神經(jīng)重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的危險因素及護(hù)理研究進(jìn)展

王婷婷,陳云霞,馮英璞

(河南省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科ICU,河南省人民醫(yī)院腦血管病醫(yī)院,河南省護(hù)理醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗室,鄭州大學(xué)人民醫(yī)院,河南 鄭州 450000)

腸內(nèi)營養(yǎng)是一種通過管飼或經(jīng)口提供給機(jī)體營養(yǎng)的一種營養(yǎng)支持手段[1]。其在幫助高?；颊呒爸匕Y患者提高免疫功能方面有著至關(guān)重要的作用,同時還能促進(jìn)這類患者的身體功能快速恢復(fù),利于疾病康復(fù)。2016年ASPEN/SCCM指南[1]提出,重癥患者在入院24～48 h盡可能實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)。 該營養(yǎng)支持方式符合患者生理需求且經(jīng)濟(jì),為目前臨床各類病癥營養(yǎng)支持治療采用的主要方式[2]。腸內(nèi)營養(yǎng)期間有并發(fā)癥發(fā)生,以腹瀉常見,報道稱,在鼻胃管飲食過程中,有2%～63%的患者發(fā)生腹瀉[3]。腹瀉的發(fā)生可誘發(fā)脫水、電解質(zhì)紊亂、傷口感染、皮膚潰瘍等不良情況[4],并且對患者造成心理、經(jīng)濟(jì)方面的過多壓力?；诖?本文重點(diǎn)研究神經(jīng)重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間相關(guān)性腹瀉發(fā)生的具體情況,分析造成腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的相關(guān)因素,并提出合理的應(yīng)對措施。

1 腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的判斷標(biāo)準(zhǔn)

Doig等[5]經(jīng)過研究認(rèn)為,腹瀉的種類包括33種以上,因為研究目的與研究人群存在一定差異,所以不同研究對腹瀉有著不同的解釋,研究結(jié)果也不同。有專家提出,腹瀉涉及大便次數(shù)、大便數(shù)量、大便形狀、持續(xù)時間等各項內(nèi)容[6]。臨床上多以世界衛(wèi)生組織制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù),腹瀉指的是排便次數(shù)較多(每日3次以上)、排便量上升(每日大于200 g)、大便較稀(含水量超過85%)[7]。張思源等[8]通過研究發(fā)現(xiàn),判斷腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是:在進(jìn)行2 d腸內(nèi)營養(yǎng)后,患者伴有程度不同的腹瀉、腹脹等癥狀,在通過調(diào)節(jié)營養(yǎng)液的溫度與輸注速度,或確保營養(yǎng)液輸注濃度降低后,或減少營養(yǎng)液輸注量,并使用藥物治療后,腹瀉、腹脹的癥狀得到緩解。

2 腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的風(fēng)險因素

近年來,大量專家學(xué)者對腸內(nèi)營養(yǎng)腹瀉問題進(jìn)行了研究,研究人員重點(diǎn)研究了患者、藥物、營養(yǎng)液等因素與腹瀉的關(guān)系,確定了觸發(fā)腹瀉的幾點(diǎn)因素,但并未明確腸內(nèi)營養(yǎng)腹瀉風(fēng)險因素的評價指標(biāo),在將來的研究當(dāng)中應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注此項內(nèi)容[9]。但在臨床工作中,護(hù)理人員可結(jié)合當(dāng)前諸多研究對實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)的患者進(jìn)行全面評估,準(zhǔn)確識別腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)腹瀉的危險因素,保證腸內(nèi)營養(yǎng)持續(xù)喂養(yǎng)。

