基于消融指數(shù)的射頻消融術(shù)對心房顫動患者血小板活化、心臟自主神經(jīng)功能的影響

王琰淏,李燕,劉江波,李新果,任園園,韓克麗,周曉鐸,姚明揚,張松雨

(南陽市中心醫(yī)院 心內(nèi)二科,河南 南陽 473000)

心房顫動(atrial fibrillation,AF)為心律失常常見類型之一,據(jù)調(diào)查,其發(fā)病率達1%～2%,若未及時處理,會引發(fā)血栓、心力衰竭等,致殘率及致死率較高[1-3]。現(xiàn)階段,射頻消融(radiofrequency ablation,RFA)術(shù)中行肺靜脈隔離(pulmonary vein isolation,PVI)為AF治療主要手段,RFA術(shù)后持久、完全的PVI為其治療終點[4-5]。為實現(xiàn)這一終點,ST壓力導(dǎo)管廣泛應(yīng)用于RFA術(shù)中,極大程度提高了RFA治療有效性及安全性,但仍缺乏量化指標評估。壓力時間指數(shù)可量化判斷消融損傷,提高手術(shù)成功率,但仍無法準確量化消融程度[6]。近期出現(xiàn)的一種消融損傷量化標志,消融指數(shù)(ablation index,AI)綜合導(dǎo)管貼靠壓力、功率及消融時間,可精確量化消融損傷[7-8],但其是否為RFA最佳消融參數(shù)尚缺乏大量研究支持。基于此,本研究選取80例AF患者,旨在從血小板活化、心臟自主神經(jīng)功能等方面分析基于AI行RFA術(shù)治療AF的應(yīng)用價值,以期為AI指導(dǎo)RFA治療AF提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年1月至2022年5月南陽市中心醫(yī)院80例AF患者,納入標準:(1)經(jīng)同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查,符合AF診斷標準[9];(2)常規(guī)抗心律失常無效;(3)首次行RFA術(shù),自愿簽署同意書。排除標準:(1)心房內(nèi)血栓;(2)瓣膜性AF;(3)AF原發(fā)病因明確,如酒精、甲亢或藥物中毒等未糾正;(4)合并其他器質(zhì)性心臟病;(5)存在抗凝禁忌證。根據(jù)治療方案分組,各40例。兩組性別、體重指數(shù)、病程、年齡及合并癥等資料均衡可比(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 治療方法

觀察組基于AI行RFA術(shù),對照組基于接觸壓力參數(shù)行RFA術(shù)。

兩組術(shù)前均接受常規(guī)抗凝治療,消毒鋪巾后,穿刺右股靜脈后,6 F鞘管送入,冠狀竇置入正極可調(diào)彎標測電極;再次行右股靜脈穿刺,送入8.5 F長鞘管,房間隔常規(guī)穿刺2次,注射碘普羅胺對比劑后,可見左心房內(nèi)導(dǎo)管。壓力延長管及射頻泵管與ST壓力導(dǎo)管連接,將肝素鈉稀釋液持續(xù)泵入,環(huán)狀標測導(dǎo)管經(jīng)8.5 F長鞘管送至左心房,之后進行左心房及肺靜脈幾何構(gòu)型重建。建模成功后,觀察組將ST壓力導(dǎo)管送至左心房,參考預(yù)設(shè)AI,進行左、右肺靜脈前庭線消融,對照組將ST壓力導(dǎo)管送至左心房,進行肺靜脈(左、右)前庭線消融,5 g<壓力<30 g,靜脈前后壁每點消融時間分別18～20 s、25～30 s,肺靜脈頂部與底部均為20 s。于左、右肺靜脈內(nèi)采用Lasso標測電極導(dǎo)管,驗證雙側(cè)肺靜脈是否達到電隔離,若仍存在電位傳導(dǎo),進行補點消融,直至完全達到PVI,Lasso起搏驗證雙向阻滯是否達到。術(shù)后進行血壓、心電監(jiān)測,常規(guī)藥物治療。

