認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合穴位電針對(duì)腦梗死后認(rèn)知障礙患者的影響

李雷申,齊俊佳,孫雅靜,黃改榮

(河南省人民醫(yī)院 老年醫(yī)學(xué)科,河南 鄭州 450000)

腦梗死歸屬中醫(yī)學(xué)的“中風(fēng)”范疇,約占所有腦血管病的70%,隨著我國(guó)人口老齡化加劇,腦梗死患者發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì),以神經(jīng)功能缺損、偏癱、感覺障礙、認(rèn)知障礙等為主要臨床表現(xiàn)[1-2]。研究表示,腦梗死后認(rèn)知障礙(post-stroke cognitive impairment,PSCI)的發(fā)生概率為41%～55%,發(fā)病率較高,臨床上也將其稱為血管性認(rèn)知障礙[3]。據(jù)統(tǒng)計(jì)PSCI患者中近1/3可進(jìn)展為癡呆,加重患者殘障程度,影響患者日常生活和生命質(zhì)量,同時(shí)也給患者家庭及社會(huì)造成嚴(yán)重負(fù)擔(dān)[4]。中醫(yī)認(rèn)為,PSCI屬善忘、癡癥、郁證、呆病范疇,病位在腦,病程日久,久而不愈,痰濁血瘀于腦神經(jīng)痹阻,損傷元神,神竅失靈,癡呆癥狀出現(xiàn),需開竅醒神,化瘀祛痰[5]。近年來,中醫(yī)學(xué)在PSCI治療方面進(jìn)行深入研究,并取得良好療效[6]。針灸是作為中醫(yī)獨(dú)特的治療手段,安全性較高,療效獨(dú)特,具有調(diào)整臟腑、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、開竅醒腦治療[7]。電針為針灸現(xiàn)代化產(chǎn)物,刺激性較傳統(tǒng)針灸更強(qiáng),用脈沖電流輸出刺激穴位,操作更簡(jiǎn)便,可避免傳統(tǒng)針灸對(duì)捻、轉(zhuǎn)等操作手法需求。研究表示,電針治療PSCI可改善認(rèn)知功能,提高患者健康狀態(tài),具有積極臨床意義[8]。鑒于此,本研究旨在探討認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合穴位電針對(duì)PSCI患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5月至2023年5月河南省人民醫(yī)院收治的60例PSCI患者,按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、試驗(yàn)組。對(duì)照組男17例、女13例,年齡57～75(65.58±3.76)歲,體重指數(shù)19～26(22.76±2.41)kg·m-2,病程1～3(1.43±0.25)個(gè)月,合并高血壓16例,糖尿病12例,受教育年限3～16(8.98±1.68)a;試驗(yàn)組男15例、女15例,年齡57～75(65.63±3.82)歲,體重指數(shù)19～26(22.67±2.45)kg·m-2,病程1～3(1.41±0.22)個(gè)月,合并高血壓15例,糖尿病14例,受教育年限3～16(8.76±1.64)a。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)河南省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[9]中腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)CT、MRI檢查確診,認(rèn)知障礙符合《中國(guó)防治認(rèn)知功能障礙專家共識(shí)》[10]中的相關(guān)診斷,有知情者證實(shí)患者有記憶障礙,簡(jiǎn)易神經(jīng)狀態(tài)檢查表(mini-mental state examination,MMSE)[11]評(píng)分>10分,蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal cognitive assessment,MoCA)[12]評(píng)分<26分,而臨床癡呆評(píng)定量表(clinical dementia rating,CDR)[13]評(píng)分未達(dá)癡呆程度;中醫(yī)符合《中風(fēng)診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[14]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),痰濁蒙竅兼血瘀證,主癥為智力衰退,終日無語,脘痞納差,口多涎沫,次癥為表情呆鈍,反應(yīng)遲鈍,身體臃腫,頭重如裹,四肢酸困,面色黯滯,煩亂少寐,舌淡伴瘀點(diǎn),苔白膩,脈滑;年齡57～75歲,性別不限,首次發(fā)病,生命體征穩(wěn)定;患者家屬簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他精神疾病,或既往有智力障礙;合并惡性腫瘤;存在凝血功能障礙;嚴(yán)重聽力受損、失語,無法進(jìn)行溝通交流;日常生活能力受影響;合并其他干擾認(rèn)知功能評(píng)價(jià)的疾病;中途因各種原因自動(dòng)退出或療程未滿,無法進(jìn)行療效評(píng)估。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1對(duì)照組