2.1 患者方面

研究表明,患者接受腸內(nèi)營養(yǎng)期間發(fā)生腹瀉主要與患者病情嚴(yán)重程度、高齡、高血糖、低蛋白血癥等因素有關(guān)[10]。隨著年齡的增長,高齡人群的腸道黏膜厚度不斷變薄,腸道內(nèi)絨毛也逐漸變得粗短稀疏,這些均是胃腸結(jié)構(gòu)改變與胃腸功能減弱的表現(xiàn),這些改變也使高齡人群較其他年齡段的人群更易發(fā)生腹瀉[11]。神經(jīng)重癥屬于危急重癥,這類患者通常需要長時間住院治療,且患者腸蠕動較緩慢,加之較高的急性生理學(xué)和慢性健康狀況評分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)評分與較低的格拉斯哥昏迷評分法(Glasgow coma scale,GCS)評分,均提示患者身體有較為嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng),一方面可導(dǎo)致神經(jīng)-體液發(fā)生改變,使腹腔器官血管收縮,出現(xiàn)胃腸道黏膜出血或糜爛等情況,胃腸道功能受到嚴(yán)重影響[12]。另一方面,這類患者身體內(nèi)的應(yīng)激反應(yīng)會刺激激素異常分泌,使胃黏液的合成與分泌受抑制,誘發(fā)組織蛋白分解與消耗甚至丟失,可導(dǎo)致低蛋白血癥的發(fā)生,使胃腸黏膜水腫,繼而使胃腸黏膜損傷程度加重,降低營養(yǎng)耐受性,進(jìn)而導(dǎo)致腹瀉發(fā)生[13]。除高齡外,研究證實(shí),低蛋白血癥也是導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)期間患者發(fā)生腹瀉的風(fēng)險因素[14],這可能與低蛋白血癥導(dǎo)致的膠體滲透壓降低引起的腸黏膜水腫誘發(fā)的營養(yǎng)不良有關(guān),因此低蛋白血癥患者多為營養(yǎng)不良性腹瀉。但有研究得出了與上述研究不同的結(jié)論,該研究認(rèn)為低蛋白血癥與腹瀉的發(fā)生無直接關(guān)系,認(rèn)為低蛋白血癥并不會直接導(dǎo)致腹瀉的發(fā)生,其本質(zhì)是患者自身的疾病不斷加重導(dǎo)致的腹瀉[15]。因此,對于低蛋白血癥是否是腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的直接因素還需要進(jìn)一步研究證實(shí)。研究認(rèn)為,血糖控制不佳也可能導(dǎo)致腹瀉或其他不良結(jié)局的發(fā)生,該研究指出神經(jīng)重癥患者血糖控制過高或過低,均會增加不良結(jié)局風(fēng)險[16]。

作為臨床護(hù)士,在神經(jīng)重癥科日常工作中,應(yīng)以治療安全作為主要目標(biāo),在評估風(fēng)險因素時,應(yīng)該將全部可能的因素納入,提高對患者治療期間腹瀉發(fā)生風(fēng)險評估的靈敏度,并盡早告知主治醫(yī)生,盡早對患者實(shí)施干預(yù),以減少腹瀉發(fā)生。

2.2 藥物方面

引起腹瀉的另一主要原因是藥物,主要涉及抗生素、鉀制劑、抑酸劑、山梨糖醇等[17]?；颊呤褂每股貢δc道內(nèi)的細(xì)菌造成諸多影響,如導(dǎo)致腸道菌群失調(diào),繼而誘發(fā)腹瀉[18]。研究指出,重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)接受治療的患者發(fā)生腹瀉多由艱難梭菌感染導(dǎo)致,該菌群感染主要與抗生素的使用有關(guān)[19]。因此,有研究認(rèn)為,在患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間,如果患者需要使用抗生素治療,需要在抗生素使用期間定期為患者化驗大便常規(guī),以發(fā)現(xiàn)可能誘發(fā)腹瀉的風(fēng)險因素,并及時干預(yù),可能對減少腹瀉發(fā)生有積極意義[20]。除抗生素使用導(dǎo)致的腹瀉高風(fēng)險外,胃動力藥、管飼鉀制劑、抑酸劑等的應(yīng)用也會增加重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間腹瀉風(fēng)險,其中管飼鉀制劑被認(rèn)為是腹瀉獨(dú)立危險因素,使用管飼鉀制劑和未使用的患者相比,其發(fā)生腹瀉風(fēng)險是未使用患者的1.65倍。Phillips等[21]對成人腸內(nèi)管道用藥護(hù)理管理進(jìn)行綜述,其中提到腹瀉并針對腹瀉提出,若腸內(nèi)管道用藥患者使用藥物中有山梨糖醇,則山梨糖醇使用量將直接與腹瀉發(fā)生率有關(guān)。

在藥物方面不難發(fā)現(xiàn),藥物治療是保證重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間安全與療效的核心,盡管在國內(nèi)護(hù)理人員無處方權(quán),但針對部分神經(jīng)重癥患者,在接受腸內(nèi)營養(yǎng)期間若發(fā)現(xiàn)存在腹瀉風(fēng)險,還應(yīng)積極與主治醫(yī)生溝通,并積極處理,盡可能避免為患者使用可能增加腹瀉風(fēng)險的藥物,并合理使用抗生素,優(yōu)化用藥處方,對減少腹瀉的發(fā)生有積極意義。

