妊娠期高血壓患者生活方式管理的最佳證據(jù)總結(jié)

李唱，蓋瑩，姜海龍，王書(shū)培，耿小婷，李淑英

妊娠期高血壓是以妊娠20周后出現(xiàn)高血壓、水腫、蛋白尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)的一種妊娠期并發(fā)癥，其可嚴(yán)重危害母嬰健康與安全［1］。流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，妊娠期高血壓發(fā)生率高達(dá)5%～12%，且血壓持續(xù)升高為其典型臨床特征［2］。妊娠期高血壓的生活方式干預(yù)重點(diǎn)是合理膳食、適當(dāng)增加身體活動(dòng)、戒煙、限酒，以控制血壓，降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生率，進(jìn)而保證母嬰安全［3］。目前，國(guó)內(nèi)外已發(fā)布多個(gè)與妊娠期高血壓相關(guān)的指南或?qū)＜夜沧R(shí)，但有關(guān)妊娠期高血壓生活方式管理的證據(jù)較為分散?；诖耍狙芯肯到y(tǒng)檢索了國(guó)內(nèi)外與妊娠期高血壓相關(guān)的指南或?qū)＜夜沧R(shí)，并采用循證方法整合證據(jù)（本研究注冊(cè)號(hào)為ES20231000），以期為妊娠期高血壓患者的生活質(zhì)量管理提供循證支持。

1 資料與方法

1.1 問(wèn)題確定 采用PIPOST模式確定循證問(wèn)題［4］，其中研究對(duì)象（population，P）為妊娠期高血壓患者，干預(yù)措施（intervention，I）為生活方式管理（包括飲食、運(yùn)動(dòng)、行為管理等），證據(jù)應(yīng)用的實(shí)施者（professional，P）為產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員，結(jié)局（outcome，O）為孕產(chǎn)婦血壓、妊娠期并發(fā)癥，證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所（setting，S）為產(chǎn)科門(mén)診、病房，證據(jù)類(lèi)型（type of evidence，T）為指南、專(zhuān)家共識(shí)、臨床決策、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、RCT。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 按照“6S”循證資源金字塔模型，采用計(jì)算機(jī)檢索決策系統(tǒng)（包括UpToDate、BMJ Best Practice）、指南網(wǎng)站〔包括國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)（Guidelines International Network，GIN）、美國(guó)國(guó)立指南庫(kù)（National Guideline Clearinghouse，NGC）、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)（Registered Nurses Association of Ontario，RNAO）、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、WHO指南網(wǎng)、醫(yī)脈通網(wǎng)站〕、專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)網(wǎng)站〔包括美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）、加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)生協(xié)會(huì)（Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada，SOGC）、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association，AHA）、歐洲心臟病學(xué)會(huì)（European Society of Cardiology，ESC）、澳大利亞和新西蘭產(chǎn)科醫(yī)學(xué)會(huì)（Society of Obstetric Medicine of Australia and New Zealand，SOMANZ）網(wǎng)站〕、數(shù)據(jù)庫(kù)（包括JBI、Web of Science、Ovid、Embase、Cochrane Library、PubMed、中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普網(wǎng)）公開(kāi)發(fā)表的妊娠期高血壓生活方式管理相關(guān)文獻(xiàn)。檢索時(shí)限為2010年1月至2023年2月。

1.3 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對(duì)象為妊娠期高血壓孕產(chǎn)婦；（2）研究?jī)?nèi)容為妊娠期高血壓患者各類(lèi)生活方式管理；（3）文獻(xiàn)類(lèi)型為指南、專(zhuān)家共識(shí)、臨床決策、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及RCT；（4）文獻(xiàn)語(yǔ)言為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）信息不全、重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；（2）研究計(jì)劃書(shū)、會(huì)議摘要。

1.4 文獻(xiàn)篩選與資料提取 由2名研究者根據(jù)文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，如遇分歧則協(xié)商解決；提取文獻(xiàn)資料，內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表時(shí)間/更新時(shí)間、文獻(xiàn)來(lái)源、文獻(xiàn)類(lèi)型及文獻(xiàn)主題。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由3名經(jīng)過(guò)循證護(hù)理學(xué)課程培訓(xùn)的碩士研究生組成研究小組，其中2名研究者獨(dú)立評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，若存在分歧，則由第3名研究者介入討論，并最終形成一致結(jié)論。