1.3 觀察指標

(1)比較兩組手術(shù)相關(guān)指標,如PVI單圈隔離率、雙側(cè)PVI成功率、電復(fù)律使用情況及X線透視、消融、手術(shù)時間。(2)比較兩組手術(shù)前后血小板活化指標,術(shù)前、術(shù)后1 d及3 d清晨,抽取5 mL肘靜脈血,以流式細胞儀測定血小板α顆粒膜蛋白(granule membrane protein-140,GMP-140)及血小板膜CD62P、CD63。(3)比較兩組超聲心動圖參數(shù),術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后1個月采用經(jīng)胸超聲心動圖測定左心房前后徑(left atrial diameter,LAD)、左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)、左心房容積(left atrium volume,LAV)。(4)比較兩組自主神經(jīng)功能指標,術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后1個月以便攜式磁帶記錄盒通過CM3、CM5導(dǎo)聯(lián)記錄24小時動態(tài)心電圖,統(tǒng)計相鄰RR間期差值的均方根(root mean square of differences between adjacent NN intervals,RMSSD)、24 h內(nèi)竇性RR間期總體標準差(standard deviation of all normal RR intervals,SDNN)、高頻功率/低頻功率(high frequency power/low frequency power,HF/LE)、24 h內(nèi)5 min RR間期平均值的標準差(standard deviation of all 5-minute R-R intervals,SDANN)。(5)比較兩組AF復(fù)發(fā)率,門診隨訪12個月,心電圖檢查表現(xiàn)為AF、房性心動過速及、心房撲動持續(xù)30 s以上即為AF復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標

觀察組PVI單圈隔離率高于對照組,X線透視、消融及手術(shù)總時間短于對照組(P<0.05),兩組雙側(cè)PVI成功率、電復(fù)律使用率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較

2.2 血小板活化

兩組術(shù)前GMP-140、CD62P、CD63水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術(shù)后1～3 d,兩組GMP-140、CD62P、CD63先升高后下降,且觀察組較對照組低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血小板活化指標比較

2.3 超聲心動圖

兩組術(shù)后即刻、術(shù)后1個月LAD、LAV水平較術(shù)前下降,LVEF較術(shù)前升高(P<0.05),但兩組各時間組間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組超聲心動圖參數(shù)比較

2.4 自主神經(jīng)功能

兩組術(shù)后即刻、術(shù)后1個月SDNN、SDANN、RMSSD水平較術(shù)前升高,HF/LE較術(shù)前下降(P<0.05),但兩組各時間組間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組自主神經(jīng)功能比較

2.5 隨訪情況

隨訪12個月,結(jié)果顯示,觀察組AF復(fù)發(fā)率[12.5%(5/40)]低于對照組[32.50%(13/40)],差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.588,P<0.05)。K-M曲線顯示,術(shù)后觀察組AF復(fù)發(fā)風險更低(P<0.05)。見圖1。

圖1 心房顫動復(fù)發(fā)的K-M曲線

3 討論

近年來,RFA術(shù)逐漸成為AF治療一線方案,既往操作過程中,術(shù)者多間接判斷導(dǎo)管貼靠情況,受導(dǎo)管貼靠不佳、未達到完整透壁性損傷等情況影響,手術(shù)效果參差不齊[10-12]。壓力導(dǎo)管便于RFA術(shù)者術(shù)中實時監(jiān)測導(dǎo)管貼靠情況,在PVI期間保持最佳接觸,有效解決了導(dǎo)管貼靠不佳的問題[13],卻忽略了功率、時間等其他因素。因此,找尋一種更為有效、安全的治療方案對AF患者尤為關(guān)鍵。

隨著臨床實踐積累,發(fā)現(xiàn)壓力時間指數(shù)在功率影響消融損傷方面仍有提升空間,尚未達到精確量化目的。相關(guān)研究指出,AI加權(quán)公式包括時間、功率及接觸力,可對消融損傷程度進行精確量化評估[14]?；贏I行RFA術(shù),可精確顯示消融點信息,PVI單圈隔離率得以顯著增加,手術(shù)成功率較高[15]?；诖?本研究嘗試采用基于AI的RFA術(shù)治療AF患者,結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組PVI單圈隔離率高于對照組,消融時間及手術(shù)總時間短于對照組,而兩組雙側(cè)PVI成功率、電復(fù)律使用情況差異無統(tǒng)計學意義,與上述研究結(jié)果基本一致,提示基于AI行RFA術(shù)治療AF患者,PVI單圈隔離率得以提高,且可縮短消融及手術(shù)總時間,保證手術(shù)成功率。

