2型糖尿病患者發(fā)作急性心肌梗死的臨床特點和近期預后研究

李 靜,華 琦,譚 靜,李東寶,劉 志,李博宇,范振興,邵 強

臨床流行病學研究發(fā)現(xiàn),急性心肌梗死 (AMI)的發(fā)生與年齡、性別、吸煙、高血壓、高血脂、糖尿病等因素密切相關。糖尿病患者發(fā)作急性心肌梗死時并發(fā)癥與病死率明顯增高[1-2]?，F(xiàn)連續(xù)收集我院 10余年來因初發(fā) ST段抬高心肌梗死(STEMI)收入心臟監(jiān)護病房患者資料,統(tǒng)計糖尿病患者所占比例,分析臨床特點和近期預后,為該類患者的診斷、治療和預防提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自 1993年1月—2005年12月,連續(xù)收集發(fā)作 ST段抬高心肌梗死發(fā)病≤12h,收入宣武醫(yī)院心臟監(jiān)護病房的 1056例患者的資料。按照既往是否具有糖尿病分為兩組,糖尿病患者 176例,非糖尿病者 880例。

STEMI的診斷標準[3]:典型胸痛或其他非典型癥狀發(fā)作≥30min;心電圖≥2個相鄰胸前導聯(lián) ST段抬高≥0.2mv、肢體導聯(lián)≥0.1mv或者新出現(xiàn)的左束支傳導阻滯;肌酸激酶同工酶CK-MB超≥正常上限的 2倍。滿足上述 2個條件即可診斷。排除標準:因侵入性診療操作引起冠狀動脈血流中斷引起的心肌梗死;既往有過心肌梗死病史;并非動脈粥樣硬化,而是其他疾病導致冠狀動脈血流中斷所致的急性心肌梗死。

1.2 方法 記錄入選者的基線資料:年齡、性別、收縮壓、舒張壓、心率、吸煙史、疾病史 (糖尿病史、高血壓史)、癥狀、從癥狀發(fā)作到急診室就診的時間;于住院第2d清晨空腹抽靜脈血行實驗室檢查:白細胞計數(shù) (WBC)、總膽固醇、三酰甘油、CK-MB峰值、血鉀、血糖、血肌酐。入院 24h以內超聲心動圖檢查測量 LVEF;對兩組患者危險因素情況進行比較,包括高血壓、高脂血癥、吸煙、早發(fā)心血管病家族史;心源性休克、心律失常 (心室纖顫、室性心動過速、二度或三度房室傳導阻滯)、住院病死率。

1.3 評價指標 2型糖尿病的判斷依據為空腹血糖≥7.0mmol/L 2次以上和 (或)正在進行降糖治療。高血壓的判定依據為血壓≥140/90mmHg(1mmHg=0.133kpa),或者正在進行降壓治療。比較兩組患者再灌注治療 (PCI或溶栓)的比例。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用 SPSS 12.0軟件進行分析,計量資料用±s,計數(shù)資料用率表示,計數(shù)資料采用 χ2檢驗。計量資料先進行正態(tài)性檢驗,正態(tài)分布資料采用 t檢驗,非正態(tài)分布資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基線資料比較 共入選 1056例 AMI患者,糖尿病 176例,占 16.7%,年齡、心率、血鈉高于對照組,CKMB高峰低于對照組,心功能 Killip分級 I級所占比例低,Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級高于對照組 (見表1)。

2.2 患者危險因素比例比較 與對照組比較,糖尿病組合并高血壓的更多,吸煙者較低,差距有統(tǒng)計學意義 (見表2)。

2.3 冠狀動脈造影結果比較 冠脈造影顯示,糖尿病患者多支病變的比例高于對照組,入院后接受再灌注治療 (急診 PCI和溶栓)的比例無統(tǒng)計學差異 (見表3)。

2.4 住院期轉歸比較 與對照組比較,糖尿病組住院病死率顯著增高 (見表4)。

表1 患者基線資料比較Table1 Patient baseline data comparison

表2 危險因素比較 〔n(%)〕Table2 Risk factors

表3 冠狀動脈造影結果的比較 〔n(%)〕Table3 Coronary angiography

表4 兩組患者住院期轉歸的比較 〔n(%)〕Table 4 Two groups of patients in the outcome

3 討論

糖尿病是冠心病獨立危險因素,糖尿病患者冠心病的發(fā)生率成倍增加。本研究中心肌梗死患者中 16.7%合并糖尿病,該組人群年齡較大,多合并高血壓,多支冠脈病變更為常見,心功能差,住院病死率也顯著增高。

高血壓和糖尿病具有共同的發(fā)病基礎,即胰島素抵抗[4]。胰島素抵抗被認為是 2型糖尿病發(fā)病機制之一。胰島素抵抗時外周組織攝取葡萄糖的能力嚴重受損,胰島素不能發(fā)揮其正常生理效應,使得 2型糖尿病患者維持高血糖狀態(tài),刺激更多的胰島素分泌,引起高胰島素血癥。高胰島素血癥可以通過增加腎小管對鈉水的重吸收、增加交感神經系統(tǒng)的興奮性、膜離子代謝異常、刺激血管平滑肌細胞增殖和對血管舒張功能的影響等機制導致血壓升高。當糖尿病和高血壓共同存在時,血管損害加重[5]。2型 DM患者嚴格控制血壓能顯著降低大血管和微血管并發(fā)癥的危險性,因此該類患者發(fā)作 AMI后更應該積極控制血壓至 130/80mmHg以下。

研究顯示[6-8]心肌梗死患者發(fā)作心肌梗死時可能出現(xiàn)非典型癥狀,如呼吸困難、中樞神經系統(tǒng)癥狀、恐懼感或焦慮、暈厥、極度疲乏感和急性消化道癥狀等。糖尿病是心肌梗死不典型癥狀的獨立預測因素,與糖尿病自主神經病變對痛覺不敏感有關。不典型癥狀可能導致就診延遲、再灌注治療率下降從而預后不良[9]。

然而,在我們的研究中,兩組患者不典型癥狀的發(fā)生率無差異,而且就診時間和再灌注治療的比例也相似,與以往的部分研究結果不一致。事實上糖尿病神經病變的臨床癥狀通常在糖尿病確診以后的較長時間才逐漸出現(xiàn)。Jamal等報道病史少于 5年的 2型糖尿病患者,自主神經功能改變并不顯著[10],所以糖尿病患者發(fā)作心肌梗死時的癥狀是否典型,可能與糖尿病的病程長短有關,病程較長的患者容易以不典型癥狀為心肌梗死的首發(fā)表現(xiàn)。

我們的研究顯示,糖尿病組患者的冠脈造影多支冠脈病變的比例高,心功能更差、住院病死率更高,與以往的研究相符。糖尿病患者由于動脈內皮細胞功能障礙、內膜增生、管腔狹窄、酸性黏多糖物質在內皮下沉積、心肌肥大伴纖維化,且心肌內微小動脈廣泛狹窄不利于建立有效的側支循環(huán),再加上糖尿病心肌病變,糖尿病自主神經病變所致心律失常,均導致糖尿病合并 AMI患者比非糖尿病患者心功能差,住院病死率高[11]。

綜上所述,合并糖尿病急性心肌梗死患者,臨床特點和住院期間預后較非糖尿病患者差。因此應該嚴格控制血糖和血壓,改善心功能不全,降低病死率。

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