1.5.1 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）評(píng)價(jià)指南質(zhì)量［5］，包括范圍和目的、參與人員、指南的嚴(yán)謹(jǐn)性、表達(dá)的清晰性、指南的應(yīng)用性、編輯的獨(dú)立性6個(gè)領(lǐng)域，共23個(gè)條目。每個(gè)條目按1～7分進(jìn)行評(píng)價(jià)（1分表示很不同意，7分表示很同意），每個(gè)領(lǐng)域得分為各條目得分之和，計(jì)算其標(biāo)準(zhǔn)化百分比〔某個(gè)領(lǐng)域得分的標(biāo)準(zhǔn)化百分比=（該領(lǐng)域?qū)嶋H得分-該領(lǐng)域最低可能得分）/（該領(lǐng)域最高可能得分-該領(lǐng)域最低可能得分）×100%〕，根據(jù)結(jié)果綜合判斷指南質(zhì)量級(jí)別，其中6個(gè)領(lǐng)域得分的標(biāo)準(zhǔn)化百分比均＞60%，則為A級(jí)推薦；如果≥3個(gè)領(lǐng)域得分的標(biāo)準(zhǔn)化百分比為30%～60%，則為B級(jí)推薦；如果≥3個(gè)領(lǐng)域得分的標(biāo)準(zhǔn)化百分比＜30%，則為C級(jí)推薦。

1.5.2 專(zhuān)家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健研究中心對(duì)專(zhuān)家共識(shí)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)專(zhuān)家共識(shí)的質(zhì)量［6］，共包括6個(gè)評(píng)價(jià)條目：（1）是否明確標(biāo)注了觀(guān)點(diǎn)的來(lái)源？（2）觀(guān)點(diǎn)是否來(lái)源于該領(lǐng)域有影響力的專(zhuān)家？（3）所提出的觀(guān)點(diǎn)是否以研究相關(guān)的人群利益為中心？（4）陳述的結(jié)論是否基于分析的結(jié)果？觀(guān)點(diǎn)的表達(dá)是否具有邏輯性？（5）是否參考了現(xiàn)有的其他文獻(xiàn)？（6）所提出的觀(guān)點(diǎn)與既往文獻(xiàn)是否有不一致的地方？評(píng)價(jià)者需對(duì)每個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷（“是”為1.0分，“不清楚”或“不適用”為0.5分，“否”為0分），總分6.0分。≥5.0分為高質(zhì)量專(zhuān)家共識(shí)。

1.5.3 臨床決策的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 由于目前無(wú)評(píng)價(jià)臨床決策質(zhì)量的工具，本研究追溯到原始文獻(xiàn)，根據(jù)原始文獻(xiàn)研究類(lèi)型，選擇澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健研究中心相應(yīng)的文獻(xiàn)評(píng)價(jià)工具進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5.4 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用AMSTAR評(píng)價(jià)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量［7］，共包括11個(gè)評(píng)價(jià)條目：（1）是否提供了前期設(shè)計(jì)方案？（2）納入研究的選擇和數(shù)據(jù)提取是否具有可重復(fù)性？（3）是否實(shí)施廣泛全面的文獻(xiàn)檢索？（4）發(fā)表情況是否已考慮在納入標(biāo)準(zhǔn)中，如灰色文獻(xiàn)？（5）是否提供了納入和排除的研究文獻(xiàn)清單？（6）是否描述納入研究的特征？（7）是否評(píng)價(jià)和報(bào)道納入研究的科學(xué)性？（8）納入研究的科學(xué)性是否恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用在結(jié)論的推導(dǎo)上？（9）納入研究合成納入研究結(jié)果的方法是否恰當(dāng)？（10）是否評(píng)估了發(fā)表偏倚的可能性？（11）是否說(shuō)明相關(guān)利益沖突？評(píng)價(jià)者需對(duì)每個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷并賦分（“是”計(jì)1.0分，“否”“不清楚”“不適用”計(jì)0分），總分11.0分，≥9.0分為高質(zhì)量系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