認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練。(1)記憶力訓(xùn)練,準(zhǔn)備一定數(shù)量圖片,讓患者說出圖片圖案名稱后拿走,隔5 min后詢問1次圖片內(nèi)容,回答正確后延長(zhǎng)間隔時(shí)間,每日選擇不同內(nèi)容訓(xùn)練,記憶力提高后逐漸增加圖片數(shù)量;讓患者看古詩并進(jìn)行背誦,可背誦后間隔5 min再次背誦,背誦正確延長(zhǎng)時(shí)間;與家人共同回憶近3 d內(nèi)發(fā)生的事情,用過去照片、物件激發(fā)患者與家人、朋友共同經(jīng)歷的美好回憶;每日規(guī)律日?；顒?dòng),利用視覺、聽覺、嗅覺、觸覺等配合,如吃完早餐后詢問患者所吃食物,看完電視詢問內(nèi)容等。(2)定向力訓(xùn)練,利用日歷、手表、手機(jī)、名片等讓患者明白自身所處環(huán)境,詢問患者當(dāng)日所處位置、方向、日期、時(shí)間,區(qū)分自身左右肢體、病室物品方位、周圍環(huán)境物體距離等。(3)注意力訓(xùn)練,將彈球用被子蓋住利用視覺跟蹤通過變換被子位置讓患者猜測(cè)彈球位置;讓患者在一串?dāng)?shù)字中找出奇數(shù)和偶數(shù),或在一串?dāng)?shù)字中刪除“1”,在一段文字中刪除“的”字等。(4)計(jì)算力訓(xùn)練,100以內(nèi)數(shù)字進(jìn)行加減口算或筆算訓(xùn)練,由易到難,計(jì)算能力提升后可進(jìn)行乘除訓(xùn)練或指導(dǎo)患者取購物付錢,提高計(jì)算能力、解決問題能力。(5)語言訓(xùn)練,與患者交流,耐心聽取其自由講話,或通過反復(fù)聽、讀、故事復(fù)述等,以患者感興趣話題進(jìn)行提問、討論,也可讓患者看圖編故事。(6)游戲訓(xùn)練,鼓勵(lì)患者下棋、玩撲克、打麻將等。以上內(nèi)容每天練習(xí)1次,持續(xù)4周。

1.3.2試驗(yàn)組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合穴位電針。使用華佗牌電針儀SDZ-Ⅱ型進(jìn)行電針治療,選百會(huì)、四神聰、神庭、本神、大椎、風(fēng)府、合谷、豐隆,常規(guī)消毒穴位,用華佗牌針灸針0.35 mm×40 mm針刺20 min,得氣后接電針儀,施以疏密波,頻率15 Hz,以患者耐受為宜,每周5次,每次每穴位刺激20 min,持續(xù)治療4周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1臨床療效

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[15]。顯效:臨床癥狀、體征明顯緩解,證候積分改善率≥70%。有效:臨床癥狀、體征有所緩解,證候積分改善率≥30%且<70%。無效:癥狀、體征無緩解,甚至加重,證候積分改善率<30%?？傆行蕿轱@效、有效占總數(shù)的百分?jǐn)?shù)。

1.4.2中醫(yī)證候

根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[15]對(duì)痰濁蒙竅兼血瘀證患者主癥、次癥進(jìn)行評(píng)分。主癥智力衰退,終日無語,脘痞納差,口多涎沫按癥狀嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分,0分無癥狀,2分癥狀輕度,4分癥狀中度,6分癥狀重度;次癥表情呆鈍,反應(yīng)遲鈍,身體臃腫,頭重如裹,四肢酸困,面色黯滯,煩亂少寐,舌淡伴瘀點(diǎn),苔白膩,脈滑按癥狀嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分,0分無癥狀,1分癥狀輕度,2分癥狀中度,3分癥狀重度。其中主癥總分24分,次癥總分30分,分值越低,證候改善越顯著。

1.4.3認(rèn)知功能

使用MoCA和MMSE評(píng)估治療前和治療4周后患者認(rèn)知功能。MoCA包括注意與集中、執(zhí)行功能、記憶、語言、視結(jié)構(gòu)技能、抽象思維、計(jì)算和定向力,總分30分;MMSE包括定向力、記憶力、注意力和計(jì)算力、回憶能力、語言能力,總分30分。分值越高,認(rèn)知功能好。

1.4.4血清指標(biāo)