AF可使患者血流動力學異常改變,增加血栓事件發(fā)生風險,而在血栓形成過程中,血小板活化扮演重要角色[16]。GMP-140、CD62P、CD63均為血小板活化指標,本研究中術(shù)后1～3 d,兩組GMP-140、CD62P、CD63先升高后下降,提示兩種手術(shù)方法均可預(yù)防AF患者血栓形成,但觀察組低于對照組。分析原因,可能是由于基于接觸壓力參數(shù)的RFA術(shù)可引起機體血小板功能紊亂,而基于AI行RFA術(shù)可精確量化消融損傷,消融時間及手術(shù)時間短,可減少該手術(shù)對機體血小板功能的影響。

研究指出,AF患者發(fā)生及RFA術(shù)后高復(fù)發(fā)風險與心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙有關(guān)[17]。AF患者心房重構(gòu)直接表現(xiàn)為左心房面積及容積變化,致使左心功能改變[18]。LAD、LAV為表現(xiàn)左心房大小及容積變化指標,LVEF為表現(xiàn)左心房功能指標,AF患者發(fā)生后,LAD、LAV增加,LVEF下降。心率變異性可反映心臟自主神經(jīng)功能,AF患者心率變異性下降,心臟自主神經(jīng)功能調(diào)控能力隨之下降,交感神經(jīng)活性明顯增加[19]。SDNN、SDANN、RMSSD屬于時域分析指標,其中SDNN反映自主神經(jīng)功能總調(diào)控能力,SDANN、RMSSD作為交感與副交感神經(jīng)功能的敏感性評估指標,當交感神經(jīng)張力增加或副交感神經(jīng)下降時,二者數(shù)值明顯下降。HF/LE屬于頻域指標,通常用來評價自主神經(jīng)均衡性。本研究中兩組術(shù)后即刻、術(shù)后1個月LAD、LAV、HF/LE較術(shù)前下降,LVEF、SDNN、SDANN、RMSSD水平較術(shù)前升高,組間差異無統(tǒng)計學意義,充分說明基于接觸壓力參數(shù)、AI行RFA術(shù),均可改善AF患者心房結(jié)構(gòu),促進自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙恢復(fù)。值得注意的是,本研究中術(shù)后12個月,觀察組AF復(fù)發(fā)風險更低,與上述研究說明心房重構(gòu)及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙與AF患者RFA術(shù)后復(fù)發(fā)有關(guān)這一觀點相悖。分析原因,可能是由于AF復(fù)發(fā)統(tǒng)計時間為術(shù)后12個月內(nèi),而心房重構(gòu)及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙相關(guān)指標僅監(jiān)測至術(shù)后1個月,此時上述指標尚無預(yù)測價值或預(yù)測效能較低。

此外,RFA術(shù)中,術(shù)者會遭受不同程度放射性損傷,介入操作過程中,術(shù)者需穿著鉛衣、佩戴鉛圍脖等,但沉重的鉛衣會致使術(shù)者肌肉骨骼損傷,如腰椎退行性疾病、退行性頸椎病等,嚴重者甚至需要改變職業(yè)或提前退休,因此,縮短X線透視及RFA手術(shù)時間尤為關(guān)鍵。本研究中觀察組X線透視及手術(shù)總時間較短,提示基于AI行RFA術(shù),可減少手術(shù)步驟,減少X線透視及手術(shù)總時間,使得術(shù)者穿著鉛衣時間縮短,對術(shù)者是安全、有益的。

4 結(jié)論

基于AI行RFA術(shù)治療AF患者,有效縮短了消融及手術(shù)總時間,提高PVI單圈隔離率,抑制血小板活化、降低復(fù)發(fā)風險,促進左心房結(jié)構(gòu)及心臟自主神經(jīng)功能恢復(fù),且不會增加電復(fù)律使用率,有益于術(shù)者安全、高效地完成手術(shù)。但本研究僅80例AF患者,屬于小樣本研究,且觀察時間較短,有待臨床今后擴大樣本量,延長觀察時間,進一步挖掘研究。