2.3 營養(yǎng)液方面

營養(yǎng)液可能誘發(fā)腹瀉的因素主要與3個方面有關(guān),分別是營養(yǎng)液成分、營養(yǎng)液儲存及營養(yǎng)液的使用方法,而營養(yǎng)液的使用方法與儲存又與護(hù)理人員有關(guān)。

2.3.1營養(yǎng)液的成分

目前營養(yǎng)液已經(jīng)在臨床上被普遍使用,且營養(yǎng)液的種類較多,然而對于腸內(nèi)營養(yǎng)期間發(fā)生腹瀉的患者而言,能夠通過轉(zhuǎn)變營養(yǎng)方案或配方,如在腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中加入可溶性纖維素(20 g·L-1),以減輕腹瀉癥狀或減少腹瀉發(fā)生[22]。對于消化功能障礙或吸收功能障礙的患者,可以使用氨基酸型或短肽型配方[23]。研究發(fā)現(xiàn),單糖、多聚醇、寡聚糖、雙糖均是導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)期間相關(guān)性腹瀉發(fā)生的危險因素[24]。對此可考慮在腸內(nèi)營養(yǎng)選擇營養(yǎng)液時,先評估患者腸內(nèi)營養(yǎng)耐受情況,科學(xué)的干預(yù),此外還需要其他多學(xué)科人員參與,以確保腸內(nèi)營養(yǎng)期間患者治療安全性。

2.3.2營養(yǎng)液的輸注

黃慶群等[25]研究表明,為患者提供的液體越多、輸入速度越快,患者越易出現(xiàn)腹瀉。所以,在為患者輸入腸內(nèi)營養(yǎng)液時要合理控制輸入速度。臨床上多采用營養(yǎng)輸注泵進(jìn)行泵入。管飼喂養(yǎng)速度應(yīng)由慢速逐漸過渡至快速,如第1天腸內(nèi)營養(yǎng)輸注速度可以設(shè)置為20～60 mL·h-1,第2天增加為80～100 mL·h-1,但無論是何種輸入速度都應(yīng)該保證營養(yǎng)液在12～24 h內(nèi)輸注結(jié)束。若有條件,可以為患者使用輸注泵,這樣能更好地保證輸注速度得到有效控制[23]。除了輸注速度外,還要注意“量”,管飼喂養(yǎng)量應(yīng)該從少逐漸過渡至多,并在3 d內(nèi)達(dá)到全量[26]。而對于部分病情較為危重的患者,除了輸注速度與輸注量以外,還要關(guān)注胃殘余量,定時監(jiān)測患者的胃殘余量,并每4 h抽取患者胃殘留液,觀察殘留液的顏色、性狀及總量,一旦出現(xiàn)異常,如可能伴有消化道出血,應(yīng)及時處理并將胃殘留液送檢[23]。

此外,關(guān)于營養(yǎng)液輸注溫度的問題,目前國內(nèi)外仍存在爭議,考慮不同地區(qū)、不同國家之間可能存在差異,2018年重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)專家共識[27]指出,腸內(nèi)營養(yǎng)液的溫度以接近機(jī)體生理溫度為宜。米元元等[28]進(jìn)行初步探討,認(rèn)為36.9～37.9 ℃可有效預(yù)防腹瀉。研究認(rèn)為人體鼻、咽、食管對經(jīng)鼻胃管持續(xù)輸注的營養(yǎng)液具有加溫作用,且加溫效果與營養(yǎng)液輸注速度有關(guān)[29],但二者之間具體的關(guān)系尚未被較多報道,且具體關(guān)系尚未明確,還需要在后續(xù)進(jìn)行大量的研究加以驗證。

