神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)與顯微鏡開顱手術(shù)治療基底核區(qū)高血壓性腦出血的效果比較研究

王立忠，孫慧淵，趙立輝，侯青，丁奇，閆俊飛，袁武，王唯，張曉宇

高血壓性腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是長期高血壓引起的自發(fā)性腦血管破裂出血，臨床多急性起病，致殘率和致死率較高，且近年來呈現(xiàn)出發(fā)病年輕化趨勢，嚴重影響患者的生活質(zhì)量［1-2］。手術(shù)是HICH的重要治療手段［3］。其中傳統(tǒng)顯微鏡開顱手術(shù)開顱面積較大較深，出血量多，手術(shù)時間較長，腦組織暴露時間較長，不利于血腫清除及后期恢復(fù)［4］。近年來，采用神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療基底核區(qū)HICH越來越受到國內(nèi)外神經(jīng)外科醫(yī)師的青睞［5］。但目前并不清楚神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療基底核區(qū)HICH的效果是否優(yōu)于顯微鏡開顱手術(shù)。本文旨在比較神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)與顯微鏡開顱手術(shù)治療基底核區(qū)HICH的效果，以期為基底核區(qū)HICH患者的治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性選取2017年3月至2022年3月于張家口市第一醫(yī)院神經(jīng)外科接受手術(shù)治療的基底核區(qū)HICH患者188例為研究對象。納入標準：（1）符合HICH的診斷標準［6］；（2）年齡＞18歲；（3）有明確的高血壓史；（4）術(shù)前顱腦CT檢查顯示出血部位位于基底核區(qū)且為非腦疝形成的腦出血，血腫體積≥30 ml且≤65 ml；（5）發(fā)病后8 h內(nèi)進行手術(shù)治療。排除標準：（1）其他非高血壓?。B內(nèi)動脈瘤或血管畸形等）引起的顱內(nèi)血腫；（2）長期服用抗血小板藥物或抗凝藥物，合并凝血功能障礙者；（3）入院時病情危重、生命體征不穩(wěn)定或重要臟器功能差、不能耐受全身麻醉者。根據(jù)手術(shù)方式不同，將患者分為神經(jīng)內(nèi)鏡組95例與顯微鏡組93例。本研究符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》（www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/index.html），患者家屬知曉本研究并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 顯微鏡組患者進行顯微鏡開顱手術(shù)，具體方法為：根據(jù)顱腦CT檢查定位血腫部位，在頭皮行“問號”或“半弧”形切口，銑開顱骨骨瓣，懸吊并且切開硬膜，避開重要功能區(qū)，選擇血腫距離皮質(zhì)最近處造瘺或經(jīng)外側(cè)裂、島葉至血腫腔，在顯微鏡下清除血腫，徹底止血后縫合硬腦膜，復(fù)位骨瓣，關(guān)顱。神經(jīng)內(nèi)鏡組患者進行神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)，具體方法為：根據(jù)顱腦CT檢查定位血腫頭皮體表投影，選擇經(jīng)額長軸入路做弧形皮膚切口或選擇血腫距離皮膚最近部位做一約6.0 cm長的皮膚直切口，用銑刀開一個直徑為3 cm的小骨窗；切開硬腦膜后，采用超聲定位或穿刺證實為血腫部位后，沿通路置入透明內(nèi)鏡套筒至血腫部位，采用Aesculap神經(jīng)內(nèi)鏡于0°或30°直視下清除血腫。對于動脈性出血者采用電凝止血，對于靜脈性滲血者使用止血材料壓迫止血。如止血困難則轉(zhuǎn)為顯微鏡開顱手術(shù)。清除血腫后縫合硬腦膜，復(fù)位骨瓣，關(guān)顱。兩組患者手術(shù)結(jié)束后4～6 h復(fù)查顱腦CT以觀察血腫清除情況，同時控制患者血壓，給予預(yù)防并發(fā)癥等治療。

1.3 觀察指標 （1）基線資料。收集患者基線資料，包括性別、年齡、術(shù)前格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）評分、術(shù)前血腫量、發(fā)病至手術(shù)時間。（2）手術(shù)相關(guān)指標。記錄患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、血腫清除率、術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生情況。血腫清除率=（術(shù)前血腫體積-術(shù)后血腫體積）/術(shù)前血腫體積×100%。（3）預(yù)后指標。術(shù)后6個月采用改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）評估患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況，0分為完全無癥狀，1分為有癥狀但無功能障礙，2分為輕度殘疾，3分為中度殘疾，4分為重度殘疾，5分為植物生存，6分為死亡；0～2分為預(yù)后良好，3～6分為預(yù)后不良。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 兩組性別、年齡、術(shù)前GCS評分、術(shù)前血腫量、發(fā)病至手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups

2.2 手術(shù)相關(guān)指標 神經(jīng)內(nèi)鏡組手術(shù)時間短于顯微鏡組，術(shù)中出血量少于顯微鏡組，血腫清除率高于顯微鏡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較Table 2 Comparison of operation related indicators between the two groups

