亞低溫聯(lián)合星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對(duì)腦動(dòng)脈瘤患者介入術(shù)后腦功能的影響

劉志軍,耿亞東,張鵬,何康,霍俊峰,唐石磊,段國(guó)慶,陳小兵,劉紅林

(河南大學(xué)淮河醫(yī)院 神經(jīng)外科,河南 開封 475000)

近年來隨著醫(yī)學(xué)設(shè)備與材料科學(xué)的不斷發(fā)展,神經(jīng)介入治療已成為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療的重要手段。腦血管痙攣為腦動(dòng)脈瘤介入術(shù)后常見并發(fā)癥,嚴(yán)重時(shí)可引起彌漫性微血管血栓栓塞從而導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)腦功能障礙[1-2]。除了傳統(tǒng)的鈣通道阻滯劑(如尼莫地平)的應(yīng)用外,近年來星狀神經(jīng)節(jié)阻滯也開始應(yīng)用于臨床治療腦血管痙攣,且取得了較好的效果[3-4],其通過抑制頸交感神經(jīng)擴(kuò)張腦血管,增加腦血流量,改善腦部微循環(huán)和代謝[5]。臨床實(shí)踐中亞低溫目標(biāo)溫度范圍為32～35 ℃[6]。本研究觀察不同治療方案下顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者介入手術(shù)前后各項(xiàng)指標(biāo)的變化并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,以期指導(dǎo)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者介入術(shù)后治療方案的制定。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取河南大學(xué)淮河醫(yī)院2019年3月至2021年6月?lián)衿诨蚣痹\接受腦動(dòng)脈瘤介入治療的80例患者作為研究對(duì)象。根據(jù)治療方案分為4組:A組、B組、C組、D組。通過病歷系統(tǒng)及檢驗(yàn)系統(tǒng)獲取患者術(shù)前及術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)。患者年齡18～60歲;具有完影像學(xué)及檢驗(yàn)資料;符合手術(shù)適應(yīng)證且無(wú)手術(shù)禁忌證;無(wú)其他重大身體疾病。兩組患者一般資料均衡可比,見表1。

表1 4組一般資料比較

1.2 治療方法

A組接受傳統(tǒng)治療(使用尼莫地平、維持血容量、使用血管擴(kuò)張劑等);B組接受神經(jīng)阻滯;C組接受神經(jīng)阻滯聯(lián)合低溫(35.0±0.5)℃治療;D組接受神經(jīng)阻滯聯(lián)合低溫(32.0±0.5)℃治療。(1)神經(jīng)阻滯:患者氣管插管后,由麻醉醫(yī)生在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行患側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯。使用5～12 MHz線性陣列超聲探頭,成像深度為2～4 cm,于C6水平,將線性探針置于頸動(dòng)脈鞘和臂叢之間的前斜角肌。使用平面內(nèi)技術(shù)將絕緣Pajunk針頭平環(huán)狀軟骨在C6椎體橫突水平進(jìn)針,穿刺針避開血管神經(jīng),針尖抵達(dá)頸動(dòng)脈鞘外下方,頸長(zhǎng)肌筋膜表面,回抽無(wú)血液及腦脊液,超聲影像直視下緩慢注射羅哌卡因10 mL,調(diào)整針頭使液體均勻分布。注射5 min后,根據(jù)出現(xiàn)霍納氏綜合征(上瞼下垂、瞳孔縮小、鼻腔僵硬、面部潮紅等癥狀和體征)判定阻滯成功。局麻藥注射完畢,留置連續(xù)外周神經(jīng)阻滯導(dǎo)管5 cm,無(wú)菌薄膜敷料固定,導(dǎo)管連接水囊鎮(zhèn)痛泵給予術(shù)后持續(xù)阻滯。(2)局部亞低溫療法。采用低溫治療儀聯(lián)合體表溫度傳感器,將患者頭部體溫降至(32.0±0.5)℃或(35.0±0.5)℃ ,根據(jù)患者病情維持1～3 d,然后自然復(fù)溫。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)腦血流指標(biāo)。用經(jīng)顱多普勒超聲探頭于術(shù)前和術(shù)后第3天測(cè)量并記錄患側(cè)大腦中動(dòng)脈(middle cerebral artery,MCA)的血流速度。(2)大腦皮質(zhì)額葉局部腦氧飽和度(regional cerebral oxygen saturation,rSO2)。術(shù)前和術(shù)后第3天采用近紅外光譜儀(INVOS 5100,Somanetics,Troy,USA)記錄大腦皮質(zhì)額葉的局部rSO2。(3)血清內(nèi)皮素(endothelin-1,ET-1)、S100 β蛋白。于術(shù)前和術(shù)后第3天從頸內(nèi)靜脈采集靜脈血10 mL,置于含EDTA的試管中,以2 000 r·min-1離心20 min分離血清。如果不能立即進(jìn)行試驗(yàn),則將血清冷凍-20 ℃,避免反復(fù)凍融。所有試劑在2～8 ℃下冷藏,并在使用前平衡至室溫30 min。操作步驟按照制造商的說明進(jìn)行試驗(yàn)并記錄結(jié)果。(4)認(rèn)知障礙情況。根據(jù)簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表[7](mini-mental state examination scale,MMSE)改編而成,總分為30分,25～30分為正常狀態(tài),21～24分為輕度認(rèn)知障礙,14～20分為中度認(rèn)知障礙,≤13分為重度認(rèn)知障礙。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 腦部血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平

