成人心搏驟停患者心肺復(fù)蘇期間碳酸氫鈉應(yīng)用效果的Meta 分析

譚品義，孫珺俊，龐文龍，韋雪，李貴源，莫凡睿，韋美發(fā)

心搏驟停是一種常見的健康問題，全世界每年約有370萬人死于心搏驟停［1］。心肺復(fù)蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR）是治療心搏驟停的基本手段，其目的是重啟心臟功能，恢復(fù)心臟正常的血液循環(huán)［2］。標(biāo)準的CPR包括基礎(chǔ)生命支持和高級心臟生命支持（advanced cardiac life support，ACLS）。心搏驟停相關(guān)指南指出，ACLS包括除顫和藥物治療，其中藥物包括腎上腺素、胺碘酮和利多卡因［3-4］。研究表明，心搏驟?；颊邩O可能發(fā)生嚴重的代謝性酸中毒［5］，而理論上碳酸氫鈉（sodium bicarbonate，SB）可以將代謝性酸中毒轉(zhuǎn)化為呼吸性酸中毒，然后通過呼吸將二氧化碳排出體外，以提高患者內(nèi)環(huán)境的pH值。因此，相關(guān)指南推薦采用SB糾正心搏驟?；颊叽x性酸中毒［6-7］。近年研究表明，早期、頻繁使用SB有利于改善心搏驟?；颊叩亩唐诤烷L期預(yù)后，如患者有較高的自主循環(huán)恢復(fù)（return of spontaneous circulation，ROSC）率和存活率［8-11］。但使用SB也存在潛在風(fēng)險，如導(dǎo)致患者發(fā)生高鈉血癥、堿中毒等，故《2010美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇和心血管急救指南》指出心搏驟停期間不能常規(guī)使用SB，僅在特殊情況下推薦使用SB（建議級別Ⅱb級，證據(jù)水平C級）［12］。2020年，BENZ等［13］研究表明，在美國仍有近2/3的心搏驟停患者被給予SB治療。但越來越多的研究證實，SB對心搏驟停患者無益［14-18］，故其治療效果仍存在爭議?；诖耍狙芯坎捎肕eta分析方法，系統(tǒng)評價了成人心搏驟停患者CPR期間SB的應(yīng)用效果，以期為成人心搏驟停患者的治療選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機檢索PubMed、Cochrane Library、Web of Science、Embase及中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普網(wǎng)發(fā)表的成人心搏驟?；颊逤PR期間應(yīng)用SB效果的隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）和回顧性研究，檢索時間從建庫至2023-03-12。此外，檢索納入文獻的參考文獻。英文檢索詞：cardiac arrest，CA，heart arrest，cardiac resuscitation，cardiopulmonary resuscitation，cardiopulmonary resuscitation，cardiopulmonary arrest，sodium bicarbonate，bicarbonate，NaHCO3。中文檢索詞：心搏驟停，心臟復(fù)蘇，心肺復(fù)蘇，碳酸氫鈉，小蘇打。英文檢索式：（cardiac arrest OR CA OR heart arrest OR cardiac resuscitation OR cardiopulmonary resuscitation OR cardiopulmonary resuscitation OR cardiopulmonary arrest）AND（sodium bicarbonate OR bicarbonate OR NaHCO3）。中文檢索式：（心搏驟停 OR 心臟復(fù)蘇 OR 心肺復(fù)蘇 OR CA）AND（碳酸氫鈉 OR 小蘇打 OR NaHCO3）。

1.2 文獻納入與排除標(biāo)準 納入標(biāo)準：（1）研究類型：RCT和回顧性研究，語言限于英文或中文；（2）研究對象：成人心搏驟停患者，根據(jù)患者CPR期間是否采用SB治療分為SB治療組與無SB治療組；（3）結(jié)局指標(biāo)：ROSC率、出院生存率、持續(xù)ROSC（ROSC時間＞20 min）率及pH值好轉(zhuǎn)率。排除標(biāo)準：（1）重復(fù)文獻；（2）薈萃分析、評論、會議摘要；（3）不能獲取全文或結(jié)局指標(biāo)的文獻。

