左束支起搏治療心力衰竭合并右束支傳導(dǎo)阻滯一例報(bào)道

劉文秀，齊書英，楊茜，王冬梅，李潔

研究顯示，合并束支傳導(dǎo)阻滯的患者心室收縮不同步，導(dǎo)致心室收縮和舒張功能減低［1］。心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）是治療心力衰竭的重要手段，但雙心室起搏（biventricular pacing，BVP）不能改善心力衰竭合并右束支傳導(dǎo)阻滯（right bundle branch block，RBBB）患者的心功能［2］。雖然希氏束起搏可糾正心力衰竭合并左束支傳導(dǎo)阻滯（left bundle branch block，LBBB）和RBBB患者的QRS時(shí)限（QRS duration，QRSd），有利于改善其心功能，但希氏束起搏閾值較高，且可能隨時(shí)間延長有增高趨勢［3］。左束支起搏（left bundle branch pacing，LBBP）是起搏領(lǐng)域的新技術(shù)，可糾正LBBB［4］。但目前關(guān)于心力衰竭合并RBBB患者進(jìn)行LBBP治療的研究較少。本文報(bào)道1例心力衰竭合并RBBB患者，其經(jīng)LBBP治療后心功能明顯改善，這可能為LBBP在心力衰竭合并RBBB患者中的應(yīng)用提供參考。

1 病例簡介

患者，男性，68歲，因“頭暈半月，加重伴暈厥1 d”于2022-12-21就診于中國人民解放軍白求恩國際和平醫(yī)院心血管內(nèi)科。患者半月前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，伴惡心，休息約1 h后緩解。1 d前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院時(shí)再次出現(xiàn)頭暈，伴惡心、暈厥，心電圖檢查顯示室性心動(dòng)過速，給予普羅帕酮靜脈推注后轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律。有冠心病史。入院查體：意識(shí)清楚，心率111次/min，血壓142/101 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。心臟相對濁音界正常，心尖沖動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)1 cm，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢無水腫。心電圖檢查顯示：竇性心律，成對室性期前收縮，完全性RBBB，QRSd 131 ms，見圖1。心臟超聲檢查顯示：左心房（left atrium，LA）前后徑43 mm（參考范圍30～50 mm），左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD）59 mm（參考范圍45～55 mm），右心房（right atrium，RA）左右徑35 mm（參考范圍29～45 mm），右心室舒張末期內(nèi)徑（right ventricular end-diastolic dimension，RVEDD）28 mm（參考范圍10～25 mm），室間隔厚度9.6 mm（參考范圍7.0～12.0 mm），肺動(dòng)脈壓47 mm Hg（參考范圍18～25 mm Hg），左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）16%（參考范圍50%～70%）；室壁運(yùn)動(dòng)彌漫性減低，中等量心包積液。肺部CT檢查顯示：雙肺多發(fā)微小結(jié)節(jié)，部分為炎性病變，左下肺前內(nèi)基底段少許炎癥性病變伴結(jié)節(jié)狀鈣化灶。血常規(guī)檢查顯示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell，WBC）12.9×109/L〔參考范圍（4.0～10.0）×109/L〕，中性粒細(xì)胞絕對值11.2×109/L〔參考范圍（1.8～6.3）×109/L〕。N末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）14 944 ng/L（參考范圍＜450 ng/L）。肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)正常。診斷為：（1）肺炎；（2）心律失常，陣發(fā)性室性心動(dòng)過速，完全性RBBB；（3）冠心??；（4）慢性心力衰竭，美國紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）分級Ⅱ級。給予利尿、改善心肌重構(gòu)、抗心律失常、抗感染、改善心功能等治療，患者臨床癥狀好轉(zhuǎn)，心率下降。2023-01-01復(fù)查心臟超聲顯示：LA前后徑39 mm，LVEDD 61 mm，RA左右徑31 mm，RVEDD 24 mm，室間隔厚度9.4 mm，肺動(dòng)脈壓32 mm Hg，LVEF 19%。NT-proBNP 6 410 ng/L。WBC、中性粒細(xì)胞絕對值較前有所降低。遂于2023-01-05行心臟再同步化治療及埋藏式心臟自動(dòng)除顫器（cardiac resynchronization therapy with implantable cardioversion defibrillator，CRT-D）植入術(shù)，生理性起搏方式為LBBP，見圖2。術(shù)后即刻心電圖檢查顯示：竇性心律，QRSd 90 ms，見圖3。術(shù)后2 d復(fù)查心臟超聲顯示：LA前后徑40 mm，LVEDD 60 mm，RA左右徑34 mm，RVEDD 28 mm，室間隔厚度9.6 mm，LVEF 36%；室壁運(yùn)動(dòng)彌漫性減低，少量心包積液?；颊卟∏榉€(wěn)定后于2023-01-09出院。術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行隨訪，患者NYHA分級Ⅱ級，心臟超聲檢查顯示：LA前后徑39 mm，LVEDD 60 mm，RA左右徑36 mm，RVEDD 32 mm，室間隔厚度9.0 mm，LVEF 36%；室壁運(yùn)動(dòng)彌漫性減低?；颊咝墓δ芊€(wěn)定。

圖1 入院時(shí)患者心電圖檢查結(jié)果Figure 1 Electrocardiogram examination results at admission of the patient

圖2 患者術(shù)中電極位置Figure 2 Location of electrodes during surgery of the patient

圖3 術(shù)后即刻患者心電圖檢查結(jié)果Figure 3 Immediate postoperative electrocardiogram examination results of the patient