2.3 預(yù)后指標 神經(jīng)內(nèi)鏡組預(yù)后良好者占比為2 6.3%（25/95），顯微鏡組預(yù)后良好者占比為15.1%（14/93）；兩組預(yù)后良好者占比比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.625，P=0.057）。

3 討論

基底核區(qū)是最常見的HICH發(fā)病部位，血腫短時間內(nèi)可導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴重的神經(jīng)功能缺失［7-9］。通過外科手段快速清除血腫，可消除血腫直接壓迫引起的占位效應(yīng)，避免血腫產(chǎn)生的有毒物質(zhì)的二次傷害，增加血腫周圍腦組織血流灌注，從而促進神經(jīng)功能改善［10］。但傳統(tǒng)顯微鏡開顱手術(shù)存在創(chuàng)傷大、出血多、手術(shù)時間長、術(shù)中腦組織牽拉損傷等并發(fā)癥［11］。近年來，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)已成為HICH的重要治療方式［12-13］，但其治療基底核區(qū)HICH的效果是否優(yōu)于顯微鏡開顱手術(shù)目前仍無定論［14］。

本研究結(jié)果顯示，神經(jīng)內(nèi)鏡組手術(shù)時間短于顯微鏡組，術(shù)中出血量少于顯微鏡組，血腫清除率高于顯微鏡組，提示與顯微鏡開顱手術(shù)相比，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)可有效縮短基底核區(qū)HICH患者的手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，提高血腫清除率。而較高的血腫清除率有利于減少腦水腫、缺血和壞死的發(fā)生風(fēng)險，對神經(jīng)功能恢復(fù)具有重要意義［15-17］。本研究結(jié)果還顯示，兩組術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示與顯微鏡開顱手術(shù)相比，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)不會提高基底核區(qū)HICH患者的顱內(nèi)感染發(fā)生率，說明神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的安全性較好。此外，本研究結(jié)果還顯示，兩組預(yù)后良好者占比比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示與顯微鏡開顱手術(shù)相比，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)并沒有進一步改善基底核區(qū)HICH患者預(yù)后，分析原因可能與本研究未全面評估圍術(shù)期早期血壓、血糖、體溫及術(shù)后再次出血、肺部感染、血腫周圍水腫體積等影響遠期神經(jīng)功能預(yù)后的因素有關(guān)，需要進一步研究證實。此外，術(shù)者學(xué)習(xí)曲線、手術(shù)經(jīng)驗以及醫(yī)院硬件條件等因素均與手術(shù)效果密切相關(guān)［18］。

神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療基底核區(qū)HICH具有以下優(yōu)勢：（1）根據(jù)顱腦CT檢查定位血腫頭皮體表投影，具有定位迅速、便捷、可靠等特點。（2）選擇經(jīng)額長軸入路做弧形皮膚切口，切口張力小；選擇血腫距離皮膚最近部位做一約6.0 cm長的皮膚直切口，對頭皮、肌肉、顱骨等顱外結(jié)構(gòu)侵擾少；用銑刀開一個直徑為3 cm的小骨窗，暴露在無效手術(shù)區(qū)域的腦組織少，對顱內(nèi)重要的結(jié)構(gòu)侵擾少。（3）透明內(nèi)鏡套筒獨特的設(shè)計使局部壓力沿腦組織360°均勻分解［19］，進而減輕腦組織局部血流量減少導(dǎo)致的腦損傷［20］，保護中央?yún)^(qū)、內(nèi)囊、語言中樞等重要區(qū)域及血腫腔周圍血流灌注。（4）神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)利用內(nèi)在光源照明，可清晰顯示術(shù)野情況，有利于清除血腫并及時發(fā)現(xiàn)和確定出血點。（5）0°或30°內(nèi)鏡可多角度觀察術(shù)區(qū)，發(fā)現(xiàn)并清除殘余血腫，從而提高血腫清除率。但神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療基底核區(qū)HICH亦存在一定局限性：（1）內(nèi)鏡下視野缺乏立體感，容易出現(xiàn)“魚眼效應(yīng)”等，給術(shù)者操作帶來一定困難。（2）手術(shù)操作空間小，要求術(shù)者熟練掌握神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)，且止血要確切。

綜上所述，與顯微鏡開顱手術(shù)相比，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)可有效縮短基底核區(qū)HICH患者的手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，提高血腫清除率，且安全性較好。但本研究為回顧性單中心研究，且樣本量較小，結(jié)果和結(jié)論可能存在一定偏倚，所以仍需要大樣本量的隨機對照試驗來證實該結(jié)論。此外，在具體工作中應(yīng)根據(jù)患者具體病情進行個體化決策和選擇手術(shù)方式，以最大程度減少手術(shù)相關(guān)不良反應(yīng)，改善患者預(yù)后。

作者貢獻：王立忠進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，撰寫論文，負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責(zé)、監(jiān)督管理；王立忠、趙立輝進行研究的實施與可行性分析；王唯、張曉宇進行數(shù)據(jù)收集；閆俊飛、袁武進行數(shù)據(jù)整理；丁奇進行統(tǒng)計學(xué)處理；王立忠、侯青進行結(jié)果的分析與解釋；王立忠、孫慧淵、侯青進行論文的修訂。

本文無利益沖突。