1.3 內(nèi)容提取和文獻質(zhì)量評價 由兩位研究者獨立篩選文獻、評估文獻質(zhì)量并提取文獻內(nèi)容，如遇分歧則邀請第三位研究者協(xié)助解決。提取內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表時間、研究類型、國家、樣本量、性別、年齡及結(jié)局指標(biāo)。采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）［19］進行文獻質(zhì)量評價，評價內(nèi)容包括研究對象選擇、組間可比性和結(jié)局測量，滿分9分，評分≥7分為高質(zhì)量文獻。如內(nèi)容不詳可聯(lián)系第一作者進行補充、完善。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用Stata 16.0軟件進行Meta分析。計數(shù)資料以O(shè)R值及其95%CI表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用I2檢驗分析文獻間的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，I2≤50%為無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析；I2＞50%為有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析［17］。如文獻間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性則逐一剔除文獻進行敏感性分析，以尋找統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性來源。繪制漏斗圖以評估文獻的發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 初步檢索獲得相關(guān)文獻518篇，根據(jù)文獻納入與排除標(biāo)準最終納入11篇文獻［11，14-15，20-27］，其中RCT 5篇［14-15，22，25，27］、回顧性研究6篇［11，20-21，23-24，26］；包括19 173例患者，其中SB治療組7 782例、無SB治療組11 391例。文獻篩選流程見圖1，納入文獻的基本特征和NOS評分見表1。

表1 納入文獻的基本特征Table 1 Basic characteristics of the included literature

圖1 文獻篩選流程Figure 1 Literature screening process

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 ROSC率 9篇文獻［11，20-27］報道了ROSC率，各文獻間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=92.8%），采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，SB治療組與無SB治療組ROSC率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義〔OR=1.03，95%CI（0.65，1.64），P＞0.05〕，見圖2。根據(jù)國家進行亞組分析，結(jié)果顯示，在中國，SB治療組與無SB治療組ROSC率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義〔OR=2.38，95%CI（0.98，5.80），P＞0.05〕；但在其他國家，無SB治療組ROSC率高于SB組〔OR=0.51，95%CI（0.43，0.60），P＜0.05〕，見圖3。敏感性分析結(jié)果顯示，CHUNG等［11］研究的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較高，見圖4。

圖2 SB治療組與無SB治療組ROSC率比較的森林圖Figure 2 Forest plot of comparison of ROSC rate between SB treatment group and non-SB treatment group

圖3 不同國家SB治療組與無SB治療組ROSC率比較的森林圖Figure 3 Forest plot of comparison of ROSC rate between SB treatment group and non-SB treatment group in different countries

圖4 SB治療組與無SB治療組ROSC率比較的敏感性分析Figure 4 Sensitivity analysis of comparison of ROSC rate between SB treatment group and non-SB treatment group

2.2.2 出院生存率 6篇文獻［11，14-15，23-24，26］報道了出院生存率，各文獻間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=96.7%），采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，SB治療組與無SB治療組出院生存率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義〔OR=0.48，95%CI（0.14，1.67），P＞0.05〕，見圖5。根據(jù)國家進行亞組分析，結(jié)果顯示，在中國、美國或其他國家，SB治療組與非SB組出院生存率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義〔中國：OR=1.17，95%CI（0.36，3.85，P＞0.05）；美國：OR=0.65，95%CI（0.25，1.69），P＞0.05；其他國家：OR=0.25，95%CI（0.04，1.76），P＞0.05〕，見圖6。

圖5 SB治療組與無SB治療組出院生存率比較的森林圖Figure 5 Forest plot of comparison of survival rate at discharge between SB treatment group and non-SB treatment group

圖6 不同國家SB治療組與非SB治療組出院生存率比較的森林圖Figure 6 Forest plot of comparison of survival rate at discharge between SB treatment group and non-SB treatment group in different countries

2.2.3 持續(xù)ROSC率 2篇文獻［23，25］報道了持續(xù)ROSC率，各文獻間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=0），采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，SB治療組持續(xù)ROSC率低于無SB治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔OR=0.27，95%CI（0.07，0.98），P＜0.05〕，見圖7。

圖7 SB治療組與無SB治療組持續(xù)ROSC率比較的森林圖Figure 7 Forest plot of comparison of persistent ROSC rate between SB treatment group and non-SB treatment group

2.2.4 pH值好轉(zhuǎn)率 2篇文獻［22，27］報道了pH值好轉(zhuǎn)率，各文獻間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=0），采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，SB治療組pH值好轉(zhuǎn)率高于無SB治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔OR=4.56，95%CI（1.88，11.03），P＜0.05〕，見圖8。

圖8 SB治療組與非SB治療組pH值好轉(zhuǎn)率比較的森林圖Figure 8 Forest plot of comparison of improvement rate of pH value between SB treatment group and non-SB treatment group

2.3 發(fā)表偏倚 漏斗圖分析結(jié)果顯示，報道ROSC率的文獻呈非對稱分布，提示存在發(fā)表偏倚的可能性較高，見圖9。

圖9 報道ROSC率文獻發(fā)表偏倚的漏斗圖Figure 9 Funnel plot of publication bias of the literature reporting ROSC rate