于治療前和治療4周后分別采取患者清晨空腹靜脈血5 mL,以3 500 r·min-1離心10 min后取上清液用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢查,采用上海臻科生物科技有限公司的人白細(xì)胞介素-6(interleukin 6,IL-6)、丙二醛(malonaldehyde,MDA)、同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)試劑盒檢測(cè)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

試驗(yàn)組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 中醫(yī)證候積分

治療前兩組中醫(yī)證候主癥、次癥積分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后兩組中醫(yī)證候主癥、次癥積分均降低,試驗(yàn)組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較分)

2.3 認(rèn)知功能

治療前兩組MoCA、MMSE評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后兩組MoCA、MMSE評(píng)分均升高,試驗(yàn)組高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后認(rèn)知功能評(píng)分比較分)

2.4 血清指標(biāo)

治療前兩組血清IL-6、MDA、Hcy水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后兩組血清IL-6、MDA、Hcy水平均降低,試驗(yàn)組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后血清指標(biāo)比較

3 討論

腦梗死發(fā)病率受多種因素影響而逐漸增高,如生活方式、飲食結(jié)構(gòu)、人口老齡化加劇等,多發(fā)生于老年群體,大多數(shù)腦梗死后留有后遺癥,其中PSCI是其后遺癥之一,發(fā)生機(jī)制復(fù)雜,臨床統(tǒng)計(jì)[16],首發(fā)腦梗死發(fā)生認(rèn)知障礙概率為54.5%,再發(fā)為72.2%。研究表明,部分PSCI患者在病后1～3個(gè)月內(nèi)會(huì)恢復(fù)正常,但大部分患者會(huì)出現(xiàn)不可逆損傷,或好轉(zhuǎn)后加重,隨時(shí)間延長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致患者注意力、記憶力、計(jì)算力等能力嚴(yán)重下降,影響生存質(zhì)量[17]。因此,臨床需做好PSCI的針對(duì)性防治。

研究證實(shí),中樞神經(jīng)功能的可塑性可通過強(qiáng)度學(xué)習(xí)、重復(fù)感覺刺激、訓(xùn)練等使大腦損壞的某一區(qū)域功能部位有鄰近完好的腦區(qū)代替,最終可促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[18]。邢松麗[19]研究表示,腦細(xì)胞一旦壞死、凋亡便無法再生,但腦組織可塑性強(qiáng),采用有效治療方法可重建神經(jīng)側(cè)支和神經(jīng)軸突突觸聯(lián)系,改善中樞神經(jīng)功能,提高認(rèn)知功能。楊曉玲等[20]研究表示,PSCI早期開展認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練通過反復(fù)刺激腦部感覺信息區(qū)域,提高腦神經(jīng)可塑性,使閑置神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)與新神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)形成通路,改善認(rèn)知功能,還能使大腦通過再學(xué)習(xí)提高與新神經(jīng)元突觸的連接,刺激釋放乙酰膽堿等神經(jīng)遞質(zhì),提高神經(jīng)突觸效率,使病灶周圍神經(jīng)功能重塑,促使認(rèn)知功能恢復(fù)。關(guān)于PSCI最早認(rèn)知來自《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》中的“健忘”“善忘”,痰濁血瘀為PSCI發(fā)病之標(biāo)?！妒颐劁洝酚涊d“痰氣最盛,呆氣最深”;《傷寒論》中有言“本有久癖血,故令喜忘”;《證治準(zhǔn)繩》記載“淤血在上,令人健忘”。PSCI病機(jī)多為痰濁血瘀,阻滯腦絡(luò),神明失用,元神受損,形成認(rèn)知障礙。由于老年人氣血運(yùn)行遲緩,血脈凝澀為淤,淤而阻腦絡(luò),腦脈失養(yǎng),神明失用;五臟功能失調(diào)而痰濁內(nèi)生,痰濁、淤血相互影響,使氣血運(yùn)行不暢,痰淤互結(jié),繼而引發(fā)認(rèn)知障礙。王清任認(rèn)為“腦髓漸空”“淤血”是導(dǎo)致“無記性”的重要原因。PSCI具有本虛標(biāo)識(shí)特點(diǎn),對(duì)于其治療需祛痰化瘀,醒神開竅。中醫(yī)經(jīng)絡(luò)倫理認(rèn)為,針刺頭部特定穴位,可激發(fā)頭部經(jīng)氣運(yùn)行,激活大腦皮質(zhì)功能在頭皮的投射區(qū),促進(jìn)腦部血流量增加,改善腦功能活動(dòng)[21]。本研究結(jié)果顯示,聯(lián)合穴位電針治療的總有效率、MoCA、MMSE評(píng)分高于認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練組,中醫(yī)證候積分低于認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練組,提示認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合穴位電針治療PSCI的療效顯著,可有效改善患者認(rèn)知功能。主要原因?yàn)橥ㄟ^各方面的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練能促使病灶周圍神經(jīng)功能重塑,促進(jìn)認(rèn)知功能恢復(fù);聯(lián)合電針多處穴位能改善腦絡(luò)、周身氣血,開竅醒腦,恢復(fù)認(rèn)知狀態(tài)。百會(huì)位于頭部,穴居顛頂,聯(lián)系腦部,是督脈要穴,為各經(jīng)脈氣會(huì)聚之處,能通達(dá)陰陽脈絡(luò),連貫周身經(jīng)穴,針刺此穴具有通絡(luò)養(yǎng)神、活血止痛、開竅醒腦之效;四神聰位于頭部,針刺四神聰清利頭目,醒腦開竅,可補(bǔ)腦益智、化痰通竅,改善血流,促進(jìn)腦部血液循環(huán);神庭位于頭部,屬督脈,具有清頭散風(fēng)、鎮(zhèn)靜安神之效;本神位于頭部,是足少陽膽經(jīng)的常用腧穴之一,可清頭目、寧神志;大椎屬督脈,針刺此穴具有調(diào)節(jié)神經(jīng)作用;風(fēng)府屬督脈,具有清熱散風(fēng)、通關(guān)開竅作用;合谷鎮(zhèn)靜止痛,通經(jīng)活經(jīng);豐隆具有調(diào)和胃氣、祛濕化痰、通經(jīng)活絡(luò)、補(bǔ)益氣血、醒腦安神作用?！夺t(yī)學(xué)綱目》指出:“風(fēng)痰頭痛,豐隆五分,灸亦得?！睆堄畹萚22]研究顯示,電針刺激百會(huì)、四神聰、神庭、本神等穴位可擴(kuò)張腦血管,調(diào)節(jié)腦部神經(jīng)電生理學(xué)異常,能有效改善認(rèn)知、記憶功能。高慧等[8]研究表明,電針百會(huì)、大椎、神庭、豐隆等穴位,可提高PSCI患者M(jìn)oCA、MMSE評(píng)分,通過刺激大腦皮質(zhì),促進(jìn)大腦功能重塑,改善側(cè)支循環(huán),提高認(rèn)知功能。