2.3.3營養(yǎng)液的儲存

營養(yǎng)液儲存操作過程中,工作人員若違反操作原則、無正確的衛(wèi)生意識,將導(dǎo)致容器、管道甚至營養(yǎng)液本身的污染,這些被污染的營養(yǎng)液一旦被患者使用,將導(dǎo)致腹瀉發(fā)生。詹昱新等[30]認(rèn)為,污染營養(yǎng)液會使患者出現(xiàn)諸多風(fēng)險,特別是年齡較大、身體抵抗能力下降的患者。宮雪梅等[31]研究表示,已經(jīng)開啟包裝的營養(yǎng)液必須要在溫度較低的環(huán)境中保存,超過1 d的營養(yǎng)液不能再使用。趙詩雨等[32]在臨床實(shí)踐過程中提出,護(hù)理人員必須在無菌狀態(tài)下操作,使用過的注射器與營養(yǎng)泵管要24 h更換,并在規(guī)定時間內(nèi)更換胃管。因此,醫(yī)護(hù)人員在營養(yǎng)液實(shí)施過程中要注意無菌操作及手衛(wèi)生。鼻飼用的注射液及腸內(nèi)營養(yǎng)泵管需24 h更換1次。每次喂藥后的注射器及容器要及時清洗,避免滋生細(xì)菌,每次鼻飼前后用溫開水沖洗管道,避免管道食物殘留。

2.4 腹內(nèi)壓增高

有文獻(xiàn)報道重癥患者給予機(jī)械通氣容易引起腹內(nèi)壓(intra-abdominal pressure,IAP)增高;而胃腸道對IAP升高是最敏感、最早受到影響的器官[1]。研究觀察了59例重癥監(jiān)護(hù)室的患者,在患者接受腸營養(yǎng)之前檢測其IAP及基線值,分析了患者空腸營養(yǎng)后嘔吐、腹瀉等胃腸道反應(yīng)發(fā)生與IAP基線水平的關(guān)系,結(jié)果發(fā)現(xiàn),隨著重癥監(jiān)護(hù)室患者IAP基線值升高,空腸營養(yǎng)之后嘔吐、腹瀉等情況風(fēng)險增加[2]。研究發(fā)現(xiàn),患者腸鳴音消失或減弱與患者IAP值呈負(fù)相關(guān),隨著IAP的增加并不會誘發(fā)腹瀉,但I(xiàn)AP值的增加提示腹腔壓力對腸管與腸壁血管的壓迫,這種壓迫會對胃腸道消化功能產(chǎn)生直接影響,使腸道蠕動延緩,腸鳴音消失,繼而誘發(fā)腹瀉[3],由此也側(cè)面反應(yīng)了,IAP值與重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉有關(guān)。因此,患者在入住重癥病房后,充分評估,避免腹內(nèi)壓增高的干擾因素,應(yīng)常規(guī)每間隔8 h監(jiān)測IAP,腹脹時動態(tài)評估,同時注意觀察腹內(nèi)壓的陽性體征,如有異常時及時告知醫(yī)生。

3 護(hù)理

3.1 及時專業(yè)的評估

在腸內(nèi)營養(yǎng)輸注過程中,常常因為腹瀉而中斷,從而影響患者的預(yù)后,因此合理有效的評估對持續(xù)的腸內(nèi)營養(yǎng)有著重要作用。2016年ASPEN/SCCM指南[1]指出,在評估腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)腹瀉時需要全面且專業(yè)的評估。

3.1.1原因的評估

在為患者實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)時,多種因素均有可能引發(fā)腹瀉。吳白女等[33]認(rèn)為,患者可能出現(xiàn)腹瀉,則要提前進(jìn)行審核,確定觸發(fā)腹瀉的原因。李姝藝等[34]在研究中表示,腹瀉需檢查的內(nèi)容有:腹部實(shí)際情況、大便審核、大便標(biāo)本化驗、血清電解質(zhì)確定、患者用藥情況等,這對確定患者腹瀉原因具有較大幫助,可在此基礎(chǔ)上判斷患者屬于感染性還是滲透性腹瀉。葉向紅等[35]發(fā)現(xiàn),若在早期腸內(nèi)營養(yǎng)期間頻繁中斷喂養(yǎng),將增加營養(yǎng)不良及預(yù)后不良風(fēng)險。對此,建議腸內(nèi)營養(yǎng)支持期間應(yīng)避免非計劃性中斷的問題發(fā)生。米元元等[36]發(fā)現(xiàn),若患者在腸內(nèi)營養(yǎng)期間發(fā)生腹瀉,護(hù)理人員需要及時與醫(yī)生溝通,并由醫(yī)生做出是否停止腸內(nèi)營養(yǎng)的決策,而非習(xí)慣性地認(rèn)為腹瀉是因為患者腸道功能障礙導(dǎo)致直接給藥,或直接停止實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持。對此,認(rèn)為在重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間發(fā)生腹瀉后,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極分析并找出腹瀉誘發(fā)因素,而非提前停止輸注或減少注液量或改變輸液速度,全面地評估因素并干預(yù)是保證腸內(nèi)營養(yǎng)有效性及安全性的關(guān)鍵。