3 討論

心搏驟停的致死率較高，據(jù)報道僅約12%的心搏驟?；颊呓?jīng)治療能存活［25］。20世紀80年代，SB是心搏驟?；颊逤PR期間的常規(guī)治療藥物之一，但有研究表明，SB對心搏驟?；颊邲]有任何益處，反而影響患者預(yù)后［20，22，28-29］。但上述研究多數(shù)為回顧性研究。

早在1961年，JUDE等［29］就推測，即使接受人工循環(huán)，持續(xù)的心搏驟停也會導(dǎo)致代謝性酸中毒，而SB有助于維持血液pH值。但從20世紀80年代中期開始，不斷有研究者提出SB在消除累積氫離子的同時可導(dǎo)致CO2過量產(chǎn)生，而CO2穿透細胞膜的速度較碳酸氫鹽離子快，故當(dāng)CO2不能被有效消除時會在細胞內(nèi)積聚并加劇細胞內(nèi)的酸中毒，故SB治療可能產(chǎn)生反向作用［6，30］。早期研究支持，心搏驟?；颊逤PR期間應(yīng)常規(guī)使用SB［6］，但KIM等［31］研究表明，SB組心搏驟停患者早期死亡率較高。WU等［32］采用Meta分析方法評價了SB對成人心搏驟?；颊逺OSC率和存活率的影響，結(jié)果顯示，使用SB與CPR期間ROSC率或存活率升高無關(guān)，但在使用SB的北美組患者中，其死亡率明顯升高；但該研究樣本量較?。╪=849），結(jié)論信服力略有欠缺。ALSHAHRANI等［33］對院外心搏驟停患者使用SB的證據(jù)進行Meta分析，結(jié)果顯示，接受SB治療的院外心搏驟?；颊叱鲈荷媛屎蚏OSC率并未高于不接受SB治療的院外心搏驟?；颊撸邮躍B治療與良好的神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后相關(guān)，故指出是否使用SB仍需要辨證處理。ROBERTS等［34］研究結(jié)果顯示，無論是急性CPR還是延長CPR，SB治療對提高成人心搏驟停患者住院存活率可能無益。VELISSARIS等［18］提出，SB治療心搏驟停未顯示出任何益處，反而可能有害。另外，WANG等［35］回顧性分析結(jié)果顯示，不應(yīng)經(jīng)驗性給予SB，究其原因可能為SB的效果受血液pH值和給藥時機影響。

基于此，本研究采用Meta分析方法，系統(tǒng)評價了成人心搏驟?；颊逤PR期間SB的應(yīng)用效果。本研究共納入11篇文獻，結(jié)果顯示，SB治療組與無SB治療組ROSC率、出院生存率比較無統(tǒng)計學(xué)差異，但SB治療組持續(xù)ROSC率低于無SB治療組、pH值好轉(zhuǎn)率高于無SB治療組。但報道ROSC率、出院生存率的文獻間具有較高的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，故根據(jù)國家進行亞組分析，結(jié)果顯示，僅在其他國家（除中國外）中，無SB治療組ROSC率高于SB治療組。亞組分析雖然仍存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，但I2值有所降低，推測可能與不同國家參照的急救指南不盡相同有關(guān)；其次，本研究納入的文獻整體質(zhì)量不高，也可能存在選擇偏倚；再者，各研究中患者的納入與排除標(biāo)準不同，也在一定程度上造成了選擇偏倚。本研究對報道ROSC率的文獻進行了敏感性分析，結(jié)果顯示，CHUNG等［11］研究的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較高，考慮可能與該研究中SB濃度梯度或SB治療組與無SB治療組樣本量差距較大有關(guān)。

綜上所述，SB治療可以糾正成人心搏驟?；颊逤PR期間酸中毒情況，但對提高ROSC率、出院生存率無明顯益處，甚至不利于持續(xù)ROSC。但本研究存在以下局限性：（1）納入的文獻質(zhì)量不高，且多為回顧性研究；此外，有3項研究的數(shù)據(jù)收集時間較陳舊。（2）本研究的主要結(jié)局指標(biāo)具有較高的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性。因此，還需要更多大型臨床研究進一步證實本研究結(jié)論。

作者貢獻：譚品義進行文章的構(gòu)思與設(shè)計；孫珺俊進行研究的實施與可行性分析；龐文龍進行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；韋雪進行結(jié)果分析與解釋；李貴源負責(zé)撰寫、修訂論文；莫凡睿、韋美發(fā)負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；韋美發(fā)對文章整體負責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。