1.5.5 RCT的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健研究中心對(duì)RCT的真實(shí)性評(píng)價(jià)工具［8］評(píng)價(jià)RCT的質(zhì)量，共包括13個(gè)評(píng)價(jià)條目：（1）研究對(duì)象分配是否真正采取了隨機(jī)化分組？（2）分組方案是否采取了分配隱藏？（3）試驗(yàn)組和對(duì)照組基線(xiàn)是否具有可比性？（4）是否對(duì)研究對(duì)象采取了盲法？（5）是否對(duì)干預(yù)者采取了盲法？（6）是否對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者采取了盲法？（7）除了要驗(yàn)證的干預(yù)措施，各組接受的其他干預(yù)措施是否相同？（8）隨訪(fǎng)是否完整，如不完整是否采取措施處理？（9）是否將所有入組的研究對(duì)象納入結(jié)果分析中？（10）是否采用相同的方式對(duì)各組研究對(duì)象的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行測(cè)評(píng)？（11）結(jié)局指標(biāo)的測(cè)評(píng)方法是否可信？（12）資料分析方法是否恰當(dāng)？（13）研究設(shè)計(jì)是否合理？各條目的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為“是、否、不清楚、不適用”。

1.6 證據(jù)提取與證據(jù)等級(jí)評(píng)價(jià) 由2名研究者獨(dú)立提取證據(jù)，并與其他循證小組成員一起歸納和整合。當(dāng)證據(jù)存在分歧時(shí)，以循證證據(jù)、高質(zhì)量證據(jù)、新發(fā)表證據(jù)優(yōu)先原則進(jìn)行匯總。根據(jù)《JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)（2014版）》［9］將最佳證據(jù)等級(jí)劃分為1～5級(jí)，其中1級(jí)為實(shí)驗(yàn)性研究、2級(jí)為類(lèi)實(shí)驗(yàn)性研究、3級(jí)為觀(guān)察性-分析性研究、4級(jí)為觀(guān)察性-描述性研究、5級(jí)為專(zhuān)家意見(jiàn)/基礎(chǔ)研究。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索文獻(xiàn)884篇，去除重復(fù)文獻(xiàn)，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最終納入10篇文獻(xiàn)［10-19］，其中指南4篇［11-14］、專(zhuān)家共識(shí)1篇［15］、臨床決策1篇［10］、系統(tǒng)評(píng)價(jià)2篇［16-17］、RCT 2篇［18-19］。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1，納入文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征Table 1 Basic characteristics of included literature

圖1 文獻(xiàn)篩選流程Figure 1 Literature screening process

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南 本研究納入的4篇指南［11-14］中，A級(jí)推薦2篇［11-12］、B級(jí)推薦2篇［13-14］，見(jiàn)表2。

表2 納入指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果Table 2 Results of the quality evaluation of included guidelines

2.2.2 專(zhuān)家共識(shí) 本研究納入的1篇專(zhuān)家共識(shí)［15］除條目6為“不清楚”外，其余條目為“是”，質(zhì)量評(píng)價(jià)總分5.5分，為高質(zhì)量專(zhuān)家共識(shí)。

2.2.3 臨床決策 本研究納入的1篇臨床決策［10］來(lái)自UpToDate，所提取的證據(jù)分別來(lái)源于2篇隊(duì)列研究［20-21］，研究質(zhì)量評(píng)價(jià)總分均為9.0分，為高質(zhì)量臨床決策。

2.2.4 系統(tǒng)評(píng)價(jià) 本研究納入的2篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)［16-17］中HAYES等［16］研究除條目10為“不清楚”外，其余條目為“是”，質(zhì)量評(píng)價(jià)總分為10.0分，為高質(zhì)量系統(tǒng)評(píng)價(jià)；HOFMEYR等［17］研究所有條目為“是”，質(zhì)量評(píng)價(jià)總分為11.0分，為高質(zhì)量系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

2.2.5 RCT 本研究納入的2篇RCT［18-19］中，ADEL等［18］研究除條目8為“不清楚”外，其余條目均為“是”；侯艷梅［19］研究除條目4和條目5為“不清楚”外，其余條目均為“是”。

2.3 證據(jù)匯總 提取并整合證據(jù)后，最終形成了妊娠期高血壓患者生活方式管理的最佳證據(jù)，包括管理時(shí)機(jī)、飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、行為管理4個(gè)維度共21個(gè)條目，見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 妊娠期高血壓患者應(yīng)盡早實(shí)施生活方式管理 妊娠期高血壓患者作為一個(gè)特殊群體，血壓控制不良可能會(huì)影響胎兒健康及妊娠結(jié)局，而健康生活方式能降低患者心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，故生活方式管理應(yīng)貫穿妊娠期高血壓治療的全過(guò)程［13，15］。且由產(chǎn)科醫(yī)生、新生兒醫(yī)師、高血壓及心臟病醫(yī)師、藥劑師等專(zhuān)業(yè)人員組成的多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)可對(duì)妊娠期高血壓患者進(jìn)行評(píng)估和管理［12，20］?！度焉锲诟哐獕杭膊≡\治指南（2020）》［14］將妊娠期高血壓患者的降壓治療閾值定為收縮壓≥140 mm Hg和/或舒張壓≥90 mm Hg，并建議結(jié)合孕婦自身血壓水平進(jìn)行分層管理。