腦梗死后腦組織局部缺血缺氧,釋放大量炎癥因子,使IL-6水平升高,IL-6能通過與血管疾病相關(guān)作用影響認(rèn)知功能,炎癥反應(yīng)能促進(jìn)炎癥細(xì)胞釋放氧自由基,加重腦損傷,大量氧自由基與細(xì)胞中多元不飽和脂肪酸反應(yīng)導(dǎo)致合成大量脂質(zhì)過氧化物MDA,MDA是一種神經(jīng)元毒素,可損傷神經(jīng),氧化應(yīng)激通過上調(diào)炎癥因子產(chǎn)生,引發(fā)神經(jīng)炎,最終可導(dǎo)致認(rèn)知障礙[23]。Hcy是PSCI的獨(dú)立影響因素,與其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)[24]。本研究結(jié)果顯示,聯(lián)合穴位電針治療患者血清IL-6、MDA、Hcy水平均低于認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練患者,提示穴位電針有助于減輕炎癥反應(yīng),改善氧化應(yīng)激反應(yīng)。Potocnik等[25]研究表示,認(rèn)知訓(xùn)練能有效刺激腦缺血的半暗帶區(qū),降低炎癥因子水平,畢麗麗[23]研究表明,針灸可減輕PSCI患者炎性損傷和氧化應(yīng)激反應(yīng),改善認(rèn)知功能。董自鵬[26]研究顯示,穴位電針刺激能降低腦梗死后記憶障礙患者M(jìn)DA水平,調(diào)節(jié)氧化應(yīng)激反應(yīng)。以上研究結(jié)果均與本研究結(jié)果相符,認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合穴位電針可通過減輕炎癥反應(yīng),調(diào)節(jié)氧化應(yīng)激反應(yīng),促進(jìn)認(rèn)知功能恢復(fù)。

4 結(jié)論

認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合穴位電針能有效減輕PSCI患者炎癥、氧化應(yīng)激反應(yīng),緩解中醫(yī)證候,改善認(rèn)知功能,提高臨床療效,值得推廣應(yīng)用。