4組術(shù)前大腦中動(dòng)脈血流速度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后第3天,與A組比較,B、C、D組患者大腦中動(dòng)脈血流速度均降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后第3天,D組與B組患者相比,大腦中動(dòng)脈血流速度下降(P<0.05)。4組患者術(shù)前rSO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后第3天,與A組相比,C、D組患者rSO2升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 4組手術(shù)前后腦部血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較

2.2 血液標(biāo)志物

4組術(shù)前S100 β差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后第3天,與A組比較,B、C、D組患者ET-1降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后第3天,D組與B組患者相比,ET-1下降(P<0.05)。4組患者術(shù)前S100 β差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后第3天,與A組相比,B、C、D組患者S100 β降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后第3天,D組與B組患者相比,S100 β下降(P<0.05)。見表3。

表3 4組手術(shù)前后血液標(biāo)志物整體比較

2.3 MMSE評(píng)分

4組術(shù)前MMSE評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第3天,與A組比較, B、C、D組患者M(jìn)MSE評(píng)分均升高(P<0.05);與B組比較, D組患者M(jìn)MSE評(píng)分升高(P<0.05)。在同組內(nèi),與術(shù)前相比,A、B、C、D 4組術(shù)后第3天MMSE評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且術(shù)后第3天較術(shù)前相比,MMSE評(píng)分升高。見表4。

表4 4組手術(shù)前后MMSE評(píng)分比較分)

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是腦血管動(dòng)脈壁的局部擴(kuò)張,易破裂引發(fā)出血。未破裂的腦動(dòng)脈瘤通常無(wú)癥狀,當(dāng)體積大到足以壓迫附近的神經(jīng)或腦組織引起相關(guān)癥狀,如頭痛、癲癇、視力減退甚至喪失和面部疼痛等[8]。腦動(dòng)脈瘤發(fā)病率及致殘致死率高[9-10],目前主流治療方法是開顱手術(shù)夾閉或血管內(nèi)介入栓塞[11-12]。超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)為慢性疼痛、術(shù)后疼痛和交感神經(jīng)興奮患者提供了有價(jià)值的治療[13-14]。大量與缺血腦損傷相關(guān)的生化物質(zhì)活性已被證明受亞低溫影響,有利于神經(jīng)元的保護(hù),這在大鼠應(yīng)用亞低溫減輕缺血性腦水腫實(shí)驗(yàn)中也得到了證實(shí)[15]。臨床試驗(yàn)表明亞低溫可減少活性氧中間產(chǎn)物的產(chǎn)生從而減少對(duì)細(xì)胞的損傷,并能通過降低代謝率減少耗氧量[16-17]。根據(jù)動(dòng)脈CO2分壓嚴(yán)格控制正常通氣和過度通氣時(shí),rSO2和頸內(nèi)靜脈血氧飽和度之間存在良好相關(guān)性,局部腦血流某種程度可反映局部腦氧飽和度[15]。