3.2 飲食管理是妊娠期高血壓患者生活方式管理的核心內(nèi)容 研究顯示，嚴(yán)格限制食鹽攝入可能導(dǎo)致孕婦血容量減少，對(duì)胎兒產(chǎn)生不利影響，但對(duì)于全身水腫者應(yīng)當(dāng)限鹽［11，21］。《孕期婦女膳食指南》［22］提到，增加鈣的攝入可使妊娠期高血壓發(fā)病率降低35%，先兆子癇發(fā)病率降低55%。ORMESHER等［23］指出，綠葉蔬菜和甜菜根的攝入可以降低血壓，改善血管順應(yīng)性。研究表明，妊娠期多攝入富含鎂、鐵和鉀的食物有利于降低妊娠期高血壓發(fā)生率［13，24］。因此，妊娠期高血壓患者應(yīng)適當(dāng)清淡飲食，增加奶制品的攝入，注重均衡飲食。

3.3 運(yùn)動(dòng)管理是妊娠期高血壓患者生活方式管理中的重要一環(huán) 一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，每周至少3 d、累積至少150 min的中等強(qiáng)度身體活動(dòng)可有效降低先兆子癇和妊娠期高血壓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［25］。因此，建議孕婦在妊娠期進(jìn)行適度的體育鍛煉，但在運(yùn)動(dòng)前應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓，還應(yīng)通過(guò)測(cè)定心率、談話(huà)測(cè)試及Borg自覺(jué)疲勞程度量表等評(píng)估孕婦運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度［26］，以保障運(yùn)動(dòng)的安全，同時(shí)最好有專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行指導(dǎo)，并制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案。

3.4 行為管理是妊娠期高血壓患者生活方式管理不可忽視的重要部分 一項(xiàng)中國(guó)臺(tái)灣的研究結(jié)果顯示，妊娠期增重過(guò)多的孕婦其妊娠期高血壓及子癇前期發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高［27］。因此，建議超重孕婦控制體質(zhì)量，且避免過(guò)快、過(guò)度減重，以防止?fàn)I養(yǎng)不良及胎兒生長(zhǎng)受限。妊娠期體質(zhì)量增加是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，孕婦應(yīng)定期稱(chēng)重，而肥胖婦女應(yīng)注意循序漸進(jìn)地進(jìn)行減重。妊娠期高血壓患者應(yīng)注意戒煙戒酒，保證充足睡眠，維持情緒穩(wěn)定。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意篩查及干預(yù)妊娠期高血壓患者生活中存在的風(fēng)險(xiǎn)因素（應(yīng)激事件、經(jīng)濟(jì)壓力等）［28］，其在為患者提供支持和幫助的同時(shí)，也應(yīng)注重家庭支持的重要作用，鼓勵(lì)家庭成員給予患者更多的關(guān)懷和支持［29］。

本研究的局限性：（1）本研究?jī)H納入了中、英文文獻(xiàn)，可能導(dǎo)致以其他語(yǔ)種發(fā)表的高質(zhì)量研究被遺漏；（2）納入的文獻(xiàn)大多為外文文獻(xiàn)。

綜上所述，本研究總結(jié)了妊娠期高血壓患者生活方式管理的最佳證據(jù)，包括管理時(shí)機(jī)、飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、行為管理4個(gè)維度共21個(gè)條目，為臨床醫(yī)護(hù)人員針對(duì)妊娠期高血壓患者生活方式管理提供了循證依據(jù)。筆者在文獻(xiàn)檢索過(guò)程中發(fā)現(xiàn)2010年之前的文獻(xiàn)大多質(zhì)量較低且適用性不高，故本研究?jī)H納入了2010年之后的文獻(xiàn)。建議臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用證據(jù)前充分考慮其適用性及可行性，以有效管理妊娠期高血壓患者血壓，減少合并癥的發(fā)生，改善圍產(chǎn)結(jié)局及預(yù)后。

作者貢獻(xiàn)：李唱進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、負(fù)責(zé)撰寫(xiě)論文；李淑英進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；李唱、蓋瑩、姜海龍進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；蓋瑩、王書(shū)培、耿小婷修訂論文；李淑英負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。