3.1.2大便輸出工具的評估

李倫超等[37]提出,目前因不具備大便審核工具,臨床護(hù)理工作繁忙,所以護(hù)理人員在審核患者大便時大多依據(jù)自身經(jīng)驗進(jìn)行。程偉鶴等[38]在研究中表示,臨床中部分患者腹瀉并不明顯,自己認(rèn)為可以控制,無需檢查,導(dǎo)致出現(xiàn)錯判漏判。有研究提出,在衡量大便輸出時可借助3種工具進(jìn)行,主要有:通用毒性標(biāo)準(zhǔn)、大便排出審核工具、九分類腹瀉標(biāo)尺[39]。但臨床上推薦使用Hart腹瀉計分法(表1)評估患者腹瀉程度[40],主要審核標(biāo)準(zhǔn)為大便形狀與大便數(shù)量,得分越高表明腹瀉程度越嚴(yán)重,分?jǐn)?shù)超過12分則認(rèn)定為腹瀉。吳梅鶴[41]根據(jù)Hart腹瀉計分法對危重患者進(jìn)行分組,分別為發(fā)生腹瀉的患者(觀察組)、未發(fā)生腹瀉的患者(對照組),篩查腹瀉發(fā)生的危險因素后,得出了Hart腹瀉計分法判斷腹瀉發(fā)生與否的重要性。因此在臨床工作中定時對臨床護(hù)理人員增加專業(yè)知識的培訓(xùn),提升知識儲備。

表1 Hart腹瀉計分法

3.2 病情的觀察

臨床護(hù)士除了要學(xué)會對患者大便的識別及評估,也應(yīng)注意觀察大便的顏色、量及性質(zhì),必要時遵醫(yī)囑正確留取化驗標(biāo)本,及時送檢并追蹤結(jié)果。醫(yī)生可根據(jù)結(jié)果及時調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)的方案,合理用藥,必要時可采取中醫(yī)療法。許玲等[42]提出,若危重癥患者在腸內(nèi)營養(yǎng)期間發(fā)生腹瀉,可食用附子理中丸聯(lián)合神闕穴艾灸或資生丸湯劑干預(yù)。同時,護(hù)士應(yīng)注意觀察用藥后的效果,保證患者的營養(yǎng)需求。

3.3 肛周皮膚的護(hù)理

患者出現(xiàn)腹瀉時,為避免皮膚長期受大小便持續(xù)刺激,需及時進(jìn)行皮膚的清潔,減少危險因素[43]。臨床護(hù)士可用溫水擦拭干凈,避免大便刺激肛周及會陰部的皮膚,擦拭后的皮膚可應(yīng)用康樂保造口粉和3M液體敷料分3次涂抹,外加持續(xù)氧療,以保持皮膚的清潔干燥。大便量較多時可根據(jù)情況應(yīng)用造口袋或大便引流裝置,以減少大便對周圍皮膚的刺激面積。以預(yù)防失禁性皮炎等不良事件的發(fā)生,提高患者的舒適度和生存質(zhì)量。

3.4 心理護(hù)理

實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)過程中引發(fā)的腹瀉,會造成患者機(jī)體營養(yǎng)失調(diào),免疫力下降,給患者和家屬造成心理上的壓力[14,17]。因此要做好患者及家屬的心理護(hù)理,幫其分析原因,講述發(fā)生腹瀉后醫(yī)護(hù)人員所采取的措施,保護(hù)患者隱私,樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

4 小結(jié)

腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉是腸內(nèi)營養(yǎng)期間常見的并發(fā)癥之一,受多種因素影響,在重癥監(jiān)護(hù)室患者中發(fā)病率較高,其發(fā)生是導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)中斷關(guān)鍵原因之一?；颊弑旧?、治療期間藥物使用、腸內(nèi)營養(yǎng)情況等均與腹瀉的發(fā)生有關(guān)。為了保證患者達(dá)到喂養(yǎng)目標(biāo)量,提高患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間耐受性,減少腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉發(fā)生,促進(jìn)患者更好更快的康復(fù),臨床應(yīng)正確評估并判斷,并對發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉進(jìn)行原因分析。針對腸內(nèi)營養(yǎng)期間腹瀉發(fā)生的危險因素采取合理措施以減少腹瀉的發(fā)生。