2 討論

慢性心力衰竭患者常合并心室內(nèi)的傳導(dǎo)異常，導(dǎo)致心臟運(yùn)動(dòng)不同步。CRT是在常規(guī)起搏基礎(chǔ)上增加左心室起搏，以恢復(fù)左心室、右心室和左心室室內(nèi)運(yùn)動(dòng)的同步性，提高心臟排血效率，長期應(yīng)用可逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)、降低心力衰竭住院率和死亡率［5］。CRT是目前治療心力衰竭的重要方式，包括雙心室起搏、左心室心外膜起搏、希氏束起搏、LBBP等，但不同的起搏方式治療效果不同［6］，且何種起搏方式適用于何種心力衰竭患者在臨床尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)?！缎呐K再同步治療慢性心力衰竭的中國專家共識(shí)（2021年修訂版）》［7］指出，心力衰竭合并RBBB患者進(jìn)行CRT的適應(yīng)證為：需要高比例心室起搏且LVEF＜40%者為Ⅰ類適應(yīng)證；不需要高比例心室起搏且LVEF≤35%者，若QRSd＞150 ms為Ⅱa類適應(yīng)證，QRSd為130～149 ms者為Ⅱb類適應(yīng)證。

傳統(tǒng)CRT常經(jīng)冠狀竇放置左心室電極，因而左心室電極位于心外膜，但其電極植入失敗率較高或相關(guān)參數(shù)不滿意，導(dǎo)致手術(shù)難度增加、手術(shù)時(shí)間延長。近年來，希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏作為一種新的起搏形式得到了迅速發(fā)展，尤其是國內(nèi)原創(chuàng)的LBBP，其因參數(shù)更理想、操作更簡單，已引起了廣泛關(guān)注且發(fā)展迅速?！断Ｊ?浦肯野系統(tǒng)起搏中國專家共識(shí)》［8］指出，對于慢性心力衰竭合并RBBB患者，希氏束起搏有可能糾正RBBB，而LBBP不能直接糾正RBBB。因此LBBP能否改善心力衰竭合并RBBB患者的心功能，目前的證據(jù)尚不充足。

SIPAHI等［2］的Meta分析共納入5 356例行BVP的患者，其將QRS波形態(tài)分為完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（complete left bundle branch block，CLBBB）、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（complete right bundle branch block，CRBBB）、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（intraventricular conduction delay，IVCD），臨床不良事件為因心力衰竭住院和全因死亡，結(jié)果顯示，心力衰竭合并RBBB患者不能從BVP中獲益。王釗等［9］前瞻性觀察有心室起搏指征且LVEF＞50%的RBBB患者行LBBP后QRS波的變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，LBBP可有效糾正RBBB，明顯縮短QRSd，通過調(diào)整起搏極性與輸出電壓可使多數(shù)RBBB患者QRSd完全被糾正。LI等［10］的單中心研究納入了66例病態(tài)竇房結(jié)綜合征合并束支阻滯（bundle branch block，BBB）患者，LVEF≥40%的患者中RBBB者29例，其中27例成功實(shí)施LBBP；通過調(diào)整起搏極性與輸出電壓同樣可使24例患者的RBBB得到糾正，且患者心功能的改善可能與QRSd的糾正程度相關(guān)，認(rèn)為RBBB部位、電極頭端位置和陽極環(huán)奪獲是術(shù)后QRS波形態(tài)的決定因素。RAVI等［11］的研究共納入57例心力衰竭患者，其中合并RBBB者9例，患者均行LBBP，結(jié)果顯示，患者術(shù)后隨訪3個(gè)月QRSd明顯短于基線QRSd。CHOKESUWATTANASKUL等［12］報(bào)道了1例擬采用普通雙腔起搏器治療的起搏誘導(dǎo)性心肌病導(dǎo)致心力衰竭患者，其行希氏束起搏失敗，術(shù)前心電圖為RBBB合并左前分支傳導(dǎo)阻滯（left anterior fascicular block，LAFB）（QRSd 121 ms），行LBBB后經(jīng)調(diào)整起搏極性，高電壓雙極起搏時(shí)QRSd最短95 ms，最終RBBB得到糾正。LI等［13］報(bào)道了25例行LBBP的心力衰竭患者，其根據(jù)心室起搏比例將左束支電極接至LV插口或RV插口，術(shù)式為LBBP優(yōu)化的CRT或LBBP，其中3例患者基線心電圖為RBBB，隨訪9個(gè)月后其QRSd較術(shù)前明顯縮短（128 ms比148 ms，P=0.028），但其LVEF無明顯變化〔（40.3±2.5）%比（41.7±5.5）%，P=0.529〕。

本例患者術(shù)后即刻QRSd明顯縮短，心功能明顯改善，術(shù)后1個(gè)月心功能穩(wěn)定，提示LBBP可糾正心力衰竭患者的RBBB，但其治療心力衰竭的機(jī)制是否為糾正電學(xué)異常（即糾正RBBB）目前仍不十分清楚。目前關(guān)于LBBP治療心力衰竭合并RBBB的研究還限于病例報(bào)道和小樣本量研究，尚需要大樣本量研究進(jìn)一步驗(yàn)證其效果及分析其治療機(jī)制。

作者貢獻(xiàn)：齊書英、王冬梅進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；齊書英進(jìn)行文章的可行性分析，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；劉文秀、李潔進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集；劉文秀、楊茜進(jìn)行文獻(xiàn)/資料整理；劉文秀撰寫論文；劉文秀、齊書英進(jìn)行論文的修訂。

本文無利益沖突。