腦動(dòng)脈瘤介入治療中穿刺股動(dòng)脈或操作時(shí),血管內(nèi)皮受到損傷會(huì)釋放大量炎癥活性因子和血管收縮劑,如ET-1等。ET-1具有較強(qiáng)的血管收縮作用,在腦血管痙攣的變化過程中起到至關(guān)重要的作用,其大量生成可引起顱內(nèi)血管自主調(diào)節(jié)的喪失,從而引起腦血管病理生理學(xué)的改變以影響患者預(yù)后[18]。本研究發(fā)現(xiàn):與A組比較,B、C、D組患者術(shù)后第3天ET-1降低;與B組比較,D組患者血ET-1降低。這表明星狀神經(jīng)節(jié)阻滯和或聯(lián)合32 ℃和35 ℃局部低溫療法均可通過降低患者ET-1水平,有效緩解腦動(dòng)脈痙攣,保護(hù)腦功能,且(32.0±0.5)℃亞低溫較(35.0±0.5 )℃效果更為明顯。腦血管痙攣是腦動(dòng)脈瘤介入術(shù)后常見并發(fā)癥,在約2/3動(dòng)脈瘤介入術(shù)后患者中發(fā)生。腦血管痙攣的傳統(tǒng)治療方法包括鈣通道阻滯劑、維持血容量、血管擴(kuò)張劑等,本研究發(fā)現(xiàn),與術(shù)前比較,4組患者術(shù)后大腦中動(dòng)脈血流速度均降低,局部腦氧飽和度升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這肯定了傳統(tǒng)治療方法的效果,支持在無(wú)條件實(shí)施星狀神經(jīng)節(jié)和局部低溫的基層醫(yī)療單位,傳統(tǒng)治療方法可作為首選治療方案。但由于其伴隨的其他并發(fā)癥,某些治療措施不會(huì)輕易采用,而新的治療方案(如鎂、他汀類藥物、內(nèi)皮素拮抗劑等)臨床療效則需要大樣本臨床試驗(yàn)以證明其有效性[19]。腦血流速度與血管痙攣已被證實(shí)存在關(guān)聯(lián),當(dāng)心輸出量和血壓保持不變時(shí),腦血流速度增加幅度越大,腦血管痙攣越嚴(yán)重[20]。本研究發(fā)現(xiàn):與A組比較,B、C、D組患者術(shù)后大腦中動(dòng)脈血流速度降低;與B組比較,D組患者大腦中動(dòng)脈血流速度降低。這表明星狀神經(jīng)節(jié)阻滯和其聯(lián)合(32.0±0.5)℃和(35.0±0.5)℃局部亞低溫療法均可改善大腦中動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo),且(32.0±0.5)℃亞低溫效果較(35.0±0.5)℃更為明顯。S100 β蛋白已被證明可用于評(píng)估腦損傷程度和顱腦恢復(fù)情況[21]。本研究中B、C、D組患者術(shù)后較術(shù)前S100 β水平降低,表明星狀神經(jīng)節(jié)阻滯和其聯(lián)合(32.0±0.5)℃或(35.0±0.5)℃局部亞低溫療法均可改善S100 β水平。本研究發(fā)現(xiàn),與A組相比,B、C、D組患者術(shù)后較術(shù)前MMSE評(píng)分均升高,表明與傳統(tǒng)治療方法相比,星狀神經(jīng)節(jié)阻滯和其聯(lián)合亞低溫療法的患者術(shù)后認(rèn)知功能提升。與B組比較, C、D組患者術(shù)后MMSE評(píng)分升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明星狀神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合亞低溫療法較單純星狀神經(jīng)節(jié)阻滯患者術(shù)后認(rèn)知功能提升。

4 小結(jié)

星狀神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合亞低溫療法可通過減少ET-1釋放以緩解腦血管痙攣從而改善腦循環(huán),升高rSO2,可降低腦細(xì)胞損傷指標(biāo)S100 β,改善患者認(rèn)知功能,其中星狀神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合(32.0±0.5)℃亞低溫療法腦保護(hù)作用最為明顯。本研究也暴露了一些問題:患者術(shù)后清醒狀態(tài)行亞低溫療法時(shí)會(huì)偶發(fā)寒戰(zhàn)等不良反應(yīng);無(wú)持續(xù)有效的后期隨訪數(shù)據(jù);病例數(shù)較少且為單中心研究等問題。后期擬進(jìn)一步增加病例數(shù)量并拓展為多中心臨床研究并進(jìn)一步完善后期隨訪數(shù)據(jù)以追蹤患者術(shù)后遠(yuǎn)期療效。