸廓完整性,有利于術(shù)后胸廓中的呼吸肌正常進(jìn)行氣體交換,促進(jìn)FEV1、MVV、FVC、TLC等肺功能指標(biāo)盡快恢復(fù)正常。

4 結(jié)論

相較于經(jīng)肋間入路術(shù)式,經(jīng)劍突下入路的單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療肺腺癌患者的術(shù)后疼痛感更低,恢復(fù)時(shí)間更短,對(duì)肺功能損傷更小。